INSUFICIENCIA

CARDIACA

DEFINICION
Sindrome clinico en el cual se producen

alteraciones estructurales o funcionales del

corazon que le impiden cumplir las exigencias
metabolicas del cuerpo.
Trastorno progresivo con morbilidad y
mortalidad elevadas.
Aparece en etapas terminales de distintas
cardiopatias

DEFINICION
Conjunto de sintomas y signos debido a

perfusion tisular inadecuada y a retencion

hidrosalina por disfuncion de funcion de
bomba del VI y como consecuencia de un
llene ventricular alterado

CLASIFICACION
PUEDE SER:
DISFUNCION SISTOLICA: ALTERACION EN LA
CONTRACCION MIOCARDICA
DISFUNCION DIASTOLICA :ALTERACION EN EL

LLENADO VENTRICULAR
MIXTA

CADENA SECUENCIAL
AGRESION SOBRE EL MUSCULO CARDIACO

MECANISMOS COMPENSADORES

ACTIVACION DEL SISTEMA ADRENERGICO

RETENCION DE SAL Y AGUA

VOL.CARDIACO-VOL.EYECCION-LLENADO DIASTOLICO

COMPENSAR TEMPORALMENTE EL PROBLEMA

EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia anual de 1-2%, 10 veces

superiores en >65 aos

Incidencia 1/1000 anual
Cada ao se diagnostican mas de 550000
casos en EEUU
Provoca mas de un millon de ingresos
hospitalarios cada ao

Mortalidad estimada al ao de 30% y a los 5

aos de 50%.
En Chile la sobrevida media de pacientes con
IC etapa III o IV es de 34 meses

ETIOLOGIA
Enfermedad arterial coronaria es la causa

mas frecuente de IC
Hipertension arterial
Otras causas: cardiopatia valvular, toxinas
(oh,cocaina), miocarditis, miocardiopatia
familiar, enfermedades infiltrantes

CLASE DE LA NYHA

SINTOMAS

CLASIFICACION FUNCIONAL
NYHA
AUSENCIA DE SINTOMAS O
I (LEVE)

II (LEVE)

III (MODERADA)

IV (SEVERA)

LIMITACIONES CUANDOSE
REALIZAN ACTIVIDADES FISICAS
HABITUALES
SINTOMAS LEVES (DISNEA,
FATIGA Y/O ANGINA) Y LIGERA
LIMITACION DURANTE LA
ACTIVIDAD FISICA HABITUAL
MARCADA LIMITACION DE LA
ACTIVIDAD, INCLUSO CON
ACIVIDES INFERIORES A LAS
NORMALES (SOLO BIEN EN
REPOSO)
LIMITACIONES GRAVES INCLUSO
EN REPOSO. PACIENTE POSTRADO
POR LA LIMITACION

FISIOPATOLOGIA
Comienza con lesion o sobrecarga sobre el

corazon
La lesion se asocia a remodelacion adversa
que se manifiesta como aumento del tamao
(dilatacion) del VI y/o de su masa ( hipertrofia)
y un cambio de forma (mas esferico)
Esto lleva a sobrecarga hemodinamica

FISIOPATOLOGIA
Luego se producen adaptaciones como:
Activacion sistema renina angiotensina
aldosterona (SRAA) y la vasopresina (aumentan
la retencion de sodio e inducen vasocontriccion
periferica)
Sistema nervioso simpatico, con aumento de
concentracion de catecolaminas circulantes,
provocando aumento de la contractibilidad
Estas vias causan ademas toxicidad celular
directa, fibrosis, arritmias y fracaso de bomba

FISIOPATOLOGIA
Reduccion del GC lleva a hipoperfusion de los

organos con congestion venosa periferica y

pulmonar

FISIOPATOLOGIA 2
Dos elementos caracteristicos
1) Disminucion del GC
Aumento de la FC desproporcionada, alteracion

del llene ventricular e isquemia

Redistribucion de los debitos regionales,
sacrificando el renal, que da lugar a retencion
hidrosalina
Cambios en la circulacion pulmonar, por presion
retrograda transmitida desde VI en falla y el
aumento del volumen circulante

