Anda di halaman 1dari 31

CASE REPORT

FRAKTUR KOMPRESI
VERTEBRA LUMBAL III,
FRANKEL B
dr. Mayang Cendikia Selekta
Pembimbing : dr.Thurman,Sp.OT
RSUD A. DADI TJOKRODIPO
Bandar Lampung

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. A
Umur
: 28 Th
Alamat
: Punduh Pidada Pesawaran
Agama
: Islam
Pekerjaan
:Buruh
Tanggal MRS
: 31 Juli 2014

31 Juli 2014 / 17. 30

ANAMNESA
OS datang dengan post KLL, OS mengendarai
motor dan ditabrak oleh mobil. Kepala OS
terbentur, OS ingat kejadian, riwayat pingsan (-),
mual dan muntah 1x, Kepala terasa sakit (-) .

PEMERIKSAAN FISIK
TD : 130/70 Mmhg
KU : Tampak Sakit Sedang
Kes : Compos Mentis
GCS : 15

Kepala : KA -/ Thorax : VS +/+ RK -/- WH -/ Cor


: BJ I-II Regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : BU (+) Normal, Nyeri Tekan (-)
Ekstremitas : Akral Hangat

Status Lokalis :
Regio Frontal : VE 3cm
Regio Cruris Dextra : VL 6cm
Regio Cruris Sinistra : Multiple VE 1-2cm

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Cek DL, rontgen cranium, rontgen pelvis

HASIL DL
Lekosit
: 10.400
Eritrosit : 4.050.000
Hb
: 10,2
HT
: 28,3
Trombosit : 610.000

Rontgen Cranium

TAK TAMPAK KELAINAN PADA


CRANIUM

RONTGEN PELVIS

TAK TAMPAK KELAINAN PADA PELVIS

DIAGNOSA
Post KLL+CKR+Multiple VE+VL regio cruris
dextra

PENATALAKSANAAN
IVFD RL XX gtt/m + Ketorolac 1amp
Injeksi ranitidin amp/12 jam
Injeksi Ondansentron amp/8jam
Injeksi Cefotaxim/12jam
Neurodex tab 2x1
Injeksi ATS
Kalnex 500mg 3x1

PUKUL 19. 00 Os Muntah darah 1x


Konsul dr. Rahmadi, Sp.B
Tramadol drip dalam RL 500cc
Obs KU, Jika GCS menurun, muntah proyektil
lakukan CT SCAN
Obs KU dan TTV / 2jam
OS MASUK KE RUANGAN BEDAH PRIA E.1

1 AGUSTUS 2014 (VISIT PAGI)

S : OS post kll motor vs mobil, pingsan (-),


muntah 1x, setelah kejadian os mengeluh kaki
tidak bisa digerakkan, terasa kesemutan di kaki
kanan dan kiri, kaki kanan mulai dari lutut ke
bawah tidak terasa nyeri, OS tidak bisa BAK
O : Status Lokalis

A : Paraplegi ec susp. Trauma vertebrae


lumbosacral + retensio urin + CKR + VL regio
cruris
P : Terapi Lanjutkan
Inj Citikolin 500mg/12 jam
Rontgen Vertebrae Lumbo Sacral
Pasang catheter urin

1 AGUSTUS 2014 / PUKUL 17.00

S : Os mengeluh demam dan ada luka terbuka di


paha kanan
O : Status lokalis : VL regio femoralis dextra
4cm, T: 40,3c

A : Paraplegi ec susp. Trauma vertebrae


lumbosacral + retensio urin + CKR + VL regio
cruris
P : Heacting VL (7jahitan)
Paracetamol 3x500mg

2 AGUSTUS 2014 (VISIT PAGI)


S : Kedua kaki sulit digerakkan, BAK (-), BAB (-),
O : Sensititivitas : + +

A : Paraplegi ec Trauma Lumbal
Retensi urin + VL cruris
CKR, GCS 15
P :

IVFD RL + Ketorolac 1amp


Ranitidin/12jam
Citicolin 500mg/12jam
Metil prednisolon injeksi 32mg selam 3hari
PCT 3x500mg
Cefotaxim/12jam
Saran MRI
Tunggu dr.Rahmadi, Sp.B visit

2 AGUSTUS 2014 / PUKUL 22.00


S : OS mengatakan matanya merah sejak tadi
sore, nyeri (-), nyeri tekan (-), pandangan jelas
O :
Inspeksi : mata tampak merah, sklera hiperemis,
tampak pelebaran pembuluh darah, pupil isokor
Palpasi : tekanan bola mata kanan = kiri, NT (-)
A : Paraplegi ec Trauma Lumbal, Retensi urin +
VL cruris, CKR, GCS 15 + Obs. Mata merah
visus normal
P:
Edukasi kompres mata dengan air hangat
Obs penurunan visus

3 AGUSTUS 2014 (VISIT PAGI)

A : Paraparese inferior ec susp. Trauma


Lumbosacral

P:
Rontgen lumbosacral AP/LAT
IVFD NaCl XX gtt/m
Methylprednisolon 3x125mg
Cefotaxim/12 jam
Tramadol 2x1amp drip

4 AGUSTUS 2014 (VISIT PAGI)


Keluhan (+)
Terapi lanjutkan
Ganti Balut

5 AGUSTUS 2014 (VISIT PAGI)


A : Paraparese inferior ec fraktur kompresi
V.Lumbal III
P : Konsul Sp.OT

Suspect fraktur kompresi aspek anterior korpus


VL.3

6 AGUSTUS 2014 (VISIT PAGI)

S : Kaki hanya bisa digoyang-goyang, Sulit BAK


masih, Gangguan sensasi nyeri (+), OS minta
dibuka kateternya
A : Paraparese inferior ec fraktur kompresi
V.Lumbal III
P : Terapi lanjutkan
Bladder Training

6 AGUSTUS 2014 (VISIT DR.


THURMAN, SP.OT)

A : Fraktur Kompresi V.Lumbal dengan frenkle B

P:
Pro decompresi + posterior stabilisasi
Ceftriaxon 2x1gr
Ketorolac 3x1amp

7 AGUSTUS 2014
Pro decompresi + Posterior stabilisasi
PASIEN TIDAK ACC

ANALISIS KASUS
Pasien Tn. A usia 28th, Post KLL
Diagnosa : Fraktur Kompresi V.Lumbal dengan
frenkle B

ETIOLOGI

Trauma langsung : KLL, Jatuh dari ketinggian


Trauma Tidak Langsung : Proses penyakit,
Beban yang berlebih pada jaringan tulang

JENIS CEDERA V. THORAKOLUMBAL

Fraktur Kompresi : Kompresi pada bagian depan


corpus vertebrae yang tertekan membentuk
patahan irisan

Burst Fraktur (Fraktur Remuk)


Penekanan corpus vertebralis secara langsung
dan tulang menjadi hancur

Fraktur Dislokasi:

KLASIFIKASI DERAJAT KERUSAKAN


MEDULLA SPINALIS
Frankel A = Complete, fungsi motoris dan
sensoris hilang sama sekali di bawah level lesi.
Frankel B = Incomplete, fungsi motoris
hilang sama sekali, sensoris masih tersisa
di bawah level lesi.
Frankel C = Incomplete, fungsi motris dan
sensoris masih terpelihara tetapi tidak
fungsional.
Frankel D = Incomplete, fungsi sensorik dan
motorik masih terpelihara dan fungsional.
Frankel E = Normal, fungsi sensoris dan
motorisnya normal tanpa deficit neurologisnya.

TERIMAKASIH