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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

DR. CRISTIAN URREA S.


RESIDENTE UPC/MEDICINA
HOSPITAL DE TALAGANTE

DEFINICION
Proceso inflamatorio infeccioso, que afecta

principalmente el endocardio valvular , pero tambien


puede afectar al transmural y al endoarterio, se
localiza en defectos congenitos y adquiridos ,
valvulas protesicas , fistulas arteriovenosas y
aneurismas .

INTRODUCCION

DESARROLLO DE CX
CARDIOVASCULAR

PROTESIS VALVULARES

COMPLEMENTO
TERAPEUTICO DE LA
ENDOCARDITIS

FISIOPATOLOGIA
DAO ENDOTELIAL
NIDO DE MICROTROMBO
ESTERIL

BACTEREMIA
ADHESION Y COLON POR M.O.
EI con polimorfonucleares
Vegetacion y
perforacion

FISIOPATOLOGIA

HISTORIA

Pelletier y
Peterdorf
1977

Von Reyn
1981

Universida
d de Duke
1994

Furnier et
al

Li et al
2000

ANTECEDENTES
Enfermedad de personas jovenes en sus inicios
Actualmente se establece a mayor edad tanto para

procedimientos como para pacientes con valvulas


protesicas , prolapso valvular .
Juegan un rol muy importante las protesis y el uso
de drogas , procedimientos invasivos
Flora principal Estafilococos, luego estreptococos

HISTORIA
Pelletier y Petersdorf propusieron la primera definicion

en 1977, histopatologica( 100% especifica)


Von Reyn mejoro la especificidad(1981)
Aparicion de ecocardiograma
DUKE
Probable: Cultivo positivo, con pat valv, y evidencia de
embolia a piel o visceras, o cultivo nega , con fiebre > 38,
regurgitacion valv, y fenom embolico
Posible: Cultivo positivo, con falla cardiaca, o evidencia
de embolia / o cultivo nega , con fiebre, falla valvular
cardiaca conocida regurgitacion valv, y fenom embolico
Definitiva; Estudio histologico

EPIDEMIOLOGIA
10000 a 15000 casos por ao son diagnosticados en

EEUU
Insidencia de enf reumatica y uso de drogas es
variable de un sitio a otro
Incidencia en hombre se mantiene estable 8,612.7/100000 pers/ao
Incidencia en mujeres ha aumentado de 1,4 a 6,7 /
100000
En Chile 2 a3 personas /100.000 hab ao
Mortalidad 25 % internacional y 29 % nacional

Factores de riesgo
Edad > 60aos: > 50% en EEUU y EUROPA
Ha disminuido la importancia e incidencia de la

fiebre reumatica, aumento de la poblacion de edad


valvulopatia degenerativa y reemplazo
Hombres v/s mujeres 3:2 a 9:1
Uso de drogas: inoculacion flora piel,o drogas
contaminadas , daa por las mismas drogas
Mala dentadura, infeccion dental, procedimientos,
uso de hilo dental

COMORBILIDADES

Dao

cardiaco estructural: En el 75% DE LOS CASOS


VALVULOPATIAS

VALVULOPATIAS

Enf

mitral (prolapso con regurgt) tienen 5 a 8 veces > riesgo de EI, sin regurgit
< riesgo.

Valvulopatia

Dao

aortica: esclerosis, estenosis, y/o regurgitacion: 12 a 30%

de valvula tricuspidea o pulmonar, tiene menos asociacion con EB

COMORBILIDADES
Patologia
congeni:
Patologiacardiaca
cardiaca congenita
E aortica/ est pulmonar /Def septal : 135/100000 pers/ao
Aorta bicuspide
Defecto septal ventricular
Ductus arterioso
Coart Ao y Tetral fallot
Causa mas comun E Ao 271/ septal vent 145
Est pulmonar baja incidencia 1/592
Bacterial endocarditis in patients with aortic stenosis, pulmonary stenosis, or ventricular septal defect.
Gersony WM, Hayes CJ, Driscoll DJ, Keane JF, Kidd L, O'Fallon WM, Pieroni DR, Wolfe RR, Weidman WH
SO
o Horstkotte, D. Prosthetic valve endocarditis. In: Infective Endocarditis, Horstkotte, D, Bodnar, E (Eds), IRC
Publishers, London, 1991, p. 229
o

ANTECEDENTES PREVIOS
Historia previa de endocarditis: 2,5 a 9%
Presencia de dispositivos intra vasculares, asociados con bacteremias

(CATETERES, PROCEDIMIENTOS)
Hemodialisis cronica 308/100000 pcte/ao
Infeccion por VIH( M.O inusuales. Salmonella, Listeria)

Tornos MP, Permanyer-Miralda G, Olona M, et al. Long-term complications of native valve infective

endocarditis in non-addicts. A 15-year follow-up study. Ann Intern Med 1992; 117:567.
Carrel T, Schaffner A, Vogt P, et al. Endocarditis in intravenous drug addicts and HIV infected patients:
possibilities and limitations of surgical treatment. J Heart Valve Dis 1993; 2:140.

