Askep Gadar

oleh
Isnanto

Batasan

Pelayanan.Kep kpd individu & keluarga /orang

terdekat yg diperkirakan atau sdg mengalami
keadaan yg mengancam kehidupan, terjadi
scr mendadak dlm suatu lingkungan yg tdk
dpt dikendalikan.
Area khusus dr keperawatan profesional yg
melibatkan integrasi praktik, penelitian,
pendidikan profesional
Fokus yan scr episodik kpd pasien2 yg
mencari terapi baik yg mengancam
kehidupan dan non critical illness atau cidera.

BATASAN
Cakupan KGD :
Menetapkan diagnosa kep.
Menejemen respon klien, klg thd
kondisi kesehatan yg tjd mendadak.
Yan KGD tak terjadwal, dilakkan di
TKP, Ruang Gadar, ambulan Gadar
ruang keperawatan critical
( ICU/ICCU) dll

Batasan :
Kondisi Kedaruratan :
Terjadi gangguan integritas fisiologis
atau psikologis scr mendadak.
Emergency/gawat
Tidak gawat tetapi darurat; tdk
darurat ttp gawat
Tdk gawat tdk darurat
Rentang area Pelayanan KGD :
TKK

PH

UGD

OK

ICU

Karakteristik kondisi
Kegawatdaruratan
Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit
diprediksi
Keterbatasan waktu, data & Sarana
Keperawatan diberikan untuk seluruh usia
Tindakan memerlukan kecepatan dan
ketepatan tinggi
Saling ketergantungan yg tinggi antar
profesi kesehatan.

Sasaran pelayanan Gawat

Darurat

Ketepatan resusitasi, efektif, stabilisasi

klien & yg mengalami perlukaan.

Sikap Menghadapi Keadaan darurat

Don't be panic
Danger
Response
Air Way
Breathing
Circulation

Prinsip umum menejemen

kedaruratan

Bersikap tenang, cekatan, berfikir sbl

bertindak.
Sadari peran perawat dlm menghadapi korban
Lakukan pengkajian yg cepat & cermat thd
masalah yg mencancam jiwa
Lakukan tindakan penyelamatan jiwa
Lakukan pengkajian sistematik sbl melakukan
tindakan scr menyeluruh.

Prinsip umum menejemen

kedaruratan

Pertahankan korban pada posisi datar/posisi

yg sesuai, lindungi dari kedinginan.
Jika korban sadar jelaskan apa yg terjadi,
beri bantuan utk menenangkan & yakinkan
akan ditolong
Hindari mengangkat/memindahkan yg tdk
perlu, memindahkan jika ada indikasi yg
membahayakan
Jangan diberi minum jika ada trauma abdomen atau diperkirakan akan dilakukan
anestesi umum.

Prinsip umum menejemen

kedaruratan

Jangan dipindahkan/transport sbl

pertolongan pertama selesai &
terdapat alat transportasi yg memadai.

Problem Psikologis pasien & Kelg

dlm situasi darurat & kritis

Ansietas & penyangkalan keluarga perlu

dipersiapkan untuk menerima realitas
(pendampingan/pastoral)
Penyesalan & rasa bersalah beri kesempatan
keluarga utk mengekspresikan scr verbal
penyesalannya sampai menyadari realita yg ada
Marah beri kesempatan utk marah dan dampingi
Berduka dampingi dan dukung mekanisme koping
BACA Strategi intervensi krisis .... KMB Vol 3

h.2463

Stress pasca Traumatik

Traumatik k/ :bencana alam, kecelakaan, penganiayaan ,

perkosaan, dll
Gejala: pikiran intrusif dan mimpi, reaksi menghindar,
kewaspadaan tinggi, reaksi terkejut berlebihan, ansietas
umum, menarik diri
Pengkajian evaluasi riwayat pasca trauma, trauma,
fungsi setelah pasca trauma
Tujuan Intervensi mengelola & integrasi pengalaman
fungsi pulih kembali spt sbl trauma
Intervensi bina hubungan saling percaya, membagi
hubungan, pendidikan dan dukungan sosial

