LOGO

Definisi

LOGO

Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah nyeri

yang dirasakan di daerah punggung bawah,
yang dapat merupakan nyeri lokal, maupun
nyeri radikuler atau keduanya, atau nyeri yang
berasal dari punggung bawah yang dapat
menjalar ke daerah lain atau sebaliknya
(referred pain).
NPB merupakan perasaan nyeri di daerah
lumbosakral dan sakroiliaka yang disertai
penjalaran ke tungkai dan kaki.

Epidemiologi

LOGO

Prevalensi titik LBP diperkirakan 6,8% di

Amerika Utara , 12% di Swedia , 13,7% di
Denmark , 14% di Inggris, 28,4% di Kanada ,
dan 33 % di Belgia
Ukuran perbedaan antara prevalensi Amerika
Utara LBP titik diperkirakan oleh Deyo dan Tsui Wu 6,8 % dan Kanada pada 28,4 %

LOGO

Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di

Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40%
penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas
65 tahun pernah menderita nyeri pinggang,
prevalensi pada laki-laki 18.2% dan pada
wanita 13.6%.
Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke
beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar
3 17%.2

LOGO

prevalensi LBP pada anak-anak adalah

rendah ( 1% - 6% )
Meningkat pesat ( 18% - 50% ) pada
populasi remaj
Prevalensi puncak LBP sekitar akhir dekade
keenam kehidupan, dengan prevalensi
puncak terjadi pada mereka yang berusia 45
sampai 59 tahun.
Meskipun beberapa data biaya nyeri
punggung usia tertentu menunjukkan
distribusi bimodal dengan puncak untuk
wanita di atas 75 tahun

LOGO

Kolumna vertebralis
Kolumna vertebralis ini terbentuk
oleh unit unit fungsional yang
terdiri dari segmen anterior dan
segmen posterior
1. Segmen anterior
meliputi korpus vertebra dan
diskus intervertebralis yang
diperkuat oleh ligamentum
longitudinale anterior dan
ligamentum longitudinale
posterior
2. Segmen posterior
Segmen ini dibentuk oleh arkus,
prosesus transversus dan
prosesus spinosus. Satu sama
lain dihubungkan dengan
sepasang artikulasi dan

LOGO

Sensor nyeri

LOGO

Klasifikasi

LOGO

Berdasarkan perjalanan klinis :

Chronic back pain (CLBP) nyeri pinggang
persisten selama >12 minggu, atau setelah periode
penyem-buhan atau nyeri pinggang rekuren yang
intermiten
Acute back pain nyeri pinggang yang
berlangsung kurang 6 minggu atau kurang
Sub acute pain nyeri pinggang yang berlangsung
antara 6-12 minggu

Berdasarkan keluhan nyeri

LOGO

Nyeri yang bersifat lokal

Nyeri lokal yang berasal dari proses

patologik yang merangsang ujung saraf
sensorik, umumnya menetap , namun
dapat pula interminten, nyeri dipengaruhi
perubahan posisi, bersifat tajam atau
tumpul

Nyeri radikular

Nyeri radikular berkaitan erat dengan

distribusi radiks saraf saraf spinal (spinal
never root), dan keluhan ini lebih
dirasakan berat pada posisi yang
mengakibatkan tarikan seperti
membungkuk dan berkurang dengan
istirahat.

Nyeri menjalar (referred pain)

Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera

umum yang mengenai dermatom tertentu,
bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.

Berdasarkan karakteristik LBP

LOGO

NPB Viserogenik

Akibat organ visera :

Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas
tubuh, dan sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat.

NPB Vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer :

Nyeri yang makin berat pada saat berjalan, dan kemudian
mereda pada saat diam berdiri

NPB Neurogenik

Neoplasma intrakanalis spinal : Pada umumnya gejala

pertama adalah nyeri kemudian timbul gejala neurologik
yaitu gangguan motorik, sensibilitas, dan vegetatif.
Pada araknoiditis: Nyeri timbul bila terjadi penjepitan
terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
Stenosis kanalis spinalis: Gejala klinik yang timbul ialah
adalah klaudikasio interminten yang disertai rasa
kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa
nyerinya masih tetap ada.