FISIOPATOLOGIA 2
Lo anterior lleva a hipertension pulmonar(HTP),

que lleva a aumento de presion en arteria

pulmonar y posterior dao del VD
Perfusion insuficiente la musculatura estriada,
lleva a perdida de acondicionamiento y atrofia
muscular

2) La naturaleza progresiva de la enfermedad

Los fenomenos neurohormonales
desencadenados terminan por daar mas al
organo, dando un sello de irreversibilidad

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

ALDOSTERONA (SRAA)
Angiotensina :poderoso vasocontrictor
Aldosterona y su efecto retenedor de sodio
Disminucion de perfusion renal
Incremento del tono simpatico
Inhibicion de sintesis de bradiquininas que

son vasodilatadores
IL, citoquinas y FNT estan elevados
Disminucion de hormona crecimiento e
inhibicion del peptido natriuretico

AUMENTO INAPROPIADO DE LA FC
FRECUENCIA CARDIACA

DISMINUCION DE
DURACION DE DIASTOLE

REDUCCION DE L
GASTO CARDIACO

AUMENTO DEL
CONSUMO MIOCARDICO

POTENCIAL ISQUEMIA
MIOCARDICA

CLINICA
Historia clinica
Examen fisico
Examenes complementarios

ESTABLECER
DIAGNOSTICO
DETERMINAR
ETIOLOGIA

DEFINIR GRADO DE
SEVERIDAD

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE FRAMINGHAM

PARA IC
CRITERIOS
MAYORES

CRITERIOS
MENORES

DIAGNOSTICO

DISNEA PAROXISTICA
NOCTURNA

EDEMA BILATERAL

2 CRITERIOS
MAYORES

ORTOPNEA

TOS NOCTURNA

1 CRITERIO MAYOR Y
DOS MENORES

ELEVACION PRESION
YUGULAR

DISNEA CON MINIMOS

ESFUERZOS

R3

HEPATOMEGALIA

CARDIOMEGALIA

DERRAME PLEURAL

EDEMA PULMONAR
RX

TAQUICARDIA (>120
LPM)

PERDIDA DE 4,5 KG
CON TTO PARA IC

HISTORIA CLINICA
Sintomas debido a dos causas principales:
Acumulacion de liquido: disnea, edema de ext
Aguda o subaguda: Ortopnea disnea paroxistica
nocturna, dolor HCD
Cronica: anorexia

Por disminucion del GC disnea de esfuerzo

HISTORIA CLINICA
Presencia de ascitis, derrame pleural o

anasarca son las expresion maxima del

sindrome de retencion hidrosalina

HISTORIA CLINICA
Ausencia de disnea descarta practicamente el

diagnostico de IC.
Sensibilidad y especificidad de los sintomas:
Disnea 100 -17%
Ortopnea 22-74%
DPN 39-80%
Edema bimaleolar 47-49 %
Antec de IAM constituye la mejor combinacion

RECORDATORIO
SENSIBILIDAD : capacidad del test para

detectar la enfermedad.
Especificidad : capacidad del test para
detectar a los pacientes sanos

EXAMEN FISICO
Ausultacion:
3 ruido Aumento >20 mmhg en AI, 15 mmhg en

fin de diastole, aumento significativo de las cifras

de PNA

Descenso del volumen minuto:

Mediado por sistema simpatico
Taquicardia sinusal, diaforesis y vasocontriccion
(frialdad, palidez y/o cianosis distal)
Pulso:
Pulso alternans (latido vigoroso y otro debil) indica

DVI

EXAMEN FISICO
Sobrecarga de volumen:
Congestion pulmonar, edema periferico e
ingurgitacion yugular
Congestion pulmonar mas frecuente en agudo o
subagudo, en cronicos aumenta la capacitancia
pulmonar
Edema periferico: ascitis, espleno y

hepatomegalia. RHY positivo

EXAMEN FISICO
EVALUACION DE LA CALIDAD DE VIDA
The Chronic Heart Failure Questionnaire
The Yale Scale
Minnesota Living with Heart Failure
Questionnaire.

