LAPORAN KASUS

OLEH
RIDWAN PERMANA

Identifikasi pasien
Nama

: Ny.A

Umur

: 60 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat
Sumsel

: Sungsang RT 009 RW 002

Agama

: Islam

Status

: Menikah

MRS Tanggal

: 9 September 2016 (14.18 WIB)

Anamnesis

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak bisa
berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai dan lengan kiri yang
terjadi secara tiba-tiba.
3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), saat penderita beristirahat,
tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada tungkai dan lengan kiri
tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat terjadi serangan, penderita
merasa sakit kepala, tanpa disertai mual, dan tidak disertai muntah dan
kejang disangkal. Sebelum mengalami kelemahan penderita tidak
merasakan gangguan rasa kebas/baal pada sisi yang lemah. Saat serangan
penderita tidak merasakan jantung berdebar-debar yang disertai sesak
nafas. Kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri dirasakan sama berat.
Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita dapat
mengungkapkan isi pikiran, baik lisan, tulisan maupun isyarat. Penderita
masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapan secara lisan,
tulisan maupun isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri, dan

4
Penderita memiliki riwayat darah tinggi
yang terkontrol sejak 10 tahun yang lalu.
Riwayat kencing manis disangkal, riwayat
sakit jantung disangkal. Riwayat merokok
disangkal.
Penyakit seperti ini diderita untuk
pertama kalinya.

Pemeriksaan fisik
Kesadaran

: E4M6V5

Gizi

: Cukup

Suhu Badan
Nadi

: 36,7o C
: 82 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Tekanan Darah

: 150/90 mmHg

Status Psikiatrikus
Sikap

: Kooperatif

Ekspresi muka
Perhatian

: Wajar
: Ada

Kontak psikis

: Ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: Brachiocephali

Ukuran

: Normocephali

Simetris : Simetris

7
LEHER
Sikap : Tidak ada kelainan
Deformitas

: Tidak ada

Torticollis

: Tidak ada

Tumor : Tidak ada

Kaku kuduk

: Tidak ada

Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Syaraf-syaraf otak
Kanan

Kiri

N. olfaktorius

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. optikus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. oculomotorius,
trochlearis, abducens

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

kuat

kuat

N. Trigeminus
Menggigit
N. facialis

N. cochlearis

Menunjukan gigi : Lateralisasi ke kiri

Lipat Nasolabialis : Lateralisasi kiri
Bentuk muka : Asimetris
Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. vagus
N. accessorius
N. Hypoglossus
Menjulur lidah

Bicara Pelo
Mengangkat bahu (kuat)

Mengangkat bahu (lemah)

Deviasi ke kiri
Dysarthria

Badan dan anggota gerak

Lengan

Kanan

Kiri

Gerakan

Cukup

Terbatas

Kekuatan

Tonus

Eutoni

Hipertoni

Refleks fisiologis
Biceps
Triceps
P. Radius
P. Ulna

Normal
Normal
Normal
Normal

Meningkat
Meningkat
Normal
Normal

Refleks patologis
Hoffman tromner

Normal

Normal

Trofik

Eutrofi

Eutrofi

Tungkai

Kanan

Kiri

Gerakan

Cukup

Terbatas

Kekuatan

Tonus

Eutoni

Hipertoni

Klonus
Paha
kaki

Negatif
Negatif

Negatif
Negatif

Refleks patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Mendel bachtereyev

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Refleks kulit perut

Negatif

Negatif

10

Kanan

Kiri

Gejala rangsang
meningeal

Tidak ada kelainan

11
Tidak ada kelainan

Gait dan
keseimbangan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan abnormal