LOGO
NPB Spondilogenik

NPB spondilogenik adalah suatu nyeri

yang disebabkan oleh berbagai proses
patologik di kolumna vertebralis yang
terdiri dari unsur tulang (osteogenik),
diskus intervertebralis (diskogenik) dan
miofasial (miogenik) dan proses
patologik di artikulasio sakroiliaka. :
yaitu gangguan sensabilitas dan
motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin
atrofi otot).

NPB Psikogenik

Pada anamnesis akan terungkap bahwa

penderita mudah tersinggung, sulit
tertidur atau mudah terbangun di
malam hari

Etiologi

LOGO

Trauma

hernia diskus intervertebralis Otot / fasia nyeri pinggang,

keseleo berulang , fraktur osteoporosis

Inflamasi

Tuberculous spondylitis Inflammation

Purulent spondylitis
Ankylosing spondylitis

Degenerasi

Articular low back pain , Lumbar non-spondylolytic

spondylolisthesis, Ankylosing spinal hyperostosi, Lumbar
spinal canal stenosis

Tumor

Spinal metastasis by malignant tumors

Tumors Multiple myeloma Spinal cord tumors

Organ abdomen

Diseases of the liver, gallbladder, pancreas, etc

psikologi

Psychogenic low back pain, in hysteria, depression, etc.

LOGO
Kondisi

NPB tdk spesifik(mekanik, nyeri

sendi, osteoarthritis,spasme otot)
Sciatica / herniasi diskus
Fraktur spina (fraktur kompresi)
Spondylolysis
Proses keganasan (multiple
myeloma), metastase
Penyakit jaringan ikat (SLE)
Infeksi (disc space, spinal
tuberculosis)
Aneurisma aorta abdominal
Sindrom kauda equina (spinal
stenosis)
Hiperparathyroidism
Ankylosing spondylitis (morning
stiffness)
Batu ginjal

Hubungan dengan klinik

Tidak ada gangguan saraf, nyeri terlokalisir

di area lumbosacral
Punggung-ekstremitas inferior berhubungan,
pola spasme radikuler, lassegue (+)
Riwayat trauma(+), osteoporosis, nyeri
terlokalisir pada spina
Pada atlet muda nyeri pd ekstensi spina,
gambaran defek pd interartikularis pd foto
obliq
BB turun tanpa sebab yg jelas, demam,
gambaran serum protein abnormal pd
elektroporesis, riwayat keganasan
Demam, LED , antinuclear antibodies(+),
scleroderma, rheumatoid arthritis
Demam, penyalahgunaan obat terlarang IV,
riwayat TB
Tdk dpt mnemukan posisi yg nyaman, NPB
tdk hilang dgn istirahat, teraba masa
berdenyut di abdomen
Retensi urin, ggn miksi&defekasi, anestesi
saddle, kelemahan ekstremitas inferior scr
progresif
Berhubungan dgn hypercalcemia, batu ginjal,
konstipasi
Laki-laki usia 20, HLA-B27 antigen (+),
family history(+), LED
Nyeri flank area yg kolik ke arah groin,
hematuria, Tdk dpt mnemukan posisi yg
nyaman

LOGO

Patofisiologi

LOGO

LOGO
Stimuli menyebabkan inflamasi jaringan
menyebabkan perubahan komponen
nosiseptif Jaringan yang inflamasi
mengeluarkan mediator inflamasi
(prostaglandin,bradikinin dll)
Mediator inflamasi mengaktivasi/
mensensitasi nosiseptor langsung/tidak
langsung menyebabkan nyeri &
sensitasi nosiseptor menyebabkan
hyperalgesia
Proses modulasi terjadi karena impuls
terus-menerus menstimulasi MS yang
berasal dari daerah lesi sehingga kornu
dorsalis jadi sensitif (sensitisasi sentral)

Nyeri Neuropatik

LOGO

Penekanan hanya terjadi pd selaput pembungkus saraf

yang kaya nosiseptor dari nervi nervorum yang
menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang
distribusi saraf dan bertambah bila peregangan serabut
saraf
Penekanan serabut saraf sehingga terjadi gangguan
keseimbangan neuron sensorik melalui perubahan
molekuler. Perubahan molekuler menyebabkan aktivitas
SSA abnormal dengan timbulnya aktivitas ektopik
(aktivitas di luar nosiseptor),akumulasi saluran ion Na
dan saluran lain di daerah lesi.

