1

DIABETES MELLITUS
Garis Besar Kuliah untuk Mahasiswa Semester-7
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya
Surabaya, 30 Oktober 2003

2003
(35A)

Prof. Dr. dr. Askandar Tjokroprawiro, SpPD, KEMD

Divisi Endokrinologi - Metabolik, Lab-SMF Penyakit Dalam
FK Unair - RS Pendidikan Dr. Soetomo, Surabaya
ASK-DNC

2
SEJARAH

1550 th SM :

Penyakit atau "Sindroma Diabetes", mulai dikenal di

Mesir 1550 SM (The Egyptian Papyrus Ebers)

200 th SM :

ARETAEUS (Greek Physician) : Diabetes berarti

SIPHON = Flow-Through = Run-through, mengalir
terus. Sehabis minum banyak, diikuti kencing banyak.
Mellitus : madu, manis.
Diabetes Mellitus = Kencing manis.

Th. 1674

Thomas Willis (Inggris), rasa manis pada urine

(Abad 5-6 rasa manis ini sudah pernah dilaporkan oleh
Dokter Indian).

Th. 1869

Paul Langerhans (Jerman) : timbunan Glukosa dalam

Hepar sbg Glikogen, dan Hiperglikemia Akut akibat
perusakan Medulla Oblongata (Piqre Diabetes).
ASK-DNC

SEJARAH

Th. 1909 :

Jean d Meyer (Belgia) memberi nama hormon INSULIN

(Latin : Insulina = Island)

Th. 1921 :

Frederik G. Banting (Ahli Bedah) dan Charles H. Best

(Asisten Student) dari Univertisy of Toronto-Canada
bekerja sama dengan James B. Collip (Ahli Biokimia)
dan J.J.R Macleod (Ahli Ilmu Faal) menemukan Insulin.
Mulai digunakan di bulan Januari 1922, kepada pria 14
tahun (nama : Leonard Thompson)

Th. 1954 :

Franke dan Fuchs mulai menggunakan OHO

("Obat Hipoglikemik Oral") pada manusia
ASK-DNC

4
Data DM Di RS Pendidikan Dr. Soetomo (Hospital Data)
(1964 - 2001)
Jumlah DM yang terdaftar di Poli Endokrinologi RSU Dr. Soetomo
Surabaya sejak 1964
1964 : 133 px

1985 : 9150

1990 : 15381

1995 : 22029

2000 : 33636

1970

: 1061

1986

: 10278

1991

: 16567

1996

: 26406

2001

1975

: 2914

1987

: 11475

1992

: 17667

1997

: 27824

1980 : 5654

1988 : 12608

1993 : 19039

1998 : 29394

1984 : 8222

1989 : 13818

1994 : 20366

1999

: 31457

Dari 133 tahun 1964 menjadi 35606 tahun 2001 (268 kali lipat),
dengan pertambahan pasien baru rerata + 150 penderita DM pertahun
ASK-DNC

: 35606

Chronic Diabetic Complications and Providing Information

(Tjokroprawiro, 1993, Revised : 1998, 2002)

12.1%
5.7%

Dyslipidemia
Symptomatic Neuropathy
Erectile Dysfunction
Retinopathy
Joint Manifestation
Cataract
Pulmonary Tbc
Hypertension (WHO,1983)
CHD
Clinical Nephropathy
Stroke
Cellulitis - Gangrene
Symptomatic Gall Stone

Retinopathy

67.0
27.2
25.5

51.4
50.9
30 million in USA
(FELDMAN, et al 1994)

16.3
12.8
Hypertension in Europe : 30 %
12.1
(Williams, 1991)
10.0
5.7
Commulative Prevalence of CVD : 63.0%
4.2
(in line with Dyslipidemia)
3.8
3.0
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0%

: "The Window of Microangiopathy" CHD :

"The Window of Macroangiopathy"

g/min) : is referred to as having Incipient Nephropathy

Microalbuminuria (30-299 mg/day or 20-199
Microangiopathy : Retinopathy, Nephropathy, Neuropathy
Macroangiopathy : CHD, Stroke, PVD
Inability to achieve or maintain an erection sufficient
for satisfactory sexual performance
POAD (ABI < 0.9; N : 0.9-1.3) : An Important
Marker of Systemic Atherosclerosis
ASK-DNC
Erectile Dysfunction = ED (NIH-Consensus 1993) :

6
Differences in Rates (%) of NIDDM in Major Ethnic Groups
(McCarty & Zimmet 1994, Provided : Tjokroprawiro 1989, 1994, 2000)
LOWEST REPORTED RATES
(Hispanic) Central Mexico
(Micronesian) Rural Kiribati
(Polynesian) Rural Western Samoa
(European) Poland
(Asian Indian) Rural India
(Melanesian) Rural Fiji
(Oriental) Rural Chinese
Indonesia (East Java) :
- Urban (Adimasta et al 1980)
- Rural (Tjokroprawiro et al 1989)
Susp. MRDM :+21% of DM in Rurals
African Rural Tanzania
(Arab) Rural Tunisia

HIGHEST REPORTED RATES

5.6
4.3
4.0
3.5
2.7
1.9
1.6
1.43
1.47
1.2
1.2

(Asian Indian) Fijian Island

(Micronesian) Urban Kiribati
(Arab) Oman
(Hispanic) US Mexican
(Oriental) Mauritian Chinese
(Polynesian) Urban Western Samoa
(African) US African American

22.0
14.6
14.2
14.1
13.1
10.6
10.3

(European) Southern Italy

(Melanesian) Urban Fiji

10.2
8.5

Prevalence Rates of Small Populations :

Pima Indians 50.3%, Nauru 41.3%,
Manado (Indonesia) : 6-8%.