COMORBILIDADES
VALVULA PROTESICA: Se desarrolla en el 1 a 4%

durante el primer ao de reemplazo valvular, luego


aumenta en un 1% anual
No tiene diferencia entre valvula artificial y valvula
bioprotesica

Cuadro clinico
Las manifestaciones clnicas son diversas, debido a que la enfermedad

no se remite slo al tejido cardiaco sino que por su patognesis puede


generar fenmenos inmunolgicos con repercusin sistmica.

Los sntomas y signos guardan relacin con fenmenos inflamatorio-

infecciosos sistmicos mediados por citoquinas. Hay efectos de


destruccin a nivel local, con siembra hematgena a sitios remotos
durante la bacteremia continua, puede haber embolizacin de
fragmentos de vegetaciones con infartos o infeccin a distancia
(osteomielitis, infeccin discos vertebrales, infartos esplnicos, renales,
etc). Secundario a todo esto, se desencadena una respuesta
inmunolgica con formacin de anticuerpos al microorganismo
causante de EI y dao tisular por depsito de complejos inmunes

Caracteristicas Clinicas
Sintomas
generales

Sntomas generales (40-75%): febrculas, disminucin de peso, sudoracin, astenia


Disnea (por fenmenos congestivos)
Fiebre: Signo ms frecuente (80-90%), aunque puede no estar presente en anciano, ICC

avanzada, insuficiencia renal crnica,

Soplo cardiaco: Aparicin de nuevos soplos (mayor significacin) o cambio en la

caracterstica de estos
Signos de insuficiencia cardaca (10-40%)
Esplenomegalia: 15-50%, ms comn en EI subaguda. Se debe a fenmenos inmunolgicos

como respuesta linfoproliferativa.


Petequias con centro plido (10-40%): Conjuntivas, mucosa bucal, paladar y extremidades;

y que pueden continuar apareciendo tras la iniciacin del tratamiento


Hemorragias sub-ungueales, nodulos de Osler(2-15%), lesiones de Janeway(2-15%)

Cuadro clinico

Otras manifestaciones clinicas


Sntomas msculo-esquelticos: (son frecuentes) Artralgias, mialgias, artritis, dolor lumbar, dolor sacro,

etc.

Sntomas neurolgicos:
AVE emblico
Hemorragia cerebral (aneurismas micticos, se piensa que por fenmenos microembolicos a nivel de la

media en la vasa vasorum, se dilata la arteria, generalmente se presenta como ruptura de este aneurisma
produciendo hemorragia)
Abscesos cerebrales
Meningitis sptica o asptica (sptica cuando es por focos infecciosos 2rios, y asptica por fenmenos
inmunolgicos del cuadro de base, generalmente por Staphylococos).

Insuficiencia renal:
Glomerulonefritis por depsito de complejos inmunes, dao renal progresivo, con complemento bajo.
Infarto renal emblicos: hematuria (ver sedimentos de orina para hematuria, proteinuria, etc.).
Nefrotoxicidad por antibiticos (aminoglicsidos

LABORATORIO

Anemia: normoctica-normocroma: 70-90% de casos. Empeora a medida que


evoluciona la enfermedad; puede estar ausente en la EI aguda .

Leucocitos: generalmente normales en EI subaguda y elevados en EI aguda .


VHS: elevada casi en todos los casos (excepto ICC, insuficiencia renal, CID)
Proteinuria y microhematuria: 50% casos.
Hipergammaglobulinemia
Hiperbilirrubinemia
Presencia de factor reumatoide (50%) (EBSA)
Descenso de las fracciones iniciales del complemento (5-10%)

IMAGENOLOGIA
ECOCARDIOGRAFA:
Su advenimiento ha permitido visualizar las lesiones

propias de la El (vegetaciones) y las complicaciones


asociadas.
La ecocardiografa transesofgica ha mejorado la
sensibilidad de la tcnica con un valor predictivo
negativo cercano al 100%. Por lo anterior, los
hallazgos ecogrficos estn hoy incluidos en los
criterios diagnsticos de DUKE.