EXAMENES
ECG:
Refleja cambios estructurales cardiacos
Determinacion del ritmo cardiaco, arritmias
ECG normal pone en duda el diagnostico
RX DE TORAX:
Cardiomegalia
Congestion venosa (redistribucion de flujo
vascular a los vertices, o edema intersticial

EXAMENES
Ecocardiografia
Prueba de mayor valor aislado
Deteccion de trastornos estructurales,
insuficiencia sistolica y/o diastolica
Mide fraccion de eyeccion (<45% ICS)
Resonancia magnetica cardiaca
Muy versatil, util pero costosa

LABORATORIO
Rutina: hemograma,creat, glicemia,elp,

magnesio, calcio, perfil hepatico

Dosaje de hierro serico (hemocromatosis)
Serologia para VIH

HALLAZGOS
Anemia
Agrava IC preexistente, factor de mal
pronostico
Funcion renal
Para establecer compromiso primario,
repercusion de la IC o del tratamiento
Alteraciones electroliticas
Comunes durante tto diuretico
Hiponatremia valor de mal pronostico

HALLAZGOS
Perfil hepatico
Elevacion enzimas y bilirrubina por congestion
Hormonas tiroideas
Serologia de Chagas
Deteccion AC antimiocardicos
Troponinas
En contexto de cuadro isquemico o miocarditis

PRONOSTICO
Disminucion de la fraccion de eyeccion
Empeoramiento de la Clase funcional de la

NYHA
Hiponatremia, disminucion consumo de
oxigeno maximo, anemia, alteracion QRS,
hipotension cronica,
Taquicardia en reposo, insficiencia renal
Refractariedad al tto.

BASES FISIOPATOLOGICAS DEL

TRATAMIENTO DE LA IC
FALLA
CARDIACA
REMODELADO
VENTRICULAR

ACTIVACION
NEUROHUMORA
L
VASOCONTRICCI
ON

AUMENTO
CONTRACTIBILI
DAD FC Y
VOLEMIA

ACT. FACTORES
CRECIMEINTO
CELULAR

TRATAMIENTO
OBJETIVOS
1. Pronostico: reducir la mortalidad
2. Morbilidad: aliviar signos y sintomas, eliminar
edema y retencion de liquidos, aumentar la
capacidad de ejercicio, disminuir la
fatiga,disminuir las hospitalizaciones, mejorar
calidad de vida
3. Prevencion : eventos isquemicos-necroticos,
remodelacion y apoptosis

RECOMENDACIONES DEL ACC

PARA VALORACION Y TRATAMIENTO
DE ICC
ESTADI
O

DESCRIPCION

TRATAMIENTO

Ausencia de cardiopatia
estructural y de sintomas,
pero con factores de riesgo
(EAC,DM,HTA

Modificaciones del estilo de vida

(MEV), dieta, ejercicio, abandono
del tabaco,tto de la dislipidemia
y uso IECA para la HTA

Alteracion de l afuncion
sistolica del VI,IM, enf
valvular, pero sin sintomas
de IC

MEV, IECA, B bloqueadores

Cardiopatia estructural con

sintomas de IC

MEV, IECA, B bloqueadores,

diureticos, digoxina

Sintomas de IC resistentes al Tratamientos de A,B y C,

tratamiento medico maximo transplante, infusion continua de
inotropicos, cuidados terminales

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Son tan o mas importantes que las medidas
farmacologicas
De su cumplimiento depende gran parte del
pronostico y de la calidad de vida

MEDIDAS GENERALES
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Solo el 20-60% de pacientes adhiere al tto
Educar respecto a controles, sintomas de
descompesacion, autocuidado y consulta
precoz
CUIDADO DEL PESO
Aumento de peso > 2 kg en 3 dias aumentar

dosis diureticas
Reduccion peso en sobrepeso y obesos

MEDIDAS GENERALES
INGESTA DE SODIO
Restringir ingesta de sodio
INGESTA DE LIQUIDOS
Restriccion de rutina no recomendada
Sintomas graves solo tomar 1,5-2 lt/dia,

especialmente cuando hay hiponatremia

ALCOHOL
Abstinencia absoluta en miocardiopatia por OH
Otras cardiopatias se puede permitir

MEDIDAS GENERALES
TABACO
Cese

VACUNACION
Antineumococica y antigripales

ACTIVIDAD FISICA Y EJERCICIO

Estables: indicar actividad fisica regular
ACTIVIDAD SEXUAL
Estable: no restringir
No usar inhibidores de la fosfodiesterasa