Rates are age-standardized to Segi's world population for ages 30 to 64.

Prevalence rates of smaller populations such as the
Pima Indians in North America (50.3),
Pacific Islanders of Nauru (41.3)
& Australian Aborigin (22.5) , have not been included.
ASK-DNC

7
Regional Estimates of Diabetes Mellitus : 1994-2020
(McCarty & Zimmet 1994, Tattersall 1996, Tjokroprawiro 1994, 1996, 1997, 1998, 2002)

6.6
EUROPE
NIDDM : 8.7 Million

18.5

USA
NIDDM : 12 Million

15.1
51.4

5.3

4.5
12.6
0.9

Year 2002 = 4.5 Mill.

DM in Indonesia (Minimally)
Year 1994 : 2.5 Million
Year 1998 : 3.5 Million
Year 2000 : 4.0 Million
Year 2010 : 5.0 Million
Year 2020 : 6.5 Million

Indonesia (2002) : 205 Mill. Inhabitants

DM in the World (Estimated)

Year 1994 : 110.4 Million
Year 1998 : + 150 Million
Year 2000 : 1.5x = 175.4 Million
Year 2010 : 2x
= 239.3 Million
Year 2020 : + 300 Million
More than 4.5 Mill DM
ASK-DNC

Year 2002 = 4.5 Mill.

8
Macam Insulin
1.

Insulin Konvensional , mengandung komponen

a, b dan c

misalnya : IR = Insulin Reguler ( Novo dan Organon), NPH (Novo),

PZI (Novo dan Organon) dan juga campuran IR : PZI = 30 : 70.
2.

Insulin Monokomponen
Highly Purified Insulin) =

= Insulin MC (Insulin Mono-Component =

hanya mengandung Komponen c

misalnya

Actrapid

Semua dari

Novo Industries.
Insulatard (identik dengan NPH)

Ada juga
short

(short action, identik dengan Insulin Reguler),

dan

Mixtard

(campuran

dan long acting insulin dengan perbandingan 30:70), keduanya

dari Novo.
3.

Insulin Manusia = Human Insulin ( HM = Human Monocomponent).

4.

Insulin Analogues

( 2 macam ) :
A. Rapid-Acting Insulin Analogue : ASPB9,ASPB10,ASPB28,GluB27, Insulin Lis Pro
B. Long-Action Insulin Analogue : Insulin Glargine (R/Lantus)
ASK-DNC

9
Expert Committee Report
Etiologic Classification of Diabetes Mellitus
(Konsensus PERKENI 2002, ADA 2003, Summarized : Tjokroprawiro 2003)
I Type 1 Diabetes
* ( -cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency)
A. Immune Mediated
B. Idiopathic
II Type 2 Diabetes* (may range from predominantly insulin resistance with relative
insulin defiency to a predominantly secretory defect with insulin resistance)
III Other Specific Types
A Genetic Defects of
-cell function
B Genetic Defects in insulin
C Diseases of the Exocrine
Pancreas
D Endocrinophathies

E Drug-or Chemical-Induced
F Infections
G Uncommon form of Immune-mediated
Diabetes
H Other Genetic Syndromes sometimes
associated with Diabetes

IV Gestational Diabetes Mellitus ( GDM )

ASK-DNC

10

Report of the Expert Committee on the Diagnosis of DM

ADA : Committe Report 2003 (Summarized : Tjokroprawiro 2003)
Classical Symptoms : Polyuria, Polydipsia, Unexplained Weight Loss

2
3

Flow Chart of

CPG 200 mg/dl

Plus Classical Symptoms
or
FPG 126 mg/dl
(No Caloric Intake > 8 hours)
or
2-h PG 200 mg/dl
(75 g Glucose Load)

PERKENI Consensus-2002
or
Two Positive Findings
1

FPG

CPG

3 2h-PG

Each must be Confirmed, on Subsequent Day by one of

FPG 126

2h-PG 200

CPG 200

Keterangan :Sampling Darah untuk Diagnosis adalah Darah Vena.

FPG : Fasting Plasma Glucose
CPG : Casual Plasma Glucose (Glukosa Darah Sewaktu = GDS atau Acak = GDA)
2hPG : Two Hour Plasma Glucose
ASK-DNC
IFG : Impaired Fasting Glucose
(> 110 mg/dl)

11

Kriteria Diagnostik Diabetes Mellitus *)

(Konsensus PERKENI-2002, ADA-2003)
Gejala Klasik DM adalah
jelas sebabnya plus :

Poliuria , Polidipsia , dan Penurunan BB

yang tidak

1 Kadar Glukosa Darah Sewaktu (plasma vena)

> 200 mg/dl
plus Gejala Klasik
atau
2 Kadar Glukosa Darah Puasa (plasma vena)
> 126 mg/dl
atau
3 Kadar Glukosa Plasma > 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa
75 gram pada TTGO**)
*) Kriteria diagnosis tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain,
kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi
metabolik akut, seperti
ketoasidosis, berat badan yang menurun cepat.
**) Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin di klinik
Untuk penelitian epidemiologis pada penduduk dianjurkan memakai
kriteria diagnosis kadar glukosa darah puasa.
Untuk DM Gestasional juga dianjurkan kriteria diagnostik yang sama
(Lihat Buku Konsensus Pengelolaan Diabetes dan Kehamilan).
ASK-DNC