Permite:
Ver vegetaciones
Estudiar disfuncin valvular y su mecanismo
Abscesos
Fstulas intracardiacas
Repercusin cardiaca de la infeccin.
Tamao y funcin ventricular
Realizar en todo paciente con sospecha clnica de EI,

an con hemocultivos negativos. Sensibilidad de


ecocardiograma de superficie 65% (EI vlvula nativa).
Sensibilidad de ecocardiograma transesofgico 95100% con un valor predictivo negativo elevado, si ETE
negativo casi se puede descartar enfermedad.
ETE mxima utilidad en estudio de prtesis valvulares

Indicaciones de Ecocardiograma Transesofgico (ETE):


Prtesis valvular.
ETT negativo y alta sospecha clnica de EI (bacteriemia extrahospitalaria

por estafilococo).
Sospecha de endocarditis en marcapasos y otros catteres intracavitarios.
ETT con ventanas acsticas inadecuadas.
Ausencia de respuesta al tratamiento antibitico adecuado (signos de
infeccin persistente).
Pacientes con alteraciones valvulares estructurales previas (prolapso
mitral, enfermos renales, lesiones degenerativas, etc.).
Sospecha ecocardiogrfica (transtorcico) o clnica (bloqueo AV) de
extensin perianular de la infeccin.
Insuficiencia cardiaca

ETT

laxavend_conv.mp4

ETT

NEGATIVO

NO CONCLUYENTE

POSITIVO

SOSPECHA CLINICA

BAJA

RIESGO

ALTA

ALTO

BAJO

ETE

EVOL CLINICA
Otros DIAGN
NEGATIVO

REPETIR A LA SEMANA

POSITIVO

TTO MEDICO Y CX DE COMPLICAC

Embolias
septicas

Cavitaciones

HEMOCULTIVOS
Corresponde al examen ms importante junto a la

ecocardiografa.
Utilidad limitada en pacientes que han recibido antibiticos.
Si son positivos, habitualmente lo son todos

(bacteremia continua)
EI con cultivos negativos: Constituye del 35% de los casos a nivel
nacional y 5-10% a nivel internacional, pudiendo deberse a varios
factores:
Tratamiento antibitico previo (lo ms frecuente).
Grmenes de crecimiento lento o exigente (grupo HACEK).
Streptococcus con dependencias nutricionales.
Grmenes que no crecen en medios habituales: Coxiella, Chlamydia, Aspergillus, etc.
Cultivos tomados hacia el final de una evolucin crnica (ms de tres meses).
Aparicin de uremia en una EI de curso crnico.
Endocarditis no infecciosa

MICROBIOLOGIA
Principalmente Staphylococci y Strepococci
El Staphy, se asocia a falla cardiaca, el Strep es el principal

comunitario
Among 2781 patients with IE in a large cohort, the distribution of pathogens was as follows:
S. aureus 31 percent
Viridans group streptococci 17 percent
Enterococci 11 percent
Coagulase-negative staphylococci 11 percent
Streptococcus bovis 7 percent
Other streptococci 5 percent
Non-HACEK gram-negative bacteria 2 percent
Fungi 2 percent

HACEK

2 percent; organisms in this category include a number of fastidious gram-negative bacilli: Haemophilus
aphrophilus (subsequently called Aggregatibacter aphrophilus and Aggregatibacter paraphrophilus); Actinobacillus
actinomycetemcomitans (subsequently called Aggregatibacter actinomycetemcomitans); Cardiobacterium hominis; Eikenella
corrodens; and Kingella kingae
38.Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA 2005; 293:3012.
39.Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the
InternationalCollaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009; 169:463.

Casos especiales
Brucella en regiones endemicas
S bovis en lesiones de colon, inflamatoiras y

neoplasicas

DIAGNOSTICO
CRITERIOS MAYORES DE DUKE

:
MO tpico de EI en 2 hemocultivos separados (St viridans,
St bovis, Stafilococo aureus adquirido en la comunidad o
enterococo en ausencia de un foco primario).
EVIDENCIA
DE
ENDOCRDICO:
EVIDENCIA
DECOMPROMISO
COMPROMISO ENDOCRDICO
Nueva insuficiencia valvular ( aumento o cambio de
soplo)
Ecocardiograma
positivo positivo: Vegetacin caracterstica o
Ecocardiograma
absceso o nueva dehiscencia parcial de una prtesis o
nueva insuficiencia valvular
Evidencia de
Q Q ( cultivo o ac anti IgG 1:800 )
Evidencia
defiebre
fiebre
HEMOCULTIVOS POSITIVOS
Hemocultivos Positivos

DIAGNOSTICO
CRITERIOS MENORES DE DUKE
Condicin predisponente: cardiopata predisponente o drogadiccin EV.
Fiebre > 38C
Fenmenos vasculares: embola arterial, infarto pulmonar sptico,

aneurisma mictico, hemorragia intracraneana, hemorragias


conjuntivales, lesiones de Janeway.
Fenmenos inmunolgicos: glomrulo-nefritis, ndulos de Osler,
manchas de Roth, factor reumatoideo (+)
Evidencia microbiolgica: cultivos (+) que no renen los criterios
mayores o evidencia serolgica de infeccin activa por MO que causan
EI. (Ej: que haya 1 hemocultivo positivo de 3, o grmenes atpicos)
Ecocardiograma: sugerente de EI pero no rene criterios mayores.

