ENFERMERA EN EL
DESTETE DEL PACIENTE
SOMETIDO A VENTILACION
MECANICA
Pacientes
42%
necesit.
Evaluacin de las tcnicas para identificar pacientes
que sean capaces de ser descontinuados.
Estrategias de manejo de VM para pacientes estables
o en recuperacin que aun requieren algun nivel de
soporte ventilatorio.
Planes de manejo a largo plazo (tranqueotomia y
facilidades de VM a largo plazo) en pacientes que
requieren VM por largo tiempo.
Neurologicas
Centro
Metabolicos
Nutricin, electrolitos, hormonas, transporte de O2.
Intercambio
Falla
Destete de Ventilacin
Mecnica
Es
Destete (Weaning)
Se
en T.
Presin
(CPAP).
Ventilacin
Ventilacin
Glasgow :>8
PaO2/FiO2 >200
pH 7.25
FC
87
AP
120
62 mm Hg
ETCO2
36
sO2
98
FR
20
Sistema Respiratorio
Valorar
Trabajo
Si
Carga
la presencia de broncoespasmo,
volumen y caractersticas de las secreciones
bronquiales.
Sistema Nervioso
Estado
Presencia
Competencia
Transmisin
Trofismo
neuromuscular adecuada
y fuerza muscular
Sistema Cardiovascular
Estado
hemodinmico:
Ritmo
cardiaco.
Presin arterial.
Perfusin tisular.
Diuresis.
Balance hdrico previo.
Transporte de O2: Hb.
Medio Interno
Estados febriles
Electrolitos
pH
HCO3
PaCO2
EB
Estado Nutricional
Aporte calrico:
De acuerdo a carga de trabajo respiratorio
Segn estado de stress metablico
Cuidar de no sobrealimentar
de conciencia.
Frecuencia cardiaca.
Frecuencia respiratoria.
Patrn respiratorio.
Presin arterial.
Oximetria .
Temperatura.
Capnografa.
Criterios gasomtricos
Criterios hemodinmicos
Criterios respiratorios
Fr > 35x.
Vt >250 300 ml.
Asincrona o respiracin paradjica.
Trabajo respiratorio incrementado.
Criterios neurolgicos
ICC
Auto PEEP
Aumento del trabajo restrictivo (broncoespasmo,
secreciones).
Disminucin de la compliance pulmonar.
Depresin del centro respiratorio por sedantes.
Polioneuropatas o parlisis.
Miopata por uso de corticoides, desnutricin, relajantes
musculares.
Exceso de aporte calrico en forma de hidrato de
carbono.
Factores
neurolgicos.
Factores hemodinmicos.
Factores nutricionales y metablicos.
Funcin renal
Otros factores: Trastornos hidroelectroltico (K,
Ca, Mg y P).
Terapia con corticoides y/o aminoglucsidos.
Plan de destete
Discutido y escrito
Abordaje en equipo, incluso multidisciplinar.
Cuidados generales:
Informacin al paciente
Apoyo psicolgico
Adecuacin ambiental y mximo confort
Cuidados respiratorios.
Aclaramiento de secreciones.
a rdenes orales.
Normotermia.
Estabilidad hemodinmica.
Intercambio gaseoso.
Pa02>60 mm Hg. con Fi02<0,4
D(A-a)02<300 mm Hg. con Fi02=1
Pa02/Fi02>200 mm Hg.
Bomba respiratoria
CV>10-15
ml/Kg.
PTM: >-25 cm. H2O
VE<10 l/min
VT : 5 ml/Kg.
FR<35 r.p.m.
Volumen corriente
Capacidad vital
Frecuencia respiratoria
Volumen minuto reposo
Fuerza inspiratoria
PaO2 (FiO2=0.4)
D A-aO2 (FiO2 + 1)
Qs/Qt
Vd/Vt
Aumento de CO2
> 5cc/Kg
> 10-15 cc/Kg
< 35 r.p.m.