12

Tes Penyaring untuk DM dan TGT

(Konsensus PERKENI-2002, ADA-2003)
1

Umur > 45 tahun

BBR > 110% atau

Hipertensi (> 140/90 mmHg)

Riwayat DM dalam Garis Keturunan

Riwayat kehamilan : BB lahir bayi > 4000 gram; Abortus berulang

Riwayat DM pada kehamilan (GDM)

Dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl)

Pernah TGT atau Glukosa Darah Puasa Terganggu

(GDPT = IFG : kadar glukosa plasma vena > 110 mg/dl)
ASK-DNC

IMT > 23

kg/m2

untuk Indonesia;

WHO :

IMT > 30

Pelaksanaan TTGO
(Tes Toleransi Glukosa Oral)
1

3 hari sebelumnya makan karbohidrat cukup

Kegiatan Jasmani seperti yang biasa dilakukan

Puasa semalam10-12 jam (minimal 8 jam)

Glukosa Darah Puasa periksa

Diberikan glukosa 75 gram, dilarutkan dalam air 250 ml,

diminum dalam waktu 5 menit.

Diperiksa Glukosa Darah 2 (dua) jam sesudah beban

Glukosa

Selama permeriksaan, pasien yang diperiksa tetap

istirahat dan tidak merokok; boleh minum air putih
ASK-DNC

13

14
Langkah-langkah Diagnostik DM dan Gangguan Toleransi Glukosa
(Konsensus Perkeni 2002)
Keluhan Klinis Diabetes

Keluhan Khas (+)

> 126

GDP
atau
GDS

Keluhan Khas (-)

< 126

> 200

GDP
atau
GDS

< 200

> 126

110-125
< 110

> 200

110-199

Keluhan Khas (+)

GDP
atau
GDS

> 126

< 126

> 200

< 200

TTGO
GD 2 Jam

> 200
D I AB E T E S M E L L I T U S

- Evaluasi Status Gizi

GDP = Glukosa Darah Puasa
- Evaluasi Penyulit DM
GDS = Glukosa Darah Sewaktu
Makan
GDPT = IFG = Glukosa Darah Puasa Terganggu - Evaluasi dan PerencanaanASK-DNC
Sesuai Kebutuhan
TGT = Toleransi Glukosa Terganggu

140-199
TGT

< 140
GDPT

Normal

- Nasihat Umum
- Perencanaan Makan
- Latihan Jasmani
- Berat Idaman
- Belum Perlu Obat Penurun Glukosa

1.

DM TIPE-1 (DMT1) : Idiopatik dan Imunologik

2.

PATOFISIOLOGI DM TIPE-2 (DMT2)

(Rangkuman : Tjokroprawiro 2003)

* Sekresi Insulin :

First Phase ( Acute ) = AIR : 0-5 men.

Second phase
ASK-DNC

15

16

Macam DM di Praktek Sehari-hari

(Rangkuman : Tjokroprawiro 1993-2002)
DM-Tipe 1
(DMT1)
Dx Dugaan :
1 Gejala mendadak
2 Insulin Dependent
3 Anak, atau Dewasa
muda (<20th)
4 Kurus mendadak
Dx-Definitif :
Dx-Dugaan ditambah
1 C-peptide <0.6
2 Ax : tanpa
insulin lebih
dari 10 hari,
timbul KAD

DM-Tipe 2
(DMT2)

DMTM = MRDM
Surabaya-Kobe 1989

"DM-Tipe X"*)
(Askandar, 1991)

Dx-Dugaan :
1 DM
2 Diet - Dependent 1 DM
2 Umur sekitar 14-40 th
atau OHO
3 BBR <80%, BMI <19
Dependent
4 Resisten insulin
3 Tanpa Insulin
5 Resisten ketosis
> 10 hr. tidak
timbul KAD
Dx-Definitif :
4 C-peptide >0.8
Dx-Dugaan ditambah
1 PABA test <60%
2 C-peptide >0.6

Tes glukosa sesudah

60 menit
C-peptide
naik >200%

C-Peptide Darah Puasa Pagi, Normal : 0.8-4.0 ng/ml

ASK-DNC
Kadar Insulin Darah Puasa
: 6 - 27 m U/ml

OHO dan Insulin

dependent

MODY
NIDDM pada
usia sekitar
20 th

Calon menjadi

DM-Tipe 1(??)
(DM-Tipe X-3)

MODY-1
MODY-2
MODY-3
MODY-4
MODY-5

17
Diagnosis dan Klasifikasi Nefropati Diabetik
(Kriteria Surabaya 1985)

Diagnosis

Nefropati-Diabetik (ND)

dapat dibuat apabila

DM

Retinopati Diabetik

Proteinuria yang positif tanpa penyebab lain, atau

selama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2 minggu

apabila penyebab lain (misalnya infeksi) sudah diatasi.
Atau
Kriteria ND 1989) : DM, Retinopati Diabetik,
kreatinin darah > 2.5 mg/dl Proteinuria 1 (satu) kali
pemeriksaan tanpa adanya

penyebab proteinuria lain.

ASK-DNC

KLASIFIKASI, LABORATORIUM, TERAPI DAN PROGNOSIS ND

(Tjokroprawiro dan Soewanto, 1985)

*) Harapan Hidup pada saat ini (th 2003) diduga lebih panjang lagi
berhubung kemajuan terapi dan adanya perkembangan baru
dibidang

IPTEKDOK dan IPTEKKES.