ASKEP GADAR
Rangkaian kegiatan praktik keperawatan
kegawatdaruratan yang diberikan oleh
perawat yang berkompeten untuk
memberikan askep di ruang Gadar
Pengkajian Diagnosa Kep Rencana
Intervensi Implementasi Kep Evaluasi

Proses Keperawatan
Dipengaruhi oleh :

Waktu yg terbatas

Kondisi klien yg perlu bantuan segera

Kebutuhan pelayanan yg memadai di

unit lain

Informasi yg terbatas

Peran dan sumber daya

Prinsip Umum Askep Gadar

Cepat dan Tepat : Triase, Diagnosa
Kep.,Tindakan Kep, Evaluasi berkelanjutan
Pelayanan utama: Penyelamatan Hidup &
Stabilisasi
Monitoring kondisi Pasien
Alkes penyelamat hidup harus selalu siap
pakai dan ssi
Jaga Keamanan diri perawat dan pasien

Prinsip Umum Askep Gadar

Informasi dan pendkes cepat, tepat, dan
mudah dimengerti
Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan
tepat digunakan
Tetap menjaga aspek etik dan legal
keperawatan

Asuhan Keperawatan
Pengkajian :
Pengkajian primer Air way, Breathing,
Circulation.
Sekunder : status neurologis, riwayat kesehatan,
observasi umum, PF Head to Toe IPPA
Stats neurologis : tingkat orientasi, tk kesadaran,
reaksi pupil, status motorik.
Tidak sadar k/ A E I O U

Pengkajian
Pengkajian :
Riwayat kesehatan : keluhan utama*), penyebab
utama, gejala yg dirasakan*), penggunaan obat,
riwayat allergi, nyeri OPQRSTUV
Observasi : warna kulit, bau, postur tubuh, gait,
mood.

Pengkajian
Umum
Kesadaran
Primer
Skunder

Pengkajian
Umum : Sakit Ringan, Sedang Berat
Kesadaran: Alert, Verbal, Pain,
Unresponsive
Primer: Airway & Kontrol servikal,
Breathing & Ventilasi, Circulation dg
Kontrol Perdarahan, Disabilitty, Exposur
Control--> Buka pakaian Px ttp cegah
hipotermi

Pengkajian
Umum : Sakit Ringan, Sedang Berat
Kesadaran: Alert, Verbal, Pain,
Unresponsive
Primer
Skunder

Airway
Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
Distres pernafasan
Kemungkinan fraktur servikal

Sumbatan jalan nafas TOTAL

Pasien sadar: memegang leher, gelisah,

sianosis, tidak dapat berbicara, tdk dpt

batuk, tidak dapat bernafas, tanda2
kepanikan, retraksi interkosta,
Pasien tidak sadar: Tidak terdengar suara
nafas dan sianosis

Sumbatan PARSIAL jalan nafas

Ada kesulitan bernafas
Retraksi supra sternal
Masih terdengar suara nafas
Suara stridor

Sumbatan PARSIAL jalan nafas

Ada kesulitan bernafas
Retraksi supra sternal
Masih terdengar suara nafas
Suara stridor

Breathing
Frekuensi nafas
Suara pernafasan
Adanya udara keluar dari calan nafas
Cara Pengkajian: Look, Listen, n Feel

Breathing
Look: apakah kesadaran menurun, Gelisah,
adanya jejas diatas clavikula, adanya
penggunaan otot tambahan. Lihat tanda
trauma, warna kulit, pergerakan dada
Listen: dengar suara nafas, dengan atau
tanpa stetoskup apakah ada suara nafas
tambahan
Feel : Rasakan aliran udara pernafasan
(biasanya dengan pipi)

Circulation
Ada tidaknya denyut nadi carotis
Ada tidaknya tanda syock
Ada tidaknya perdarahan eksternal

PRIORITAS KEGAWATAN

Dasar: Triase

Innitial Assessement :

Penilaian Awal
Terbatas :
Melakukan evaluasi secara cepat dan
sistematis disertai tindakan resusitasi.