LOGO
Penumpukan saluran ion Na & saluran ion baru di
daerah lesi menyebabkan timbulnya mechano-hot-spot
yg sangat peka rangsang makanis & temperatur
(mekanikal & termal hiperalgesia)
Aktivitas ektopik menyebabkan timbulnya nyeri
neuropatik spontan:parestesia, disestesia, nyeri seperti
kesetrum listrik dsb
Terjadinya hiperalgesia & alodinia pada nyeri neuropatik
disebabkan fenomena wind-up, LTP (Long-term
Potentiation) & perubahan fenotip A2

LOGO

DIAGNOSIS

LOGO

Screening the
criteria for
neuropathic
pain in LBP
patients

LOGO

LOGO

Inspeksi sebelum dan selama melakukan

anamnesis
Amati cara atau gaya berjalan, ekspresi
wajah, sikap tubuh waktu dan akan sedang
duduk dan gaya berbicara

Anamnesa

LOGO

1.

Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?

2.

Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu?apa

pekerjaan sehari-hari?adakah suatu trauma?

3.

Dimana letak nyeri?sebaiknya penderita sendiri yang disuruh

menunjukkan dimana letak nyerinya.Ada tidak penjalaran?

4.

Bagaimana sifat nyeri ?apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh

tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu

5.

Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?

6.

Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?

7.

Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada

tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido

LOGO

Gambaran gejala dan lamanya

Efek dari gejala itu pada aktifitas
sehari hari
Respon pada pengobatan yang lebih
awal
Riwayat trauma

Riwayat penyakit terdahulu

LOGO

Imuno supresi
Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kanker)
Nyeri menetap ( kanker, infeksi ).
Nyeri makin berat (tumor intraspinal, infeksi)
Nyeri berkurang pada posisi terlentang (HNP)
Nyeri makin berat pada pagi hari
(Seronegative Spondyloarthropathy : Ankylosing spondylitis,
Psoriatik Artritis, Reaktif Spondiloartropathy, Reiters Sindrome,
Rheumatoid Artritis, Polimialgia Rheumatika, Nyeri Miofasial,
Sindrom Fibromialg

LOGO
Nyeri pada posisi duduk ( HNP, Facet Joint
Patology,
Canal Stenosis,Paraspinal Muscle Patologi, Sakroiliac join
patologi, Spondilosis/Spondilolistesis, Non spesifik LBP)
Adanya deman ( infeksi )
Gangguan hormonal ( dismenorhea, Post
Menopause/Andropause)
Gangguan Viscera ( Referred pain )
Tanda Neurologi :
a. Gangguan urinasi.
b. Saddle Anestesi.
c. Kelemahan motorik pada ekstremitas d. bawah (Possible
Cauda Equina Syndrome)
d. Lokasi dan radiasi nyeri.

Inspeksi

LOGO

Gaya berjalan, kesimetrisan, dan perubahan yang dirasakan

penderita terkait dengan rasa nyeri
Perkusi dan palpasi
Palpasi harus hati2 karena menimbulkan reaksi nyeri
Palpasi perlu dicari kemungkinan adanya deviasi ke arah
lateral atau anteroposterior.
Perkusi dapat membantu menentukan vertebra yg terlibat
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan motorik
Kekuatan
Atrofi otot
Fasikulasi pada otot-otot tertentu

Pemeriksaan Sensorik

LOGO

Rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu, rasa getar.

Bila terdapat kelainan tentukan batas dermatom yg
terganggu
Pemeriksaan Refleks
Refleks patela negatif pada HNP lateral di L4-L5
Refleks Achilles negatif ada HNP lateral L5-S1
Pemeriskaan Rentang Gerakan
Dilakukan dengan meminta pasien melakukan gerakan
fleksi-ekstensi, rotasi dan gerakan ke arah lateral dari
sendi lumbal utk menilai derajat nyeri, functio lesa
dan penyebaran nyeri.