ASK-DNC

18

19
Pentalogi-Terapi Diabetes Mellitus
(Askandar Tjokroprawiro 1983-2002)

Penyuluhan (tentang Diabetes Mellitus)

Perencanaan Makanan = PM (Diet atau Nutrisi)

Latihan Fisik : Primer dan Sekunder

Obat Hipoglikemik Oral : OHO

Obat Hipoglikemik
Insulin

Sel Beta

: pada Tikus*)

Total

: pada Anjing*)

Cangkok Pankreas

*) Sudah dikerjakan oleh Pusat Diabetes dan Nutrisi

RSUD Dr. Soetomo dan FK Unair pada th 1989
ASK-DNC

Pusat
Diabetes dan Nutrisi
Surabaya (1989)

20
Nutrisi pada Diabetes Mellitus
(Askandar Tjokroprawiro 2002)

Nutrisi Oral (PM) :

13 Macam Diet-Diabetes oleh RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Nutrisi Enteral (d/h "SONDE") : E

1,E

2,E

Nutrisi Par Enteral (NPE) :

1
2

Osmolaritas Cairan harus kurang dari 1000 mOsm/l

Bila > 1000 mOsm/l

Infus Cabang atau

Infus Vena Sentral
ASK-DNC

3,E

4,E

5,E

21
DIET - ENTERAL dalam Praktek Sehari-hari
("SONDE")
(Tjokroprawiro, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2002)
1 6 kali sehari;

2 Mulai jam 08.00;

3 Interval 3 jam

Enteral-1
(E-1)

Enteral-2
(E-2)

Enteral-3
(E-3)

Enteral-4
(E-4)

Enteral-5
(E-5)

Enteral-6
(E-6)

08.00

11.00

14.00

17.00

20.00

23.00

6
Neomune
Nephrisol

*) Phar. Form

**) Mixer

Insulin
Hospital Formula (Mixer) : E
*) Nutrition atau Mixer

*) Phar. Form

**) Mixer

Insulin
2, E 4,

*) Phar. Form

Insulin
Pharm. Formula : E

1, E 3, E 5

**) Mixer : Tanpa atau Rendah Gula, Rendah Lemak

ASK-DNC

Aminoleban EN
Falkamin, Nephrisol
AAE : E

5 atau E 6

22

13-Diabetic Diets in Dr. Soetomo Hospital

(Surabaya : 1978 - 2001)

(1978)

Diet-M

(1989)

Diet-B Puasa

(1978)

Diet-M Puasa

(1989)

Diet-B1

(1980)

Diet-B1 Puasa

(1980)

Diet-B2***

1
2

Diet-B*)

10

Diet-G**

11

Diet-KV

(1999)

12

Diet-GL

(2000)

13

Diet-H**

(1999)

(1982)

Diet-B3***

(1983)

Diet-Be***

(1983)

* )Diet-B : 68% Cbh, 12% P, 20% F (Chol. < 300 mg/day)

SAFA <10%, PUFA <10%, PS >1.0, MUFA (20% minus SAFA & PUFA), Fiber 25-35 g/day
ASK-DNC

(2001)

23
Makanan Suplemen Ateroprotektif
(Rangkuman Klinik : Tjokroprawiro 2001)
TKW - PJKA - BK
Kaya Antioxidants, Phyto Estrogen, *) Arginin

apaya

eruk

urma

pel

omat
B

rokoli

ubis

acang*)

ortel

Lycopene, Beta Carotene, Estrogen, *) Arginin

ASK-DNC

24
DIET-B (1978)*
Kbh 68% kal, L 20% kal, Protein 12% kal, Kolesterol < 300 mg/hari,
SAFA 5%, PUFA 5%, MUFA 10%, Rasio PS + 1.0, Serat 25-35 g/hari

Indikasi :

Diabetisi yang tidak tahan lapar

Dislipidemia (TG

DM lebih dari 15 tahun

, HDL

, Kol.

* Hasil Disertasi S3 (Askandar Tjokroprawiro 1978)

ASK-DNC

, LDL

25

SPECIFICATIONS : 3 of 13 Diabetic Diets in Dr. Soetomo Hospital

DIET-G = Diet-H AND DIET-KV
(Tjokroprawiro et al, 1999, 2001; Hari Witarti et al, 1999)

Diet-G = Diet-H :
Diet-B1
Diet-B1

G angrene or

H epar

Diet-KV : Stroke, CAD, POAD

Diet-B plus 5 Specifications

plus 6 Specifications

(% Cal) : 60% Cbh, 20% F,

20% P

Diet-B (% Cal) :

68% Cbh, 20% F, 12% P

(Chol. < 300 mg/day)

Arginin Content

Fiber 25-35 g/day

Arginin Content

Cholesterol < 300 mg/day

Fiber 25-35 g/day

Folate

Folate

Vit B6

Vit B6

Vit B12

May Reduce
Homocysteinemia

Vit B12
Arginin
Homocysteine

: Atheroprotective
: Atherogenic
ASK-DNC

May Reduce
Homocysteinemia

26
Pedoman Diet-B2, Diet-B3, dan Diet-Be
Konsensus : Diabetologi, Nefrologi, Gizi
RSUD Dr. Soetomo - FK Unair Surabaya
(Surabaya : 6 April 2002)
Fase Pra-Hemodialisa (Diet-B2, B3)
(Fase Pra-HD)
1

Pra-HD

Umum

: Diet-B

Kandungan Protein : 0.6 g/kgBB/hari

2

Pra-HD

Khusus

: Diet-B

Fase Hemodialisa (Diet-Be)

