Standar International

Penanganan Tuberkulosis
( International Standard for
Tuberculosis Care)
dr. Alifia Trisnaningrum
RSKP Respira
Jogjakarta

Indonesia
10%
Banglade
Pakistan
sh 4%
4%
Philippin
Nigeria 3%
es 3%
South
Russia 1%
Africa 2%

China
15%
Ind
Other ia
28% 30
%

Keempat terbanyak setelah India , Cina, dan Afrika Selatan

Penyebab kematian utama setelah penyakit jantung & saluran
pernapasan
296.272 kasus baru/tahun, 64.000 kematian/thn
Dari survei Prevalensi Tb 2004, perkiraan Insidens TB:
110/100.000
75% penderita usia produktif (15 49)

PENATALAKSANAAN PASIEN TB
Skrining Suspek
Diagnosis TB
DIAGNOSIS TB PADA ORANG DEWASA
DIAGNOSIS TB PADA ANAK
DIAGNOSIS TB PADA ODHA
Pengobatan TB : DOTS
PADUAN REJIMEN YG ADEKUAT
PMO
JEJARING
MENCEGAH TERJADINYA MDR / XDR

do+s

( directly observed treatment short course )

merupakan strategi yang cost

efective, untuk
penanggulangan TB dunia,
dikembangkan WHO tahun
1993, untuk diterapkan global
terdiri atas 5 komponen kunci
dalam pelaksanaannya
diperkuat ISTC ( international
standar for tuberculosis care )

ISTC terdiri atas : 6 standar

diagnosis, 7 standar terapi, 4
standar koinfeksi HIV dan
komorbid dan 4 standar fungsi
tanggung jawab kesehatan
masyarakat
pelaksanaannya di Indonesia
didukung oleh seluruh
organisasi profesi

DIAGNOSTIK TB
EVALUASI KLINIS

MIKROBIOLOGI

RADIOLOGI

principles of do+s
Directly Observed
Treatment Short-course

MENEMUKAN DAN
MENYEMBUHKAN
PENDERITA TB
BUKAN SEKEDAR MENGOBATI SAJA TANPA
ADA JAMINAN AKAN KESEMBUHAN
PENDERITA

the 5 elements of do+s

Ketersediaan
OAT bermutu
4

Komitmen politis
1

Diagnosa sputum
-mikroskop bermutu
2

WHA 1991

3
Directly Observed
Treatment Short-course

RR baku utk Pengobatan jgk pendek

dg PMO langsung
esment hasil &kinerja

Retrospective Study
Study in
in
Retrospective
Persahabatan Hospital
Hospital July
July 1999
1999
Persahabatan
June 2001
2001
June
DOTS SAT
Cured

47 (19,75%)

97 (7,28%)

Complete

82 (34,45%)

470 (35,26%)

Failed

4 (1,68%)

4 (0,3%)

Drop out

88 (36,9%)

670 (50,26%)

Move

17 (7,14%)

67 (5,03%)

Died

Others

25 (1,88%)

TOTAL

238

1333

DOTS STRATEGY
STRATEGY IN
IN PERSAHABATAN
PERSAHABATAN HOSPITAL
HOSPITAL
DOTS
MARCH 2002
2002 APRIL
APRIL 2003
2003 (CATEGORY
(CATEGORY I)
I)
MARCH
clinical study
study
AA clinical
Cured / complete
Failed

95 (76,61% )
5

( 4,03%)

Drop out

21 (16,93%)

Move

Died

Drug induced Hepatitis

( 1,61%)
( 0,80%)

INTERNATIONAL STANDARDS
FOR TUBERCULOSIS CARE
(ISTC) / Standard
Internasional untuk
Pelayanan Tuberkulosis
merupakan standar yang melengkapi pedoman
program penanggulangan TB Nasional yang
konsisten dengan rekomendasi WHO

ISTC
Didukung oleh
WHO
Dutch Tuberculosis Foundation ( KNCV )
American Thoracic Society (ATS)
International Union Against Tuberculosis &
Lung Disease (IUATLD)
US Centers for Disease Control & Prevention
Stop TB Partnership
Indian Medical Association
Organisasi Profesi Indonesia :
IDI, PDPI, IDAI,PAPDI, POGI, PAMKI

Tujuan ISTC
Memberi gambaran penanganan TB yang
diterima luas di setiap tingkat pelayanan.
semua praktisi (pemerintah dan swasta)
harus menggunakannya dalam
menangani pasien yang diduga atau
menderita

Prinsip dasar pelayanan untuk penderita

atau diduga menderita TB pada ISTC
Harus sama di seluruh dunia
Diagnosis cepat dan akurat
Paduan obat dgn efektifiti teruji dengan
pengawasan dan dukungan yang tepat
Memonitor respons pengobatan
Tanggung jawab kesehatan masyarakat
harus dilaksanakan

ISTC diterjemahkan ke Bahasa Indonesia

(Feb 2008)

STANDARD UTK DIAGNOSIS (STANDARD 1- 6)

Standard 1.

Standard 4.

Pemeriksaan
Evaluasi utk TB bagi pasien mikroskopik dahak bagi pasien
dgn foto toraks diduga TB
dgn batuk 2-3 mgg atau
Standard 5.
lebih
Diagnosis TB paru
Standard 2.

sediaan apus dahak negatif

Pemeriksaan
Standard 6.
mikroskopik dahak
Diagnosis TB intratoraks
bagi pasien diduga TB paru
pada anak dengan gejala, tapi
Standard 3.
sediaan apus dahak negatif
Pemeriksaan mikroskopik
bahan dari lokasi TB

Standard 1
Setiap orang dengan
batuk produktif
selama 2-3 minggu
atau lebih,
yang
tidak jelas
penyebabnya
harus dievaluasi
untuk tuberkulosis

Mengapa 2-3 minggu?