MEDIDAS GENERALES
VIAJES
Evitar viajes a gran altitud o climas extremos
TRANSTORNOS DEL SUEO
Apnea del sueo (tabaco, obesidad,OH)
Uso de CPAP sos
DEPRESION
Incidencia de depresion de 20%

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
IECA
B-BLOQUEADORES
ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA
ARA II
HIDRALAZINA Y DINITRATO ISOSORBIDE
DIGITALICOS
DIURETICOS

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y

ANTICOAGULANTES
ESTATINAS
ACIDOS OMEGA 3
IVABRADINA

IECA
INDICACIONES:
Angioedema con FE > 40% asintomaticos, IC

leve a grave
Incluye los pacientes con IAM
Contraindicaciones
Estenosis de arteria renal
Potasio serico > 5 meq/lt
Creat > 2,5 mg/dl

IECA
Efectos adversos
Deterioro de la funcion renal: aceptable un
aumento de 50%
Hiperpotasemia: si >5,5 reducir dosis a la
mitad; si > 6 suspender
Hipotension sintomatica
Si aparece tos , cambiar a ARA II

B-BLOQUEADORES
INDICACIONES
FE < 40%, asintomaticos, IC leve a grave
Incluye pacientes con IAM
En empeoramiento, debe reducirse dosis;

situaciones graves suspender temporalmente

Contraindicaciones:
Asma y enfermedad pulmonar cronica: elegir
farmacos selectivos
Bloqueo AV 2 o 3 grado
Enfermedad del nodo, bradicardia sinusal (<50
lat/min)

B-BLOQUEADORES
Indicados : carvedilol, bisoprolol, metoprolol y

nevibolol
Efectos adversos
Empeoremiento sintomas IC: tratar de

aumentar dosis diureticos y manntener BB

Bradicardia extrema: considerar suspension
digitalicos, antag calcio, amiodarona
Hipotension

ANTAGONISTAS DE LA
ALDOSTERONA
Indicaciones:
FE < 35% IC moderada a grave
Pacientes con IAM (3-14 DIAS), con FE< 40% y

con IC clinica o diabetes

Disminuye internaciones por IC y aumenta la

sobrevida cuando se agrega a la terapia (IECA

o ARA II y BB)
Contraindicaciones:
Potasio > 5 meq/lt
Creatinina serica > 2,5 mg/dl
Tto concomitante con diureticos que aumentan

el potasio

ANTAGONISTAS DE LA
ALDOSTERONA
Indicados: espironolactona, eplerenona
Efectos adversos
Hiperpotasemia
Deterioro de la funcion renal: si >2,5 debe
reducirse a la mitad; si > 3,5 suspender
Ginecomastia: con espironolactona

ANTAGONISTAS RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA II (ARA II)
Indicaciones:
FE < 40% con IC leve a grave con intolerancia

los IECA
FE< 40%sintomatica en tto con ieca+bb, a
menos que esten tratados con AA

Contraindicaciones:
Estenosis arteria renal bilateral
Potasio serico > 5 meq/lt
Creatinina serica > 2,5 mg/dl
Pacientes tratados con IECA y AA

ANTAGONISTAS RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA II (ARA II)
Efectos adversos
Deterioro funcion renal
Hiperpotasemia
Hipotension sintomatica

HIDRALAZINA Y DINITRATO DE
ISOSORBIDE
Indicaciones
FE< 40% asintomatico o con IC leve a grave

que no toleren IECA ni ARA II

FE < 40 % sintomaticas en tratamiento con
dosis optimas de IECA,ARA II,AA O BB

Contraindicaciones
Hipotension sintomatica
Lupus eritematoso sistemico
Enfermedad renal grave

HIDRALAZINA Y DINITRATO DE
ISOSORBIDE
Efectos adversos
Artralgias y mialgias
Hipotension arterial
Pleuritis pericarditis
Fiebre
Exantema subito
Sindrome similar al LES