(Fase HD)
Diabetisi Fase HD : Diet-Be
Kandungan Protein : 1.0-1.2 g/kgBB/hari

Intensivitas Menghambat

Proteinuria > 3 g/hari, atau

Progresivitas Gagal Ginjal

Albuminuria Berat (Positif 4 )

Kandungan Protein : 0.8 g/kgBB/hari

Vitamin C Maks 100 mg,

Pantang NSAID, dll
ASK-DNC

27

Obat Hipoglikemik Oral

(Konsensus PERKENI 2002)

Sulfonilurea

Generik

Produk orisinal

Mg/tab

Dosis harian

Lama kerja

Frek/hari

Klorpropamid
Glibenklamid

100-250
2,5-5

100-500
2,5-15

24-36
12-24

1
1-2

5-10

5-20

10-16

80

80-240

10-20

1-2
1
1-2

Glikuidon
Glimepirid

Diabenese
Daonil
Euglucon
Minidiab
Glucotrol-XL**
Diamicron
Diamicron-MR**
Glurenom
Amaryl

Repaglinid

NovoNorm

Nateglinid
Rosiglitazon*
Pioglitazon
Acarbose

Starlix

Metformin
Kombinasi
Metformin +
Glibenklamid

Glucophage
Glucovance*

Glipizid
Gliklazid

Glinid

Tiazolidindion
Penghambat
Glukosidase
Biguanid

Actos
Glucobay

* Sudah beredar di Indonesia mulai Oktober 2003

** Kadar dalam darah konstan setelah beberapa hari

30
1,
2,
3,
4
0,5,
1,
2
120
4
15,30
50-100
500-850

30-120
0,5-6

24

1,5-6

360
4-8
15-30
100-300

24
24

3
1
1
3

250-3000

6-8

Pemberian

Sebelum
makan

Tidak bergantung
jadwal makan
Bersama suapan
pertama

1-3
Bersama /
sesudah
makan

ASK-DNC

28

ORAL Hypoglycemic Agents in Practice

(Summarized : Tjokroprawiro 1996, 1998,1999, 2001, 2002, 2003)
1

Insulin Secretagogues :

SULPHONYLUREAS = SUS NON-SUS : REPAGLINIDE, NATEGLINIDE

GLP-1 Analogues, (e.g. Extendin-4)

Gen I : Tolbutamide, Chlorpropamide, etc.

Gen II : Glibenclamide, Glipizide-GITS, Gliquidone,
Gen III

: Glimepiride
(R/Amaryl)

No Effects at CV KATP

Channels, Antiplatelet

ATHEROPROTECTIVE

3B-3A-9D Properties, Insulin Sparing, Glycogenic

Insulin Sensitizers and Antihyperglycemics Agents :

A THIAZOLIDINEDIONES
1 Ciglitazone
2 Englitazone
3 Troglitazone (R/ Resulin)
B BIGUANIDES :

Novel PGR

Gliclazide - MR

4
5
6

Rosiglitazone (R/ Avandia) : FDA May 1999

Pioglitazone (R/Actos) : FDA July 1999
Darglitazone

1 METFORMIN : Glucophage, Glukotika,

2 3-GUANIDINOPROPIONIC-ACID

Glumin, Diabex, Neodipar, etc.

Intestinal Enzyme Inhibitors :

A -GLUCOSIDASE INHIBITORS : Acarbose, Voglibose (AD-128), Miglitol, MDL-73945, Castanospermine
B -AMYLASE INHIBITOR : Tendamistase

Other Specific Types :

A
B
C
D

Insulin Mimetic Drugs (Glimepiride, Chromium, -Lipoic Acid, Vanadium)

Cell-Replacers (GLP-1, GLP-1 Analogues e.g. Extrendin-4
Inhibitors of Dipeptidyl Peptidase-IV (DPP-IV): Metformin
ASK-DNC
Suppresors of Glucagon Secretion: Amylin Analogues
e.g Pramlintide

29

Mekanisme Kerja, Efek Samping Utama, dan A1c

(Konsensus PERKENI 2002)
Cara Kerja Utama
Sulfonilurea

Meningkatkan sekresi insulin

Glinid

Meningkatkan sekresi insulin

Metformin

Menekan produksi glukosa hati

Efek Samping Utama Penurunan A1c

BB naik,
hipoglikemia

1,5 - 2,5 %
1,5 - 2,5 %

Diare, dispepsia,
asidosis laktat

1,5 - 2,5 %

Penghambat
Menghambat absorpsi glukosa
Glukosidase Alfa

Flatulens
tinja lembek

0,5 - 1,0 %

Tiazolidindion
(Glitazon)

Menambah sensitivitas terhadap

insulin

Edema

1,3 %

Insulin

Menekan produksi glukosa hati,

stimulasi pemanfaatan glukosa

Hipoglikemia,
BB naik

Potensial
normal

ASK-DNC

30
Syarat OHO berhasil baik adalah : Diet dan Latihan
Fisik harus dilaksanakan dengan benar (3J) dan
diberikan pada penderita DM yang :
1 Umur > 40 th .
2 Lama DM-nya kurang dari 5 th

.
3 Belum pernah suntik insulin, atau bila pernah
suntik insulin : kebutuhan insulin kurang dari 20
unit per hari.
4 Belum pernah mengalami Keto Asidosis Diabetik.
J1 = Jumlah ;

J2 = Jenis ;

J3 = Jadwal

ASK-DNC

31

Insulin yang beredar di

Indonesia
(Konsensus PERKENI 2002)

