Gutirrez
Universidad Catlica Redemptoris Mater
UNICA
Facultad de Ciencias Mdicas
Escuela de Medicina
Medicina Interna
Alteracin de la conciencia:
Coma
Managua, Nicaragua.
Miercoles, 7 de
Coma
Coma
Coma
Paciente es incapaz de
despertarse mediante
estmulos externos o como
consecuencia de sus propias
necesidades
Superficial
Se preservan reflejos
en respuesta a
estmulos dolorosos
con respiracin lenta,
rpida o alterada.
Profundo
Coma
GRADOS DE COMA
0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estmulos
verbales
1- Coma Superficial: Respuesta motora a estmulo
dolorosos
2- Coma Tipo: Sin respuesta motora. Reflejo corneano
+
3- Coma Profundo: Sin Reflejo corneano (+/Alteraciones de las funciones vegetativas)
Coma
Etiologa del estado de Coma
Lesiones
Estructurales
No
Traumtic
o
DIFUSO
Meningitis
Traumti
FOCAL: Infra
coo
No
Estructurales
Encefalopa
tametabl
ica
Carenciales
Supratectoriales
ACV hemorrgico
Encefalopatas hipxicas
ACV isqumico
extenso
Encefalitis
Hematoma
Txicas
intracraneal
Status
Tumores
epilptico
Medicina Interna de Harrison 18 edicin cap. 268, Coma
Encefalopat
Coma
Etiologa del estado de Coma
No
Encefalopa Estructurales
Carencia Encefalopa
tas
Metablica
s
Hipoglucemia
Cetoacidosis
diabtica
Coma
hiperosmolar
Uremia
Encefalopata
heptica
les
Txicas
tas
hipxicas
Encefalopatia Insuficiencia
de Wernike
cardaca
por
congestiva.
Insuficiencia
deficiencia
de Tiamina
respiratria
( Vit B1)
crnica.
Anemia severa
(hipovol.)
Monxido
de carbono
Frmacos:
Benzodiacepi
nas
Alcohol
Bacteriemi
a
sepsis
Coma
Abordaje
Inicial
Coma
Coma
D: Abordaje Neurolgico
Inicial:
1.Glasgow (Respuesta Motora)
2.Ojos:
Prpados
Pupilas (Tamao, Simetra,
RFM)
Movimiento Ocular
Espontneo (Desviacin,
Reflejos Oculares
(OculoMotores Corneano)
Coma
Examen Fsico: Determinacin estado
de conciencia
Escala de Glasgow
Coma
2) Valoracin de las pupilas
1) Isocoria
2) Midriasis
1) medicamentos con
efecto atropnico
(anticolinrgicos,
antidepresivos,...) ,
2) Drogas (anfetaminas,
cocana, ) traumatismos
craneoenceflicos.
3) Miosis:
1) intoxicaciones
(opiceos,
organofosforados,
Son signo de mal pronstico (lesiones cerebrales
barbitricos.
severas),
Coma
3) Alteraciones
Respiratorias
Respiracin de Cheyne-Stokes
CARACTERIZADA por periodos de
hiperapnea seguido de periodos de
apnea.
Se relaciona con lesiones di
enceflicas difusas
con afectacin hemisfrica bilateral
con tronco cerebral intacto.
Coma
3) Alteraciones
Respiratorias
Respiracin
atxica o de Biot
Tiene un ritmo y frecuencia irregulares
alternando
inspiraciones profundas con otras superficiales
sin ningn ritmo y que indican afectacin a
nivel del puente y bulbo donde se localizan los
centros respiratorios.
Anteceden a PAROS Respiratorios.
Medicina Interna de Harrison 18 edicin cap. 268, Coma
Coma
3) Alteraciones
Respiratorias
hipoxemia
Coma
4) Reflejos de Tallo
Cerebral
A. Reflejo oculovestibular
B. Reflejo corneal
C. Reflejo nauseoso
D. Reflejo tusgeno
Medicina Interna de Harrison 18 edicin cap. 274, Coma
Coma
Reflejo corneal
Se desencadena haciendo contacto
suave en la crnea con una gasa
estril.