DIGOXINA
Indicaciones
FE < 40% moderada o grave y FA
FE <40% e IC sintomatica, en ritmo sinusal, en

tratamiento con dosis optima de IECA, ARA II,

BB o AA

Contraindicaciones
Bloqueo AV 2 o 3 sin marcapasos permanente
Sindrome de preexitacion
Evidencia previa de intolerancia a la digoxina

DIGOXINA
Dosis
0,125 a 0,25 mg/dia con funcion renal normal
Ancianos 0,0625 y 0,125

Efectos adversos
Bloqueo sinoauricular y AV
Arritmias auriculares y ventriculares, en
presencia de hipokalemia
Signos de toxicidad: confusion mental, nauseas,
anorexia y transtornos visuales

DIURETICOS
No analizados en estudios, pero

recomendados en todos
Impacto rapido en los sintomas de los
pacientes
Indicacion:
Paciente con IC y signos-sintomas de retencion

hidrosalina

Indicar en dosis bajas e incrementarlas de

acuerdo

DIURETICOS
Diureticos de asa primera linea
Se prefieren tiazidicos por efecto

antihipipertensivo mas duradero

A falta de respuesta averiguar falta de
adherencia y consumo de sodio
Combinar diureticos, para bloquear la
reabsorcion distal de sodio
En pacientes congestivos util uso de
diureticos ev

DIURETICOS
Efectos adversos
Depleccion de volumen
Hipotension arterial
Deshidratacion
Insuficiencia renal
Hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia

ANTICOAGULANTES
ORALES
Indicaciones (antag vit K)
FA ( permanente, paroxistica o permanente)
Embolia sistemica
Evidencia por imgenes de trombo
intracavitario
No se recomienda uso habitual de AAS en

pacientes con IC
No suspender en pacientes con enfermedad
vascular

ESTATINAS
Indicados en pacientes con IC por enfermedad

coronaria
No indicados en IC de etiologia no isquemica
Efectos adversos:
Dolores musculares
Elevacion de enzimas hepaticas, creatinina,cpk

ACIDOS GRASOS OMEGA

3
Pueden indicarse en pacientes con IC leve a

grave
Dosis recomendada 1 gramo/dia
Efectos adversos: gastrointestinales

RESUMEN
Todos los pacientes con IC deben recibir IECA

(o ARA II) y BB.

En sintomaticos o con retencion hidrosalina:
diureticos
En CF III-IV deben recibir AA
Digoxina indicada para disminuir
hospitalizaciones o en caso de FA

INSUFICIENCIA CARDIACA
AGUDA Y EDEMA
PULMONAR

EDEMA PULMONAR CADIOGENICO

Presion de enclavamiento de capilar pulmonar

se eleva.
Debido a insuficiencia VI por cualquier causa,
obstruccion del flujo transmitral o enfermedad
venoclusiva pulmonar
Inundacion alveolar
Alteraciones intercambio de gases

CLINICA:
Instauracion rapida: disnea, ansiedad
intranquilidad
Expectoracion espumosa de color rosado
Signos de perfusion periferica reducida,
congestion pulmonar y uso de musculos
respiratorios accesorios y sibilancias.
Sudoracion, cianosis

Alteraciones radiograficas:
Cardiomegalia
Ingurgitacion vascular intersticial y perihiliar
Lineas B de Kerley
Derrame pleural
Aparecen varias horas despues y su

resolucion no va de la mano de la clinica

TRATAMIENTO
Oxigeno: aumentar PO2 > 60 mmhg
Sedestacion
Reposo estricto en cama, control del dolor y

alivio de la ansiedad reducen carga del

corazon

TRATAMIENTO
Buscar y corregir factores precipitantes:
Hta
IAM
Insuficiencia valvular aguda
Taquiarritmias
Sobrecarga de volumen en disfuncion grave de
VI

TRATAMIENTO
Morfina: 2-5 mg ev
Furosemida: 20-80 mg ev. Dosis max 200 mg
Nitroglicerina ev
Nitroprusiato ev, requiere uso de cateterismo

central
Inotropicos: dobutamina o inhib
fosfodiesterasa en pacientes con hipotension
y shock concomitante

TRATAMIENTO
BNP recombinante (nesitiride)
Disminuye presiones de llenado al producir
vasodilatacion y aumentar indirectamente el GC
Administrada con diuretico produce natriuresis
y diuresis