Macam Insulin

Buatan

Efek Puncak (jam)

C epat :
Novo-Rapid*
Humalog*

Novo (U-40 dan U-100)

Eli Lily (U-100)

Pendek :
Actrapid
Humulin-R

Novo (U-40 dan U-100)

Eli Lily (U-40 dan U-100)

Menengah :
Insulatard Human
Monotard Human
Humulin-N
Campuran :
Mixtard 30/70
Humulin 30/70
Panjang :
Lantus*

Lama Kerja (jam)

2-4

6-8

4 - 12

18 - 24

1-8

14 - 15

Nov (U-40 dan U-100)

Novo (U-40 dan U-100)
Eli Lily (U-100)

Novo (U-40 dan U-100)

Eli Lily (U-100)

Aventis (U-100)

Tanpa Puncak
Peakless Insulin
ASK-DNC

24

Indikasi Injeksi Insulin

(Konsensus PERKENI 2002)
1

Penurunan Berat Badan yang cepat

Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

Ketoasidosis Diabetik

Hiperglikemia Hyperosmolar Non Ketotik

Hiperglikemia dengan Asidosis Laktat

Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

Stres berat (injeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

Kehamilan dengan DM/diabetes mellitus gestasional

yang tidak terkendali dengan perencanaan makan

9
10

Gangguan fungsi Ginjal atau Hati yang berat

Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
ASK-DNC

32

Insulin Injection Sites : Clock Wise Rotation

(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1993)

75-90

1-15

61-75

16-30

45-60

31-45

ASK-DNC

33

Kriteria Pengendalian

34

(Konsensus PERKENI 2002)

Baik

Sedang

Buruk

Glukosa darah puasa (mg/dl)

80 - 109

110 - 125

> 126

Glukosa darah 2 jam (mg/dl)

80 - 144

145 - 179

> 180

A1C (%)

<6,5

6,5 - 8

>8

Kolesterol Total (mg/dl)

< 200

200 - 239

> 240

Kolesterol LDL (mg/dl)

< 100

100 - 129

> 130

Kolesterol HDL (mg/dl)

> 45

Trigeliserida

< 150

150 - 199

> 200

IMT (kg/m2 )

18,5 - 22,9

23 - 25

> 25

<130/80

130-140/80-90

>140/90

Tekanan Darah

Keterangan :
Angka di atas adalah hasil pemeriksaan plasma vena
ASK-DNC
Perlu konservasi nilai kadar glukosa darah
dari kapiler darah utuh ke plasma vena

Indikasi TKOI
(Pengalaman Klinik : Tjokroprawiro 1997-2003)
1

Diet + Latihan Fisik sudah adekuat, Dosis OHO

Maksimal, Tanpa Faktor Pengganggu (Infeksi, dll)

DMT2 + Fraktur

DMT2 + Nefropati Diabetik Sedang dan Berat

DMT2 + KP Aktif dengan Gizi Kurang

DMT2 + Sirosis Gizi Kurang

DMT2 + Penurunan Berat Badan yang cepat

DMT2 dengan Indikasi Khusus

ASK-DNC

35

36
Method-A : Cardioprotective Combined Therapy GLIMGLAR
(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1997-2003)
Glargine**
(10 - 30 u sc)
Breakfast

30 Min. Pre-Breakfast

30 Minutes

6.30 am

Lunch

Dinner

9.30 am

3.30 pm

9.30 pm

Snack

Snack

Snack

0.30 pm

6.30 pm

Glimepiride*
(3 - 6 mg)
30 Min. Pre-Breakfast

* Or Other Oral Agents

ASK-DNC
** Or Other Intermediate / Long Acting Insulins

37
Method-B : Cardioprotective Combined Therapy GLARGLIM
(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1997-2003)

Breakfast

Lunch

Snack

Snack
6.30 am

Glargine**

9.30 pm

3.30 pm

9.30 am

30 Minutes

Dinner

30 Min.

0.30 pm

Snack
6.30 pm

Glimepiride*

(10 - 30 u sc)

(3 - 6 mg)

30 Min. before Breakfast

30 Min. before-Dinner
* Or Other Oral Agents
ASK-DNC
** Or Other Intermediate / Long Acting Insulins

38
Method-C : Cardioprotective Combined Therapy GLIMGLAR
(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1997-2003)

Breakfast

Lunch

Snack

Snack
6.30 am

Glimepiride*

9.30 pm

3.30 pm

9.30 am

30 Minutes

Dinner

30 Min.

0.30 pm

6.30 pm

Snack

Glargine**

(3 - 6 mg)

(10 - 30 u sc)

30 Min. before-Dinner

30 Min. before Breakfast

* Or Other Oral Agents
ASK-DNC
** Or Other Intermediate / Long Acting Insulins

39
Komplikasi Akut Diabetes Mellitus
(Rangkuman : Tjokroprawiro 1993-2002)

Hipoglikemia

Ketoasidosis Diabetik (KAD)

Hiperosmoler Non Ketotik (HONK)

Koma Asidosis Asam Laktat (KAAL)

ASK-DNC

40
PETUNJUK PRAKTIS TERAPI HIPOGLIKEMIA
DENGAN RUMUS 3-2-1
(Pengalaman Klinik : Askandar Tjokroprawiro 1996-2002)

Kadar Glukosa
(mg/dl)

Terapi Hipoglikemia Dengan Rumus 3-2-1

Glukosa
1 Flakon = 25 ml
40% (10 gram)