Luas :
Melakukan persiapan sdm, sarana &
sistem dalam menangani penderita
gawat darurat.
30

Initial Assessment :

Penanganan penderita dari awal s/d

tindakan definitif

Persiapan
Triase
Primary Survey resusitasi pemeriksaan
penunjang
Secondary Survey pemeriksaan penunjang
Pengawasan evaluasi ulang
Rujuk
Terapi definitif
31

Persiapan :

Persiapan penanganan penderita

Persiapan fase Pra RS dan Intra RS
SDM :
Medis, paramedis, penunjang

Perlengkapan :
Medis, komunikasi, penunjang

Sistem ( SPGDT )
32

Triase :

Tindakan memilah korban berdasar

beratnya cidera, probabilitas hidup,
sarana yg tersedia, serta dengan
memperhatikan situasi lingkungan
Bencana:
Mengkelompokkan korban

Sehari-hari:
Menentukan diagnosis

33

Triage

SIT :
Single Triage

START :
Simple Triage and Rapid Treatment

SAVE :
Secondary Assessement of Victims
Endpoint

34

Single Triage
( SIT )

Untuk pasien tunggal

Kategori pasien
Immediate

( AMI, Perdarahan dalam )

Urgent

( Stroke, Apendisitis )

Non Urgent

( Luka, Dislokasi, Fraktur )

35

Single Triage
Immediate

KORBAN

Tindakan langsung

Urgent

Tindakan secepatnya

Non Urgent

Tindakan dg
persiapan

Petugas

Meninggal

Km Mayat

36

Simple Triage and Rapid Treatment

( START )

Untuk korban dalam jumlah banyak

Triase + tindakan singkat untuk diagnostik
maupun resusitasi
Triage Officer bisa lebih dari satu
Kategori korban pada START :
Hijau
: walking wounded
Kuning : delay
Merah : gangguan airway berat dan syok
Hitam : Meninggal
Ada prioritas pada kelompok merah
37

Prioritas Kegawatan
MERAH
Gawat darurat (waktu Respon 0-10 menit)
Masalah ABC
Kesulitan Bernafas
Cidera Kepala Berat
Cidera tulang belakang
Syok
Kejang

Prioritas Kegawatan
KUNING
Darurat tidak Gawat (waktu respon 30 menit)
Nyeri karena gangguan paru
Luka bakar
Penurunan kesadaran (GCS > 8)
Diare dengan dehidrasi sedang
Muntah terus menerus
Panas tinggi

Prioritas Kegawatan
HIJAU
Tidak gawat tidak darurat (waktu respon 60
menit)
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Prioritas Kegawatan
HITAM
DOA (Death On Arrival) waktu respon 120
menit
Meninggal

DISABILITY
GCS
Pupil (ukuran dan respon)
Kemampuan motorik
Amati tanda2 trauma: jejas

Secondary Assessement for Victims

Endpoint ( SAVE )

Dilakukan bila jumlah korban luar biasa

dan jauh melampaui kapasitas penolong.
Kategori korban :
Yang akan selamat apapun tindakan
yang dilakukan
Yang akan tidak selamat apapun
tindakan yang dilakukan

43

Survey Primer :

Cepat dan sistematis :

A : airway + Cervical control
B : Breathing + Oxygenation
C : Circulasi + Hemorrhage control
D : Disability
E : Environment / Event

Berfikir urut, tindakan bisa simultan

44

Airway + Cervical Control :

Airway :
Benda asing / darah rongga mulut
Obstruksi akibat fraktur
Resusitasi :
-

Pertahankan patensi
Tube
Evakuasi digital, suction
Cricothyroidotomi ( needle surgical

45

Cervical Control :
Indikasi
-

Harus dianggap ada sampai terbukti tidak !!

