Anda di halaman 1dari 16

Morning Report

13 Juni 2016

IDENTITAS

Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Ds. Nguneng, Wonogiri
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2016
Tanggal Pemeriksaan : 12 Juni 2016

KELUHAN
KU:

RIWAYAT PENYAKIT
Tanggal 12 Juni 2016, pasien datang ke IGD jam

15.00 WIB dengan keluhan BAK ada darahnya pagi


tadi satu kali, keluhan juga disertai dengan rasa
nyeri, panas dan anyang-anyangan.
Keluhan sudah dirasakan selama 1 minggu yang
lalu dan sudah dibawa berobat namun keluhan
masih belum membaik, BAK disertai darah dialami
pasien baru satu kali ini sebelumnya tidak.
pasien tidak merasakan demam (-), mual muntah
(-), pusing (-), nyeri perut & nyeri ulu ati (-), BAB
dalam batas normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


R. Komorbid
: Hipertensi (-) ,
Diabetes mellitus (-), Jantung (-) ,
Asma Bronkial(-), Liver (-)
R. Alergi
: alergi makanan (-),
alergi obat (-)
R. Opname
: disangkal
R. Operasi
: disangkal
R. Trauma
: disangkal

RIWAYAT PRIBADI

Merokok
:
Makan pedas
Minum kopi
Minum alkohol
Minum jamu

disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT KELUARGA
Riwayat Komorbid : disangkal
Riwayat Atopi
: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
TD : 160/100 mmHg
N : 89x/m
RR : 20x/m
S : 36.8 C

Kepala :
Konjungtiva palpebra anemis (-/-),
sclera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek
cahaya (+/+), nafas cuping hidung (-)
Leher :
Simetris dinamis dan statis,
pembesaran kelenjar limfe (-),
peningkatan JVP (-), pelebaran trakhea
(-).

Pulmo
Inspeksi : simetris, statis, dan
dinamis
Palpasi : ketinggalan gerak (-),
Fremitus sama antara paru kanan
dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan
paru
Auskultasi : vesikuler

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi : atas : SIC 2 parasternal dextra
bawah: SIC 5 midclavicula sinistra
kanan : SIC 4 parasternal dextra
kiri : SIC 5 midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, bising
jantung (-)

Abdomen
Inspeksi
: Bentuknya datar,
distended (-)
Palpasi
: Defans muscular (-),
hepar lien dan ren tidak teraba.
Balotemen ginjal(-) nyeri tekan perut
(-).
Perkusi
: tympani, pekak beralih
(-)
Auskultasi : suara peristaltik normal

Ekstremitas
Akral tangan hangat, akral kaki
hangat
Oedem ext. sup et inf (-/-)
Pitting oedem (-/-)
Clubbing finger (-/-)
Palmar eritema (-)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

7.3

10*3/L

4.0-10.0

Lymph#

1.4

10*3/L

0.8-4.0

Mid#

0.5

10*3/L

0.1-1.5

Gran#

3.1

10*3/L

2.0-7.0

Lymph%

19.3

20.0-40.0

Mid%

6.2

3.0-15.0

Gran%

74.5

50.0-70.0

Hb

14.5

g/dl

11.0-16.0

Rbc

5.15

10*6L

3.50-5.50

Hct

41.8

37.0-54.0

MCV

81.1

fL

80.0-100.0

MCH

28.2

Pg

27.0-34.0

MCHC

34.7

g/dl

32.0 36.0

RDW-CV

13.7

11.0-16.0

RDW-SD

44.8

fL

35.6-56.0

PLT

296

10*3/L

150-400

PCT

2.46

mL/L

1.08-2.82

P-LCC

65

10*3/L

30-90

PLCR

22.0

11.0-45.0

GDA

126

mg/dl

80-140

Daftar
Abnormalit
as

Problem

Assesment

IP Dx

IP Tx

IP Mx

BAK darah ,
nyeri dan panas
saat berkemih,
anyanganyangan

Hematuria

ISK

UL
Sitologi
urin
Kimia darah
USG
urologi

Non medmen
- Banyak minum
air putih
- Jangan
menahan BAK
Medmen
- Inf RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac
2x1
- Ciprofloxacin
tab 2x500mg
- Inj. As
traneksamat
3x1

Klinis

TD : 160/100

Hipertensi

Funduscopi
EKG

diet rendah
natrium
olah raga
captopril
tab 3x12,5
mg
Amlodipin
tab 1x1

-Tanda vital
sign

Hipertensi Gr 2