Laporan Jaga

27-28 September 2016

Basofi Sukiman Bob

Nouval Rizky Amanda
Konsulen : dr. Sri Hastuti, Sp.JP

ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Rf
Umur
: 72 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Keban Agung Kepahiang
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
No RM
: 711508
MRS
: 27 September 2016

Anamnesis
KU : sesak napas sejak 1 hari SMRS
RPS :

Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak. Sesak muncul ketika

pasien sedang beraktifitas, sesak muncul secara tiba-tiba tanpa
disertai nyeri dada, sesak tidak dipicu oleh debu, cuaca ataupun
alergi makanan. Sesak bertambah berat apabila pasien banyak
bergerak. Sesak tidak bertambah ketika pasien bangun tidur. Pasien
juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 2 tahun yll, keringat
malam hari (-), Keringat dingin (-), demam (-), Mual (+), Muntah (-),
penurunan berat badan (-), lemas (+), BAK (+) lancar, BAB (+)
lancar. Awalnya ketika serangan pasien dibawa ke RSUD Kepahiang,
kemudian di rujuk ke RSUD M.Yunus

 RPD :

Riwayat kencing manis (+) tidak terkontrol

Riwayat sakit jantung (+)
Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol
Riwayat bengkak di kedua kaki (+)
Riwayat tdur menggunakan 2 bantal yang
ditumpuk tinggi (-)

RPK :

Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang

sama disangkal.

 RS :
Pasien tidak memiliki riwayat merokok,
jarang makan-makan seperti santan dan
gorengan, dan memiliki kebiasaan
memasak di tungku api

Pemeriksaan fisis
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi
: 88 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR
:32x/menit,reguler, torakoabdominal
Suhu
: 36,7 C (aksila)

Kepala

Normocephali, rambut hitam, tersebar

merata, tidak mudah dicabut, plica
nasolabialis simetris.

Mata

Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera

tidak ikterik, edema palpebra -/-

Hidung

Tidak ada sekret, deviasi tidak ada

Telinga

Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -,

nyeri tekan mastoid - / -

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering

(+), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah,
Caries gigi (-)

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar

tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm
H2O

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris

kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

Stem fremitus kanan = kiri normal

Sonor seluruh lapangan paru

Suara napas vesikuler , wheezing (-/-), ronkhi

(+/+) di lapang paru kanan

Iktus kordis tidak terlihat

Iktus Cordis teraba

midclavicularis sinistra,

Batas kiri : SIC V

Batas atas :SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : linea sternalis dextra

Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-),

irama reguler, frekuensi jantung 88x / menit,

di

SIC

V,

linea

Abdomen

Cembung, lemas.

P
P

Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri

tekan epigastrik (+)
Timpani

Bising usus (+) normal

Extremitas
Superior

Sianosis (-), akral dingin -/-, edema -/-

Extremitas
inferior

Sianosis (-), akral dingin -/-,

edema -/-

pitting

Hasil EKG

Interpretasi EKG

Irama : sinus
Frekuensi RR : 90x/menit
Gel. P : normal
P-R interval : 0,20
Axis : normoaksis
QRS Komplek : 0,12 detik
Gel Q : normal
Q-T interval : 0,36 detik
Segemen ST : isoelektrik
Gel. T : T inverted di lead III, V1 V2 V3 V4 V5
Hipertrofi : tidak ada

Kesan :

Diagnosa :
1. Dyspnea ec CHF

Nonfarmakologis
Tirah baring
edukasi
Terapi Farmakologis
o Inj Furosemide
o Inj Ranitidine 2x1 amp
o Candesartan 1x8 mg
o ISDN 3x5 mg
o CPG 1x1
Rencana: Cek troponin ulang

TERIMAKASIH