1

P.O.M.
R

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Dr. Ihsanil Husna, Sp

P.O.M.R.
2

Merupakan perumusan masalah

berdasarkan pengkajian dari anamnesa
(keluhan),pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium.
data-data pasien tersebut dirumuskan
berdasarkan tingkat emergensinya
Sistem pencatatan ini membantu dokter
dalam

PENDAHULUAN
3

Kumpulan informasi yang

terdiri dari

Subjektif Objektif

Data data tersebut

Didapatkan setelah melakukan
anamnesa, PF dan data lab
dasar/penunjang.
.Semua data yang didapat
dirangkum dalam bentuk
resume singkat padat dgn
istilah baku kedokteran.

Anamnesis
fisik

SPemeriksaan

KAPAN DISEBUT SEBAGAI

MASALAH?

Jika
memerlukan
penanganan
khusus...!!!
Urutkan
sesuai
tingkat

RESUME
5

Setelah melakukan anamnesa dan PF

serta data penunjang disimpulkan
dalam suatu resume.
Merupakan narasi singkat, padat,
jelas. Yang mencakup hal-hal
dibawah ini (S dan O):

Identitas,jenis kelamin
KU
RPS:Yang positif saja.
Laboratorium/penunjang yang mendukung

Masalah
6

Berisikan problem yang didapatkan dari anamnesa

dan PF atau data penunjang jika sudah ada.
Biasanya lebih dari satu masalah untuk masingmasing kasus.
Urutkan sesuai tingkat emergensi
Masing-masing masalah harus dikaji/ dibuat
assestment:
- dasar diagnosa,
-kemungkinan penyebab (Diff diagnosa)
- rencana pemeriksaan dan
- rencana terapi

ASSESSMENT
7

Merupakan pengkajian terhadap

yang ada di daftar masalah.
Menggambarkan kemampuan
analisis seorang dokter
Berdasarkan data yang ada
(anamnesis dan pemeriksaan fisik)
Untuk membuktikannya kita
membuat pemeriksaan penunjang
(tulis : RDx)

ASSESSMENT (Contoh)
8

Follow up
9

Setelah assesment terhadap

masalah,follow up dilakukan untuk
memantau perkembangan
penyakit.Menyingkirkan differensial
diagnosa dengan pemeriksaan penunjang
Masalah yang telah selesai pada follow
up hari terakhir( stlh perbaikan )
dituliskan bahwa masalah selesai, Jadi
untuk follow up pada hari berikutnya
tidak perlu dimunculkan lagi.

P.O.M.R
10

Follow up Terdiri atas :

Subject
Object
Assessment
Planning

11

FOLLOW-UP
TANGGAL? JAM?

S:

O : Pemeriksaan Fisik dan Vital Sign (harus

ditulis lengkap)
Dari atas kebawah pada kasus DHF periksa basal paru ronki
basah krn kebocoran plasma atau periksa perdarahan
Kesadaran (komposmetis kooperatif), V.S suhu, TD, Nadi,
dan Pernapasan
A :Febris e.c virus DHF koinf. Typhoid,

bila ada masalah baru tambahkan di daftar masalah.

P : RDx
Terapi hari ini

Demam (masih atau tidak?)

Mual atau muntah?
Nyeri?

12

TERIMA KASIH