< 10 l/m
> 20-25 cm H2O
> 60 mm de Hg
< 300 mm Hg
< 10-20 %
< 0.55-0.60
< 8 mm Hg
Estrategia
INDICES INTEGRADOS
Patrn ventilatorio
Patrn de movimiento traco-abdominal
asincrnico (respiracin paradjica)
parece que no est relacionado con la
fatiga, sino con el aumento de la carga de
trabajo del aparato respiratorio
MODOS DE DESCONEXION DE
VENTILACION MECANICA
Existe contoversia con respecto al mejor mtodo para
llevar a cabo la desconexin: Tubo T, ventilacin con
presin de soporte (PSV), o ventilacin mecnica
intermitente (IMV).
Como es de suponer, el hecho que haya varias alternativas
es seal inequivoca que ninguna de ellas es perfecta.
TCNICAS DE DESTETE
1.
2.
DESTETE DE VENTILACIN
MECANICA
CON TUBO EN T
Mtodo seguro
Ofrece poca Resistencia
Permite respiracin espontnea se
alterne con perodos de descanso.
Desventaja principal es que por la
falta de conexin al ventilador se
pierde parte de la monitorizacin del
paciente.
a.
b.
c.
d.
EVOLUCIN
Probar incrementos de duracin al menos dos
veces al da (9.00 y 14.00)
Avanzar segn parmetros de tolerancia.
Mala tolerancia: volver al paso anterior
No modificar parmetros de ACV durante el
destete.
EXTUBACIN
Tras 1 o ms periodos de tolerancia de 2 horas.
Evolucin:
1.
2.
3.
4.
5.
NDICES DE VALORACIN
RESPIRATORIA
ndices de oxigenacin y recambio de gases.
ndices de oxigenacin son:
Pa02>60 mm Hg. con una FiO2 igual inferior a
0,4.
Diferencia (gradiente) alveolo-arterial de 02 (AaD02) < 300 mm Hg. con Fi02: 1
Relacin PaO2/Fi02 >200 mm Hg..
Relacin PA02/Pa02 > 0,35 Recambio de C02:
PC02< 55 mm Hg. y pH entre 7,30-7,35.
Carga mecnica
Compliancia total del sistema respiratorio (Crs)
Relacin entre el volumen tidal y la presin de pausa inspiratoria
observada en el manmetro del respirador
(C= VT/ Ppl-PEEP).
Valor normal (adulto): 60-100 ml/cm. H2O.
Se ha propuesto un valor de la C>25 ml/cm. H20 como predictivo del
xito del destete.
Resistencia de las vas areas (Raw)
Relacin entre la presin transpulmonar y el flujo espiratorio
Raw = Paw - Pes / flujo
Valores normales adulto: 2-5 cm. H2O/l/seg.
Para iniciar el destete deben ser inferiores a 15 cm. H2O/l/seg.
Trabajo de la ventilacin (WOB).
Fracaso de la prueba
Reconectar a ACV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
EXTUBACIN
Es el proceso de retiro gradual (progresivo)
del ventilador mecnico, debe culminar
en la extubacin. (destete exitoso). Se
considera exitoso si no se reintuba al
paciente en las prximas 48hrs y se
habla de fallido cuando la extubacin no
fue posible despus de los 14 das del retiro
del ventilador.
Es el perodo de transicin entre VM y
la ventilacin espontnea, que culmina
con el restablecimiento del eje faringolaringo-traqueal mediante la extubacin.
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
RESPUESTA DISFUNCIONAL AL DESTETE
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
INADAPTACION AL DESTETE
DEL
VENTILADOR RELACIONADA AL AUMENTO
DEL TRABAJO RESTRICTIVO EVIDENCIADO
POR SECRECIONES Y/O BRONCOESPASMO
RESPUESTA DISFUNCIONAL AL DESTETE
DEL VENTILADOR RELACIONADO A
DISMINUCION DE LA COMPLIUANCE
EVIDENCIADO POR ASINCRONIA