Multiple injury, trauma bagian atas tubuh

Resusitasi :
- Manual
- Cervical Coolar

46

Pemeriksaan penunjang :
Foto vertebrae cervicales
( Foto kepala )

47

Breathing + Oxygenation :

Breathing :
Ekspose dada
Evaluasi pernafasan
Resusitasi :
-

Kompresi manual, bagging

Thoracocentesis ( needle + surgical )

Oxygenation :
- Kanula, Mask, Tube
48

Pemeriksaan Penunjang :
Saturasi oksigen
Foto thorak :
-

Pneumothorak
Hemothorak
Fraktur costa (e)
Empysema subcutan
Contusio pulmonum

49

Circulation + Hemorrhage
Circulation : control :
Ada tidaknya syok
Hemorrhagic >< non Hemorrhagic
Resusitasi :
Kristaloid
Kolloid
Darah / komponen darah
Akses vena

50

Hemorrhage control :
Perdarahan eksterna :
-

Penekanan, balut, bidai

- Perdarahan interna :
-

Fiksasi eksterna
Vacum Matras
Surgical

51

Perdarahan internal
perdarahan
intrakranial
perdarahan
intraabdominal

masif hemothorak

perdarahan
retroperitoneal
# femur / cruris

52

..

Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan darah
Foto polos abdomen :
-

Perdarahan, fraktur pelvis

- USG :
-

Ruptur lien, ren, hepar

CT Scan
Diagnostic Peritoneal Lavage
53

Disability :

Pemeriksaan neurologis :
A : allert
V : voice respons
P : pain respons
U : unresponsive

Resusitasi :
Tidak langsung
Fiksasi eksterna
54

..

Pemeriksaan penunjang :
Foto
Foto
Foto

kepala
ekstremitas
collumnae vertebrales

55

Environment Event :

Biomekanik trauma
Allo / hetero anamnesis
Hindari hipotermia

56

Secondary Survey

AMPLE
Alergi, Medications, Past illness, Last meal,
Event

Pemeriksaan seluruh tubuh

Head to Toe
Finger and Tube in every orifices
Log roll

Pemeriksaan penunjang :
Lebih detail, Evaluasi ulang
57

Pengawasan :

Evaluasi secara periodik

Glasgow Coma Scale
Tindakan ulang kalau perlu
Persiapan tindakan definitif atau
Rujuk

58

Tindakan Definitif Rujukan :

Tindakan definitif :
Diluar lingkup PPGD
Dikerjakan oleh spesialis
Dalam keadaan darurat : ?

Rujukan :
Persiapan pasien
Persiapan petugas & peralatan
Komunikasi
59

Ringkasan :

Initial Assessement ( terbatas ) :

Evaluasi + resusitasi secara cepat & sistematis
pada pasien perseorangan.
Primary & Secondary Survey

Triage :
Evaluasi secara cepat dan sistematis ( tanpa
resusitasi !! ), pada sekelompok penderita.

Innitial Assessement ( luas ) :

Penanganan pasien secara cepat dan
sistematis mulai dari resusitasi-stabilisasi
sampai tindakan definitif.
60

Pengkajian Skunder
Riwayat penyakit
SAMPLE (Sign and Symtoms, Allergy,
Medication, Post medical history, last meal,
event leading)
Kaji nyeri: OPQRSTUV
Pengkajian Head to toe
Psikososial
Pemeriksaan penunjang

RIWAYAT PASIEN
Riwayat penyakit
SAMPLE (Sign and Symtoms, Allergy,
Medication, Post medical history, last meal,
event leading)

Rencana Tindakan
Rencana tindakan observasi
Pemantauan / monitor
Tindakan mandiri Keperawatan
Kolaborasi