Anda di halaman 1dari 19

UJIAN KASUS

ILMU PENYAKIT MATA


OD ASTIGMATISME MIOPIA COMPOSITUS,
OS MIOPIA DERAJAT SEDANG
SUSPEK GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA
Pembimbing:
dr. Djoko Heru S, Sp. M
Disusun oleh:
Ocean Stefanny Yandra. W
406117095
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 September 2 November 2013

Identitas Pasien
Nama

An. A

Jenis
Kelamin
Umur

11 tahun

Alamat

Gemiring kidul ,
Jepara

Agama

Islam

Pekerjaan
Tanggal
Periksa

Pelajar
21 Oktober 2013

Anamnesis
Auto- & allo-anamnesis dilakukan pd tgl 21 Oktober
2013 pkl 10.00 di poliklinik mata RSUD Kudus.

Keluhan Utama :

Penglihatan
kabur

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien
Pasien datang
datang ke
ke poliklinik
poliklinik mata
mata RSUD
RSUD Kudus
Kudus dengan
dengan keluhan
keluhan penglihatan
penglihatan kabur,
kabur, lebih
lebih
dirasakan
pasien
ketika
melihat
jauh,
terutama
saat
membaca
tulisan
di
dirasakan pasien ketika melihat jauh, terutama saat membaca tulisan di papan
papan tulis
tulis
saat
saat di
di sekolah.
sekolah. Keluhan
Keluhan ini
ini dirasakan
dirasakan pada
pada kedua
kedua mata
mata sejak
sejak
1
1 tahun
tahun terakhir
terakhir

semakin
kabur

ganggu
aktivitas
belajar
pasien
di
sekolah
semakin kabur ganggu aktivitas belajar pasien di sekolah

Selain
Selain itu
itu pasien
pasien juga
juga mengeluh
mengeluh kedua
kedua mata
mata menjadi
menjadi cepat
cepat lelah
lelah jika
jika
membaca atau melihat dari jarak jauh dan terkadang suka merasa
pusing yang hilang timbul dan tidak diperberat dengan aktivitas.

Nyeri pada mata (-), gatal (-), silau (-), berair (-), mata merah (-),
riwayat mata merah (-).
Ayah pasien mengatakan bahwa pasien memiliki kebiasaan
menonton TV dari jarak dekat dan dalam waktu yang lama dan
membaca sambil tiduran.

Riwayat
Penyakit
Dahulu

Riwayat
Penyakit
Keluarga
R
Riw
iwa
ayya
att p
pe
engg
gu
un
na
aa
an
n
kacamata ng
ayah (+)

Riwayat
penggunaan
kacamata (-)
Riwayat traum
a pd
mata (-)
Riwayat Alergi
(-)

Riwayat peny /
op
mata (-)
Riwayat hipert
ensi
(-)
Riwayat DM (-)

Riwayat
Sosial
Ekonomi

Pasien seorang
pelajar kelas 6 SD
Ayah pasien seorang
guru dan memiliki 3
org anak

Biaya ditanggung
ASKES
Kesan ekonomi
cukup

Pemeriksaan Objektif
Status Generalis
TD
Tidak
diperiksa

Kesadaran
Compos mentis

Nadi
78 x / menit

Keadaan
Umum
Baik

RR
20 x / menit

Suhu
Afebris

Status Gizi
Baik

Pemeriksaan Objektif
Status
Oftalmologis

Keterangan : ODS dalam batas normal

OCULI

PEMERIKSAAN

DEXTRA(OD)

OCULI
SINISTRA(OS)

6/21

Visus

6/12

PH 6/9 S -4,00 C

Koreksi

PH 6/9 S -3,75 6/6

0,25 axis 140 6/6


Gerak bola mata normal

Bulbus okuli

Gerak bola mata normal

Enoftalmus (-)

Enoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)

Strabismus (-)

Edema (-)

Palpebra

Edema (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Blefarospasme (-)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Lagoftalmus (-)

Ektropion (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Entropion (-)

Edema (-)

Konjungtiva

Edema (-),

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Injeksi siliar (-)

Infiltrat (-)

Infiltrat (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Putih

Sklera

Putih

Oedem (-)

Kornea

Oedem (-)

Infiltrat (-)

Infiltrat (-)

Ulkus (-)

Ulkus (-)

Sikatriks (-)

Sikatriks (-)

Jernih

Camera Oculi

Jernih

Kedalaman cukup

Anterior

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

(COA)

Hipopion (-)

Hifema (-)

Hifema (-)

Kripta (+)

Iris

Kripta (+)

Edema (-)

Edema (-)

Synekia (-)

Synekia (-)

Bulat, 3mm, reguler

Pupil

refleks pupil L/TL (+/+)

Bulat, 3mm, reguler


refleks pupil L/TL (+/+)

Jernih

Lensa

Jernih

Papil N.II bulat, batas tegas

Retina

Papil N.II bulat, batas tegas

Ablatio (-)