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Fungsi vegetatif

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Fungsi luhur

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

12

Pemeriksaan Laboratorium
Pem. darah

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hb
Hematokrit
Trombosit

15,7
47,1
330.000

g/dl
%
/ul

12 14
38 54
150.000 - 400.000

Hitung Jenis

0/0/1/75/16/8

Leukosit
Creatinin
Ureum
BSS
Natrium
Kalium

7.200
20
0,88
105
140
3,52

/ul
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/dl
Mmol/dl

0-1/1-3/2-6/5070/20-40/2-8
5.000-10.000
0,6 1,2
10 - 50
60 120
135 155
3,6 - 6,5

Pemeriksaan khusus
CT-Scan kepala

13

14
Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan :
Hipodensi Nucleus Caudatus kanan dan corona
rodenta kanan dan kiri. Diferensiasi grey/whole
matter baik
System ventrikel baik
Sulci / Gyrus baik
Tak tampak deviasi middline Structure
Kesan : Infark Cerebri Watershed di Nucleus Caudatus
kanan dan Basal Ganglia Corona Radiata kanan dan kiri .

DIAGNOSIS

15

1. DIAGNOSA KLINIK
Hemiparese sinistra tipe spastik + parese n.VII sinistra tipe sentral +
parese n XII sinistra tipe sentral

2. DIAGNOSA TOPIK
Kapsula interna hemisferium cerebri dextra

3. DIAGNOSA ETIOLOGI
Stroke non hemoragik (trombosis cerebri)

Penatalaksanaan
1.

Perawatan
Bed rest
Diet bubur

2.

Medikamentosa

3.

IVFD RL gtt 15x/m

Inj. Citicoline 2x500 mg/iv
Inj. Ranitidine 2x1 amp/iv
Neurodex 1x1 tab/oral
Aspilet 1x1 tab/oral

Fisioterapi
Latihan gerak aktif

16

Prognosa

Quo Ad
Vitam

Quo Ad
Functionam

17

Bonam
Dubia Ad
Malam

Diskusi kasus
18

A. Diagnosis banding Topik

1) Lesi di Cortex hemisferium
Cerebri dextra

Pada penderita ditemukan gejala:

-Defisit Motorik

Hemiparese sinistra tipe spastik

Tidak ada kejang pada sisi yang

-Gejala iritatif

lemah

-Gejala Fokal (kelumpuhan tidak sama berat) Kelumpuhan dirasakan sama berat
Tidak ada gangguan rasa pada sisi
-Gejala defisit sensorik pd sisi yang lemah

yang lemah

* Jadi, kemungkinan lesi di cortex Hemisferium cerebri dextra dapat

disingkirkan

Diskusi Kasus

19

2) Lesi di subcortex Hemisferium

Pada penderita ditemukan

Cerebri

gejala:

dextra, gejalanya:

Hemiparese sinistra tipe

*Ada gejala defisit motorik

spastik
Tidak ada afasia motorik

*Ada afasia motorik subkortikal

subkortikal

* Jadi, Kemungkinan lesi di subkorteks hemisferium cerebri dextra

dapat disingkirkan

Diskusi Kasus

20

3) lesi di kapsula Interna hemisferium

Pada penderita ditemukan

cerebri

gejala:

dextra, gejalanya:

-ada hemiparese/hemiplegia typical

Hemiparese sinistra tipe spastik

Ada parese N.VII sinistra tipe

-parase N.VII dekstra tipe sentral

sentral

-parase N.XII dextra tipe sentral

Ada parese N.XII tipe sentral

-kelemahan di lengan dan tungkai sama

Kelemahan di lengan dan

berat

tungkai sama berat

* Jadi, kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium cerebri dextra

belum dapat disingkirkan

Diskusi Kasus
Kesimpulan diagnosis topik yaitu lesi di
kapsula Interna hemisferium cerebri dextra

21

Diskusi Kasus
1) Thrombosis cerebri

22
Pada penderita ditemukan
gejala :

Tidak ada kehilangan

kesadaran

Tidak ada kehilangan

kesadaran

- Terjadi saat istirahat

- Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi thrombosis cerebri belum
dapat disingkirkan

