Anda di halaman 1dari 11

DUTY REPORT

WEDNESDAY, 10TH AUGUST 2016


CO-ASSISTANT:
LALU REZA ALDIRA
PRATHITA AMANDA A

Identitas
Nama
: Ny.TS
Usia : 52 th
Alamat : Bambu Apus
Jam Masuk : 18:30
Agama : Kristen
No. RM: 465368

KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan kepala terasa
berat sejak 12 jam SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN
Pasien juga mengeluh pusing (+), mual (+),
muntah (-), batuk (+), dan nyeri dada seperti
tertindih (+). Pandangan berputar (-), lemas
separuh tubuh (-), bicara pelo(-).

RIWAYAT PENYAKIT
SEBELUMNYA
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat stroke (-)
Riwayat DM (+)
Riwayat bronkitis (+)
Alergi obat : As. Mefenamat

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Riwayat hipertensi (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital

Keadaan Umum :Tampak Sakit Sedang


Kesadaran
Tek. Darah
Tek. Nadi
Pernafasan
Suhu
GCS

:
:

: Composmentis
: 160/90 mmHg
: 98x/menit
: 22x/menit
36,5 C
15

Status Generalis
Kepala
: Normocephali
Mata
: SI -/-, CA -/ THT
: DBN
Leher
: Trakea di tengah, tidak ada pemb. KGB
Thorax : Cor : BJ I dan II regular Murmur (-), Gallop (-)

Paru : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)


Abdomen : BU (+), supel, timpani, nyeri tekan
epigastrium (-)
Ekstremitas
: Akral hangat (+), CRT<2s, edema (-)
Kekuatan otot 5555|5555
5555|4444 =>Riwayat operasi lutut 2
tahun lalu

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

L 9.2

g/dl

11.7-15.5

Hematokrit

L 27

32-47

Eritrosit

L 2.8

juta/uL

3.8-5.2

Leukosit

H 12.54

10*3/uL

3.60-11.00

Trombosit

H 538

Ribu/uL

150-440

Basofil

0-1

Eosinofil

1-3

Neutrofil Batang

L0

3-5

Neutrofil Segmen

H 77

50-70

Hematologi

Hitung Jenis

Limfosit

L13

25-40

Monosit

2-8

LUC

<4

SGOT (AST)

29

U/L

0-35

SGPT (ALT)

23

U/L

0-35

Ureum Darah

H 44

Mg/dl

20-40

Kreatinin darah

H 1.89

Mg/dl

0.35-0.93

eGFR
Glukosa Darah
Sewaktu

29.7
H 204

Ml/min/1.73 m*2
Mg/dl

<200

Gas Darah +
Elektrolit
Natrium (Na)

L 117

Mmol/l

135-147

Kalium (K)

4.7

Mmol/l

3.5-5.0

Klorida (Cl)

L 81

Mmol/l

98-108

KIMIA KLINIK

Diagnosa
Cephalgia
Hiponatremia
Diabetes Melitus
Hipertensi

Penatalaksanaan
IVFD NaCl 3% /24 jam
Ringer Asetat /12 jam
Omeprazol 1x20 mg
Ondansetron 3x1 mg

Thank You