Se produce parpadeo y desviacin del
ojo hacia arriba y demuestra que el
tallo enceflico est intacto
Coma
5) Respuestas motoras
Al dolor :
Localizacin
De retiro
Flexin anormal
Extensin anormal
Respuesta plantar
Coma
Postura de decorticacin
Flexin de brazos, extensin de piernas
Los brazos estn doblados hacia adentro y
hacia el cuerpo y las muecas y los dedos
estn doblados y sostenidos sobre el pecho
Lesiones hemisfricas difusas o dienceflicas
Tallo cerebral preservado
Coma
Postura de descerebracin
Extensin de las piernas y los brazos
Implica dao a las vas motoras aparece
en lesiones del Tallo cerebral
COMA ESTRUCTURAL:
TOPOGRAFA LESIONAL
1- SUPRATENTORIAL
2- MESENCEFALO:
(Alt. Aduccin Ocular)
3- PROTUBERANCIA
(Alt. Reflejos Oculomotores)
SUPRATENTORIAL
Cheyne-Stokes
RFM +
R. Oculomotores
Normales
Decorticacin
ETIOLOGA:
Tumores: Primarios,
metastasis
Asbceso cerebral
Empiema subdural
Traumatismo
craneoencefalico
MESENCEFALICO
Hiperventilacin
Midriasis Fija
No Aduccin Ocular
Descerebracin
ETIOLOGA:
Tumores:
Primarios,
metastasis
Traumatismo
craneoencefalico
PROTUBERANCIAL
ETIOLOGA:
Traumatismo
craneoencefalic
o
Resp. Anormal
Puntiformes Reactivas
Sin Respuesta
COMA METABLICO
Cheyne-Stokes
Respuesta Motora
Adecuada
Miosis Reactiva
R. Oculomotores
Normales
Etiologia:
Encefalitis
Hemorragia
subaracnoidea
Nutricionales
Encefalopatia hepatica
Uremia y dialisis
EPOC
Trastornos endocrinos
Coma
Diferencias
COMA METABLICO
Instalacin brusca
VS
ESTRUCTURAL
Instalacin lenta
Sd.Focal Neurologico o
asimetras
Afectacin Neurologica
bilateral y simtrica
Frecuentemente Pupilas
Asimetricas, o sin RFM
Reflejos oculomotores
alterados
Coma
Anamnesis
AP: Hepatopata, IRC, DM, Tiroides
Frmacos Txicos (Alchol - Drogas)
Psiquitrico ( Epileptico)
VIH
Coma
Exploracin Secundaria
Aliento: Afrutado
Hidratacin: Hipovolemia.
Temperatura: Hipertemia, Hipotermia
Piel - Faneras:
Estigmas de hepatopata crnica: Eritema
palmar, uas blancas,
hipertrofia parotidea, telangiectasias, araas
vasculares,
Acropaquia.
Signos de hipertensin portal:
Esplecnomegalia, ascitis, circulacin
colateral, varices, hemorroides, edemas
perifricos,
Signos de otras enfermedades: Insuficiencia
Coma
Exmenes de laboratorio
ECG
TAC DE CRANEO
PUNCIN LUMBAR
-Rutina:
BHC,GLICEMIA
-PF Heptico
-PF Renal
-Gasometra
arterial
-Hormonas
Tiroideas
Coma
Diagnsticos Diferenciales
Coma
Tratamiento
Asegurar la oxigenacin.
Mantener la circulacin.
Bajar la presin intracraneana
Tratar la infeccin
Considerar antdotos especficos si hay
intoxicaciones.
Flumazenilo 0,25 mg i.v. intoxicacin BDZ
Naloxona 0.4 mg i.v, intoxicacin por opiceos