Laporan

kasus

3.1 Identitas Pasien

Nama
: Ny. N K D
Umur
: 68 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Kal Mampu 97 A/4 kelurahan ujung tanah
Suku
: Bali
Waktu Pemeriksaan : 9 Agustus 2016

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Umum Puskesmas Tarakan dengan
keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu. Sakit kepala
terutama dirasakan pada bagian belakang kepala. Sakit
kepala tidak disertai dengan mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+) sejak 9 tahun
yang lalu. Awalnya pasien rajin meminum
obat hipertensi, namun selama 1 bulan
terakhir, pasien tidak pernah kontrol dan
meminum obat. Riwayat kencing manis (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (+) yaitu tiga orang
saudara pasien. Riwayat hipertensi pada
orang tua tidak diketahui.

Riwayat Pribadi
Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara.
Pasien tinggal di rumah bersama anak dan cucunya. Pasien
memiliki tiga orang anak, namun mereka tidak
Rumah pasien terletak di pinggir jalan. Rumah berukuran 12 x
8 m2. Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang
keluarga, 1 ruang shalat, 1 dapur, dan 1 kamar mandi. Lantai
rumah terbuat dari keramik, dinding rumah berupa tembok,
dan atap rumah terbuat dari genteng. Masing-masing ruangan
memiliki jendela, ventilasi, dan pencahayaan yang cukup.
Sumber air yang dipakai untuk sehari-hari adalah dari air PAM.
Sedangkan untuk minum, pasien menggunakan air galon.
Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk yang beraneka
ragam. Riwayat sering mengkonsumsi ikan asin (+).
Pasien tidak memiliki kebiasaan minum kopi.
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan

Umum : Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
:
HR
: 88 x/menit, irama teratur, kuat angkat
TD
: 150/100 mmHg
RR
: 20 x/menit
suhu
: 36,7C

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
3.5 Diagnosis Kerja
Diagnosis kerja pasien ini adalah hipertensi
grade II.
3.6 Penatalaksanaan
Captopril 30 mg /1-0-0
Candesartan 16 mg /0-0-1
3.7 Prognosis
Bonam

Konseling
Konseling yang diberikan pada pasien ini
adalah tentang pola hidup sehat untuk
mencegah dan mengontrol hipertensi, seperti
:
Gizi seimbang dan pembatasan gula, garam,
dan lemak. Asupan garam maksimal 2 g
sehari.
Mempertahankan berat badan dan lingkar
pinggang ideal.
Menganjurkan gaya hidup aktif/olahraga
teratur
Menganjurkan untuk kontrol rutin di
puskesmas
Menjelaskan kepada pasien tentang