DEFINITIVA

Direct evidence of
endocarditis based upon
histological findings (a
pathological criterion)
Positive Gram stain
results or cultures of
specimens obtained from
surgery or autopsy (a
pathological criterion)
Two major clinical
criteria
One major and any three
minor clinical criteria, or
Five minor clinical
criteria

POSIBLE

RECHAZADA

Posible
endocarditis is
defined as the
presence of
one major and
one or two
minor clinical
criteria or the
presence of
three minor
clinical
criteria

A firm alternate diagnosis is


made.Resolution of clinical
manifestations occurs after
four days of antibiotic
therapy or less.
No pathological evidence of
infective endocarditis is
found at surgery or autopsy
after antibiotic therapy for
four days or less.
Clinical criteria for possible
or definite infective
endocarditis not met.

DIAGNOSTICO
1
DOS CRITERIOS
MAYORES

1 CRITERIO MAYOR
Y TRES MENORES

3
5 CRITERIOS
MENORES

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Infeccion de piel y tej blandos
Dispositivos cardiacos
Protesis articulares
Cateteres intra vasculares
Osteomielytis
Sindrome anti fosfolipidos
Meningitis
Neumonia
Vasculitis
Arteritis de la temporal/enf del tej conectivo

Endocarditis Lupica: Mitral o tricuspide

Endocarditis marantica: Aortica o mitral

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Erradicar el MO de la vegetacin
Resolver las complicaciones intracardiacas y
extracardiacas de la infeccin.
Uso de antibiticos bactericidas, debido a que
estos deben alcanzar el centro de la vegetacin
(avascular) por difusin pasiva, requiriendo altas
concentraciones sricas.
Uso antibiticos siempre va endovenosa,
requiriendo hospitalizaciones por tiempos
prolongados (varias semanas), para evitar
recidivas y erradicar focos metastsicos
El tratamiento en muchos casos es mdico
quirrgico

TRATAMIENTO ANTB EMPIRICO

TRATAMIENTO ANTB POR GERMEN

CIRUGIA
INDICACION DE EMERGENCIA:
Ins Ao aguda/rotura de aneurisma/rotura al pericardio
INDICACION URGENTE
Est valvular/Inesta de la protesis/Ins aort /perf de septum/Abs

del anillo valv o aortico/emb mayor y veg movil > 10 mm + tto


antib adecuado< 7-10 dias/veg movil > 15 mm + tto ant .
INDICACION ELECTIVA:
End valv prote por Stafilocococo/end valvular precoz(
dias)/ evidencia de leak para valvular / end por hongos filamento

levadurif./veget creciente aun con tto antb

COMPLICACIONES
CARDIACAS:
Ins cardiaca congestiva(ppal causa de muerte)
Abscesos
Embolias
Aneurismas micoticos
Ins/est valvular
Dehiscencia de protesis
Perforacion de tabique

EXTRACARDIACAS
Embolias sistemicas
Aneurisma micotico
Abscesos
Depositos de inmunocomplejos GNF

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
No hay estudios que apoyen su eficacia
Solo 10-15 % podrian atribuirse a tecnicas invasivas
En la actualidad su profilaxis es empirica, los estudios

son contradictorios
De darse debe ser dosis unica , antes del
procedimiento, o hasta dos horas post al procedimiento
No dar las dos
Tanto la sociedad Europea como Americana ,
recomiendan profilaxis para pctes con cardipatia
predisponente.

TIPOS DE PROCEDIMIENTOS
Dentales : Manipulacion de region gingival, o peri

apical, o perf de mocosa oral


Otros tipos de procedimientos no son recomendados

PRONOSTICO
En general su mortalidad es de 20 a 30 %, a pesar de

tratamiento
En portadores de protesis llega hasta 50 %
mortalidad
La endocarditis derecha presenta menor mortalidad
Las infecciones por gram negativos, tiene peor
pronostico, si es por hongos es aun peor.

MUCHAS
GRACIAS