Diskusi Kasus
2) Emboli cerebri

23
Pada penderita ditemukan gejala :

Kehilangan kesadaran

Tidak ada kehilangan kesadaran < 30

<30menit

menit

Ada arterial fibrilasi

Terjadi saat aktifitas

Tidak ada atrial fibrilasi

- Terjadi saat istirahat

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

Diskusi Kasus
3) Hemorrhagia cerebri
-

Kehilangan kesadaran

24
Pada penderita ditemukan gejala :
-

>30menit

Tidak ada kehilangan kesadaran <

30 menit

Terjadi saat beraktifitas

Terjadi saat istirahat

Didahului sakit kepala,

Tidak ada sakit kepala dan mual,

mual, muntah
-

Riwayat hipertensi

muntah
-

Ada riwayat hipertensi yang

terkontrol

Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri dapat disingkirkan

Diskusi Kasus
Kesimpulan :
Diagnosis etiologi yaitu Thrombosis Cerebri

25

Kesimpulan Diskusi Kasus

Hemiparese Sinistra tipe spastik +
Diagnosa
Parese N.VII, N.XII Sinistra Tipe Sentral
Klinis
Capsula Interna Hemisferum Cerebri
Diagnosa
Dextra
Topik
Diagnosa
Etiologi

Trombosis Cerebri

26

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

27

ANATOMI

28

Definisi Stroke
Menurut WHO (World Health Organization) 2005 stroke adalah
suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak
dengan tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yang
berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat langsung
menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan
gangguan peredaran darah otak non traumatik.

Secara umum, stroke digunakan sebagai sinonim Cerebro

Vascular Disease (CVD) dan kurikulum Inti Pendidikan Dokter di
Indonesia (KIPDI) mengistilahkan stroke sebagai penyakit akibat
gangguan peredaran darah otak (GPDO).3

29

Epiemiologi

Di Indonesia, penyebab kematian utama pada semua umur

adalah stroke (15,4%), yang disusul oleh TB (7,5%),
Hipertensi (6,8%), dan cedera (6,5%). Hasil Riskesdas 2007,
prevalensi stroke di Indonesia ditemukan sebesar 8,3 per
1.000 penduduk, dan yang telah didiagnosis oleh tenaga
kesehatan adalah 6 per 1.000. Prevalensi stroke tertinggi
Indonesia dijumpai di Nanggroe Aceh Darussalam (16,6 per
1.000 penduduk) dan terendah di Papua (3,8 per 1.000
penduduk)

30

Etiologi SNH

31

Faktor Resiko

32

33

Patofisiologi

34

Gejala
Gejala akibat penyumbatan arteri karotis interna.
Gejala akibat penyumbatan arteri serebri
anterior.
Gejala akibat penyumbatan arteri serebri media.
Gejala akibat penyumbatan sistem
vertebrobasilar.
Gejala akibat penyumbatan arteri serebri
posterior
Gejala akibat gangguan fungsi luhur

35

Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Tambahan/ Laboratorium

36

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Umum
o Airway and Breathing
o Nutrisi
o Kontrol Gula Darah
o Posisi Kepala Pasien
o Kontrol Tekanan Darah
o Kontrol Demam
o Kontrol Edema Cerebri
o Kontrol Kejang

37

38
Penatalaksanaan Khusus
o Terapi Trombolitik
o Antikoagulasi
o Hemoreologi
o Antiplatelet

Komplikasi
a. Edema serebral
b. Penurunan Neurologis
c. Kejang

39

Pencegahan Stroke

Mengatur pola makan yang sehat

Penanganan stress dan istirahat yang cukup
Pemeriksaan kesehatan secara teratur
Olahraga

40

Prognosis
Stroke berikutnya dipengaruhi oleh sejumlah faktor, yang
paling penting adalah sifat dan tingkat keparahan defisit
neurologis yang dihasilkan.Usia pasien, penyebab stroke,
gangguan medis yang terjadi bersamaan juga mempengaruhi
prognosis. Secara keseluruhan, agak kurang dari 80% pasien
dengan stroke bertahan selama paling sedikit 1 bulan, dan
didapatkan tingkat kelangsungan hidup dalam 10 tahun
sekitar 35%. Angka yang terakhir ini tidak mengejutkan,
mengingat usia lanjut di mana biasanya terjadi stroke. Dari
pasien yang selamat dari periode akut, sekitar satu setengah
samapai dua pertiga kembali fungsi independen, sementara
sekitar 15% memerlukan perawatan institusional. 13

41

42

SELESAI