< 30 mg/dl

Injeksi I.V Dekstrosa 40%, bolus 3 Flakon

Rumus - 3

30-60 mg/dl

Injeksi I.V Dekstrosa 40%, bolus 2 Flakon

Rumus - 2

60-100*) mg/dl

Injeksi I.V Dekstrosa 40%, bolus 1 Flakon

Rumus - 1

ASK-DNC

41

REGULASI
REGULASI CEPAT
CEPAT DENGAN
DENGAN INSULIN
INSULIN
(Pengalaman
(Pengalaman Klinik
Klinik :: Askandar
Askandar Tjokroprawiro,
Tjokroprawiro, 1993,
1993, 1994,
1994, 1996)
1996)

Dapat dibagi menjadi : 1. R.C. Intravena

2. R.C. Subkutan
Perlu diketahui, bahwa pada pelaksanaan RC (Regulasi Cepat),
perlu diingat beberapa rumus antara lain :
1. Rumus Minus-Satu
2. Rumus Kali-Dua
ASK-DNC

42

Hiperglikemia >200 mg/dl

(Contoh : Kasus Glukosa Darah 650 mg/dl)
Regulasi Cepat Intravena (RCI)
(Tjokroprawiro 1987, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998)
Glukosa Awal

Dosis Insulin

Sebelum R-C (mg/dl)

2
3
4
5
6

Intravena a 4 U/jam

00 - 300
00 - 400
00 - 500
00 - 600
00 - 700

Insulin Subkutan(unit)

1x
2x
3x
4x
5x

Rumus Minus Satu

6 Minus

Dosis Rumatan

1 =

3x 4
3x 6
3x 8
3 x 10
3 x 12
Rumus Kali Dua
6 Kali

5
ASK-DNC

2 =

12

43

Hiperglikemia >200 mg/dl

(Contoh : Kasus Glukosa Darah 650 mg/dl)

Regulasi Cepat Subkutan (RCS)

(Tjokroprawiro 1987, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998)
Glukosa Awal

Dosis Insulin

Sebelum R-C (mg/dl)

2
3
4
5
6

Subkutan (unit)

00 - 300
00 - 400
00 - 500
00 - 600
00 - 700

4
6
8
10
12

Rumus Kali Dua

6

Kali

12
ASK-DNC

Dosis Rumatan
Insulin Subkutan (unit)
3x 4
3x 6
3x 8
3 x 10
3 x 12

Terapi
TerapiKAD
KAD--Revisi
Revisi1998
1998

44

(Askandar Tjokroprawiro, 1991-1998)

FASE-I

1 Rehidrasi
: NaCl 0.9% atau RL, 2 L / 2 jam pertama, lalu 80 tt/m
selama 4 jam, lalu 30 tt/m selama 18 jam (4-6 L/24 jam),
diteruskan sampai 24 jam berikutnya ( 20 tt/m) : Rumus 2,4,18-24
2 IDRIV
: 4-8 unit/jam i.v (Rumus Minus Satu)
3 Infus K+
: 25 mEq (bila K+ = 3.0-3.5 mEq/l), 50 mEq (K+ = 2.5 - 3.0),
per 24 jam
75 mEq (bila K+ = 2.0-2.5), dan 100 mEq (bila K+ < 2.0 mEq)
4 Infus BIK
: bila pH < 7.2 - 7.3 atau BIK <12 mEq/l : 50-100 mEq drip
dalam 2 jam (bolus BIK 50-100 mEq diberikan bila pH < 7.0)
5 Antibiotika
: up to date dan dosis adekuat

Glukosa Darah + 250 mg/dl atau reduksi +

FASE-II

1 Maintenance : NaCl 0.9% atau Pot. R (IR 4-8u) , Maltosa 10% (IR 6-12u)
bergantian : 20 tt/m (Start Slow, Go Slow, Stop Slow)
2 Kalium
: p.e (bila K+ < 4 mEq/l) atau per os (air tomat/kaldu)
3 IR
: 3 x 8-12 U sc (ingat : Rumus Kali Dua)
4 Makanan lunak Kbh kompleks per oral

Rumus : 2,80,30,20 ; Rumus 2,4,18,24 ; Minus Satu; Kali Dua; Rumus 5-1 ; Rumus 2,5-1 ;
ASK-DNC

45

DIABETIC
DIABETIC NON-KETOTIC
NON-KETOTIC HYPEROSMOLAR
HYPEROSMOLAR SYNDROME
SYNDROME
(HONK-DIABETIK)
(HONK-DIABETIK)

(Summarized
(Summarized ::Tjokroprawiro
Tjokroprawiro 1991-1998)
1991-1998)
Pathogenesis
Precipitating Factors :
1
2
3
4
5
6
7
8

Thiazide
Glucose Drinks
Infection
Corticosteroid
Beta Blocker
Phenytoin
Cimetidine
Chlorpromazine

Diagnosis : 1 YES, 3 NO
Clinical Dx (Suspect):
(Tetralogy HONK :
1 YES, 3 NO)
1
2
3
4

Supporting Findings :

1
2
IH: Glycemia > 800 mg/dl 3
NO: DM History or + 4
5
NO: Kussmaul ,
NO: Ketonuria or + 6

Therapy
1 Tx DKA

(pH > 7.30)

2 a Plasma Na <150 mEq/l
Neurological Sign +
Prerenal uremia
Normal Saline
Mental Impairment +
Severe Dehydration
b Plasma Na >150 mEq/l
More than 60 years old
Hypotonic Saline