Ablatio (-)

Mikroaneurisma (-)

Mikroaneurisma (-)

Eksudat (-)

Eksudat (-)

Cotton wool spot (-)

Cotton wool spot (-)

Perdarahan (-)

Perdarahan (-)

CD ratio 0,4

CD ratio 0,4

+ (orange)

Fundus Refleks

+ (orange)

22

TIO

20

Epifora (-)

Sistem Lakrimasi

Epifora (-)

Lakrimasi(-)
baik

Lakrimasi(-)
PS-PW

baik

Resume
Subjektif

datang ke poliklinik
mata RSUD Kudus
dengan keluhan
penglihatan kabur

Ayah pasien
kebiasaan pasien
nonton TV dari jarak
dekat & lama dan baca
sambil tiduran

lebih dirasakan pasien


ketika melihat jauh,
terutama saat
membaca tulisan di
papan tulis saat di
sekolah

Nyeri pada mata (-),


gatal (-), silau (-), berair
(-), mata merah (-),
riwayat mata merah (-)

Sudah sejak 1 tahun


terakhir, semakin kabur
ganggu aktivitas
belajar di sekolah

kedua mata cepat lelah


jika baca/lihat jarak
jauh dan terkadang
pusing, hilang timbul &
tidak diperberat dengan
aktivitas

Objektif

OCULI DEXTRA(OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA(OS)

6/21

Visus

6/12

PH 6/9 S -4,00 C 0,25

Koreksi

PH 6/9 S -3,75 6/6

Retina

Papil N.II bulat, batas tegas

axis 140 6/6


Papil N.II bulat, batas tegas
Ablatio (-)

Ablatio (-)

Mikroaneurisma (-)

Mikroaneurisma (-)

Eksudat (-)

Eksudat (-)

Cotton wool spot (-)

Cotton wool spot (-)

Perdarahan (-)

Perdarahan (-)

CD ratio 0,4

CD ratio 0,4

22

TIO

20

Diagnosa Banding
OD Astigmatisme Miopia
Compositus
OD Astigmatisme Miopia Simpleks
OD Miopia

OS Miopia
OS Astigmatisme Miopia Simpleks
OS Astigmatisme Miopia
Compositus

Suspek Glaukoma Primer Sudut


Terbuka
Suspek Low Tension Glaukoma

Diagnosa Kerja

OD Astigmatisme Miopia
Compositus

OS Miopia Derajat
Sedang

Suspek Glaukoma Primer Sudut Terbuka

Dasar Diagnosa
A
N
A
M
N
E
S
A

Pem.
Fisik

Penglihatan kabur terutama ketika melihat jauh saat membaca tulisan di


papan tulis sejak 1 tahun terakhir semakin kabur ganggu aktivitas
belajar di sekolah
Disertai keluhan cepat lelah jika membaca atau melihat dari jarak jauh &
pusing yang hilang timbul dan tidak diperberat dg aktivitas.
Ayah pasien mengatakan kebiasaan pasien menonton TV dari jarak dekat
& lama dan baca sambil tiduran.
Nyeri pada mata (-), gatal (-), silau (-), berair (-), mata merah (-), riwayat
mata merah (-)
Ayah pasien berkacamata
OCULI DEXTRA(OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA(OS)

6/21

Visus

6/12

PH 6/9 S -4,00 C 0,25

Koreksi

PH 6/9 S -3,75 6/6

CD ratio 0,4

Retina

CD ratio 0,4

22

TIO

20

axis 140 6/6

Terapi
Adretor 0,25 % 2 dd gtt II ODS
Sohobion tab 2 dd 1

Medikamentosa

Kaca mata :
VOD : 6/21 PH 6/9 S -4,00 C -0,25 axis 140
6/6
VOS : 6/12 PH 6/9 S -3,75 6/6

NonMedikamentosa

OCULI DEXTRA
Jarak jauh
Jarak
dekat

OCULI SINISTRA

SPH

CYL

AX

SPH

CYL

AX

-4,00

-0,25

140

-3,75

Prognosis
Okuli dekstra

Okuli sinistra

Ad visam

Dubia Ad Bonam

Dubia Ad Bonam

Ad vitam

Ad bonam

Ad bonam

Ad sanationam

Ad Bonam

Ad Bonam

Ad kosmetikam

Ad Bonam

Ad Bonam

Us
ul
&
Sar
an

U
S
U
L

S
A
R
A
N

Pemakaian kacamata sesuai resep


kacamata
Pemeriksaan tekanan intraokular
berkala
Pemeriksaan lapang pandang berkala
Lakukan OCT
Kontrol rutin ke poliklinik mata
Memakai kacamata saat beraktifitas
Mengistirahatkan mata setiap 2 jam
setelah melihat komputer/TV.
Jangan membaca sambil tiduran.
Pemakaian tetes mata secara rutin.

THANKYO
U