LOGO

LOGO

LOGO

LOGO

LOGO

Manuver

Manuver lasegue
Manuver lasegue menyilang
Manuver valsava
Manuver patrick

LOGO

LOGO

LOGO

Pemeriksaan
penunjang

LOGO
Imaging AP dan lateral - tulang jika tidak ada perbaikan
klinis setelah 4-6 minggu
Laboratorium: LED, CRP, darah Lengkap dan Urin
Lengkap, Kultur dan test tuberkulin dilakukan bila ada
kecurigaan infeksi
Mielografi umumnya dilakukan untuk pemeriksaan
praoperasi, seringkali digabungkan dengan CT-Scan.
MRI memiliki sensitivitas yang tinggi utk diagnosis HNP

LOGO

Pedoman American College of Physicians dan

Amerika Pain Society :
"Dokter tidak harus secara rutin melakukan
pencitraan atau tes diagnostik lainnya pada
pasien dengan spesifik nyeri pinggang"
Apakah melakukan x-ray jika :
demam, penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan, hx kanker, defisit neurologis, EtOH,
IVDU, usia < 18 atau > 50, trauma, imunosupresi,
penggunaan steroid lama, kulit/infeksi saluran
kemih, berdiamnya kateter.

LOGO

Kegawatdaruratan nyeri pinggang

LOGO

Merupakan gejala atau tanda fisik yang

memberi petunjuk adanya suatu kelainan
serius yang mendasari nyeri pinggang.
Kegawatdaruratan nyeri pinggang meliputi:
Sindrom kauda ekuina, terjadi akibat herniasi
masif yg menyebabkan kompresi kauda
ekuina.

RED FLAG
Tanda bahaya (keadaan yang serius pada LBP)

LOGO

Sindrom Cauda equina ( retensi urine, tanda ggn neurologi

bilateral, anestesi sadel )
Defisit neurologi ( parestesia, paresa dan tanda neurologis
lain)
Trauma
Kanker dan penurunan berat badan
Demam.
Riwayat infeksi urogenital
Penggunaan medikasi intra vena.
Imunospuresi, termasuk penggunaan steroid jangka
panjang
Usia lebih dari 50 tahun.
Nyeri hebat yang tidak berkurang pada malam hari.
Nyeri makin hebat pada posisi terlentang

YELLOW FLAG
Keadaan yg dapat memperlama LBP

LOGO

Tingkah laku timbulnya nyeri pinggang.

Kebiasaan.
Kompensasi masalah.
Masalah diagnosis dan terapi.
Emosi.
Masalah keluarga.
Masalah pekerjaan.

Penatalaksanaan

LOGO

1.Identifikasi adanya red flags dan yellow

flags.
2.Edukasi.
3.Aktivitas.
4.Terapi medikamentosa.
5.Terapi fisik (latihan, modalitas, ortosa)
6.Rujukan/Refferal (Tim Multidisiplin)
7.Operasi.

LOGO
Olahraga utk penguatan otot-otot dan meningkatkan fleksibilitas pinggang
mengurangi kekambuhan. Olahraga beban ringan, seperti:
Berenang, bersepeda dan berjalan. (memperkuat otot perut dan punggung tnp
peregangan berlebihan pd punggung)
Edukasi cara yang baik mengangkat beban.
Pemilihan alas kaki mempengaruhi postur tubuh.
Obat-obatan:
Analgesik standar (Paracetamol, codein, dan dehidrokodein)
NSAID: penghambat siklooksigenase (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan
penghambat siklooksigenase-2 (nabumeton, etodolak dan meloxicam)
Analgesik kuat: potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat
(buprenorfin, tramadol) dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin)
Relaxan otot: esperison HCl.
Andidepresan/antikonvulsan: amitriptilin atau gabapentin.

LOGO

LOGO

LOGO

Daftar pustaka
Arya RK. Low backpain-sign, symptoms, and
management. New Delhi : Departement of
Ortopaedics PGIMER Dr. Ram Manohar Lohia
Hospita. JIACM 2014; 15(1): 30-41.

LOGO

LOGO