TETRALOGY HONK (1 YES, 3 NO) : 1H + 3 NO

Pathophysiology

Grossly Elevated Glucagon

Relative Insulin Deficiency
Sufficient Insulin to inhibit lipolysis

Osm/l = 2x (Na + K) +

Glucose (mg/dl) Ureum (mg/dl)

+
18
6

Tetralogy
+ 5 = PENTALOGY HONK (Definite Dx)
ASK-DNC

46

KAAL - Tipe A
(Primer : Hipoksia)
1. Semua jenis shock
2. Decomp. Cordis
3. Asfiksia
4. Intoksikasi CO
KAAL - Tipe B
Kelainan Sistemik
1. DM
2. Neoplasia
3. RFT/LFT terganggu
4. Konvulsi
Obat
1. Biguanide
2. Salisilat
3. Alkohol (Metanol, Etanol)
4. Glukosa-Alkohol (Sorbitol, dll)

KOMA ASIDOSIS ASAM LAKTAT (KAAL)

(Tipe A dan Tipe B)
(Summarized : Tjokroprawiro 1991-1998)

ASAM LAKTAT + H2 O + O2

Bikarbonat

Terganggu

Infeksi, Shock, Peny. Kardiovaskuler/Angiopati

LFT-RFT , DM + Biguanide, Gg. Oksigenasi : PPOM, dll
Dx : (K + Na) - (Cl + CO2 ) > 20 mEq atau
(Na) - (Cl + CO2 ) > 15 mEq
Tx : Kausal
ASK-DNC

47

KOMPLIKASI
KOMPLIKASI KRONIK
KRONIK DM
DM

1. Infeksi
2. Mata
3. Mulut
4. Jantung

5. Tractus Urogenetalis :
Nefropati Diabetik, Sindroma
Kiemmelstiel Wilson
6. Saraf
7. Kulit

ASK-DNC

48
Klasfikasi
Klasfikasi Impotensi
Impotensi Diabetik
Diabetik
(Sekarang
(Sekarang disebut
disebut :: Disfungsi
Disfungsi Ereksi
Ereksi Diabetik
Diabetik == DE-D)
DE-D)
1.

DE-D Psikogenik (Test Ereksi Pagi positif)

2.

DE-D Organik (Test Ereksi Pagi negatif)

- Apabila lama <6 bulan "reversible"
- 6 bulan - 24 bulan meragukan sembuh
- > 2 th biasanya Ireversible

3.

Psikogenik dan Organik (prognosis lebih parah).

- Terapi Disfungsi Ereksi

ASK-DNC

Syndrome-37

The Quality of Endothelial Cell

7Cigarette
9 Inactivity
1Genetic

5 Lipids

Year 2003
No. ? Killer

17Alcohol Abuse

3Glucose Intolerance DM

13Age

19 Inhibitors & Promoters

21 22 23 24,25 26 27 28

4Uric Acid
6 Obesity
2 Insulin Resistance

Year 1993 & 1995

The 1st Killer

11Stress

12 Sex
10 Platelet
Aggregation
8Hypertension

20 LVH
18 Race

49

The Quality of Life

29 30

31 32 33 3435 36 37

ASCVD

Year 1972
The 11th Killer
21,22,23,24,25,26,27,28,
29,30,31,32,33,34,35,36,37

14Fibrinogen, 15 F .VIIIc, F.VII, FVa, FXa, FXIIIa, 16 Free Radicals

= Uncorrectable

SYNDROME - 37
(Tjokroprawiro 1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003)

Chronology of ASCVD as a Killer in Indonesia

1972 (No.11), 1986 (No.3), 1992 (No.2), 1993 (No.1), 2003 (No...?)
ASK-DNC

21 PAF
22 Androgen
23 Interleukines
24 Catecholamine
25 Cortisol
26 Growth Hormon
27 Estrogen
28 Leptin
29 TNF
30Homocysteine (HCY)
31 Cu
32 Fe
33Inflammation
34TGF
35Endothelin
36Gamma-GT
37Infection

Ten Guidelines for Healthy Life

50

GULOH-CISAR = SYNDROME-10
(Tjokroprawiro 1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2003)

G Limits Sugar Consumption

O Prevents Obesity (BMI < 25 - 27

H Avoids Excess of Sodium Intake

(Less than 3 g Sodium/day)

C Quits Smoking

Restricts Purine Intake : JAS-BUKET

Takes Low Fat Diet : TEK-KUK-CS2

S Takes minimally 6-Hour Sleep/Day

A Stops Alcohol

10 R

Daily Regular Exercise : +300 kcal/day or 3 km walk

Regular Check-Up
Esp. > 40 years Old : 3, 6 or 12 Months

JAS-BUKET : Jerohan, Alkohol, Sarden - Burung Dara, Unggas, Kaldu, Emping, Tape
(Bowels, Alcohol, Sardines - Pigeon, Fowls, Meat-Broth, Beaten Nut, Fermented Cassava)
TEK-KUK-CS2 : Telor, Keju - Kepiting, Udang, Kerang - Cumi, Susu, Santen
(Egg, Cheese - Crab, Shrimp, Scallop - Squid, Milk, Coconut - Juice)
"MABUK" (Rich in Chromium) : Mrica, Apel, Brokoli, Udang, Kacang-kacangan
Recommended Food Supplements :

Green Bean, Onions,

Green Tea, Pepper, ARGININE, TKW-PJKA-BK
ASK-DNC

51

The Best World Press Photo Contest 1996

ASK-DNC

(Sholihuddin, 18 May 1995)

52

ASK-DNC