* Jumlah kasus diduga
TB meningkat 61%,
* kasus yang terdeteksi
TB meningkat 46%

Standard 2
Semua pasien (dewasa, remaja, dan anak yang dapat
mengeluarkan dahak), yg diduga menderita TB paru
harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik
minimal 2 kali, sebaiknya 3 kali.

Jika mungkin, paling tidak, satu spesimen

harus berasal dari dahak pagi

Pemeriksaan mudah,

dapat dilakukan di hampir semua pusat kesehatan

Tingkat kepositivan
Pemeriksaan
I: 83-87%,
II: > 10-12%,
III: >3-5%

TB Paru BTA(+) 1,kasus

baru

Standard 3
Pada semua pasien
(dewasa,remaja
dan anak) yg diduga menderita
TB ekstraparu, spesimen dari
bagian tubuh yg sakit harus
diambil,
utk pemeriksaan mikroskopik.
Jika fasilitas dan sumber daya
tersedia, harus dilakukan biakan
& pemeriksaan histopatologi

Skrofuloderma

Gibbus pada Spondilitis TB

TB tulang belakang, TB lutut

Gonitis TB

Standard 4
Semua orang dgn
temuan foto toraks
diduga tuberkulosis
harus menjalani
pemeriksaan dahak
secara mikrobiologi

Pemeriksaan R
Tidak ada pola rntgen yang
khas untuk mengambarkan
penyakit TB.
10-15% dari penderita TB yang
pasti (dg. biakan positif) tidak
terdeteksi pada rntgen.
50% dari penderita yang
didiagnosa TB melalui rntgen
ternyata bukan TB.
Toman K. Tuberculosis case finding and chemotherapy. WHO, 1979

Pemeriksaan Mikroskopis

lebih objektif dan lebih spesifik daripada R

BTA= 2% Positif Palsu
Rontgen= 50% Positif Palsu

Kesepakatan antar
pemeriksa

Standard 5
Kriteria diagnosis
TB paru BTA dahak(-)

minimal pemeriksaan
dahak mikroskop
3 kali negatif (termasuk
minimal 1 kali dahak pagi)

gambaran foto toraks

sesuai kelainan tubrkulosis

tidak ada respons terhadap

antibiotika spektrum luas.
(fluorokuinolon harus dihindari
karena memiliki efek anti TB,
sehingga dapat menyebabkan
perbaikan sesaat pd penderita tb)

*Untuk pasien seperti ini, jika ada fasiliti,

biakan M.tb harus dikakukan
*Pada pasien yg diduga terinfeksi HIV
evaluasi diagnostik harus disegerakan

Standard 6. Diagnosis TB intratoraks

( paru, pleura, kelenjar getah bening hilus/mediastinum )
pada anak dengan gejala namun sediaan apus dahak negatif
harus didasarkan atas

*kelainan radiografi toraks sesuai Tb dan

**paparan kepada kasus Tb yg menular
atau bukti infeksi Tb
(uji kulit tuberkulin positif atau interferron gamma release assay).
Untuk pasien seperti ini, bila fasiliti tersedia,
bahan dahak harus diambil untuk biakan (dgn cara
batuk, bilasan lambung atau induksi dahak)

Laki-laki, 21 th, Efusi Pleura, BTA 1 (+)

dari cairan pleura

Standard utk Pengobatan

(standard 7- 13)
Standard 7.
Tanggungjawab
kesehatan masyarakat
praktisi dlm menilai kepatuhan kepada pengobatan
Standard 8.
Paduan obat lini pertama
bagi pasien
yg belum pernah diobati

Standard 9.

Pengawasan/ dukungan pengobatan

yang berpu sat kepada pasien
Standard 10.
Monitor respon pengobatan
pada pasien TB paru /ekstra paru

Standard 7
Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis
mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat
yang penting:
*memberikan paduan obat yg memadai
**mampu menilai kepatuhan pasien akan pengobatan,
serta
***dapat menangani ketidak-patuhan bila terjadi

Standard 8
Semua pasien (termasuk pasien HIV) yang
belum pernah diobati harus diberi paduan
obat lini pertama yang disepakati secara
internasional menggunakan obat yang
biovaibilitinya
sudah diketahui.
Fase awal terdiri dari RHZE
diberikan selama 2 bulan.
Fase lanjutan yang dianjurkan adalah
INH dan rifampisin yang selama 4 bulan.

PADUAN OAT

KATEGORI I

KATEGORI II

KATEGORI ANAK - 2RHZ/4RH

- 2RHZE/4R3H3*
2(RHZE)/4(RH)3*
- 2RHZE/4RH
- 2RHZE/6HE
- 2RHZES/RHZE/5R3H3E3*
2(RHZE)S/(RHZE)/5(RH)3E3*
- 2RHZES/RHZE/5RHE

KATEGORI
Kategori I

: - TB Paru BTA (+) kasus baru

- TB Paru BTA (-), R (+)
- TB Ekstra paru
Kategori II : - TB Paru kambuh
- TB Paru gagal
- TB Paru dengan pengobatan
setelah putus berobat (Default)

Standard 9
Untuk membina dan menilai kepatuhan

suatu pendekatan pemberian

obat yang berpihak kepada pasien,
berdasarkan kebutuhan pasien
dan rasa saling menghormati antara
pasien & penyelenggara kesehatan,
seharusnya dikembang-kan untuk
semua pasien.
pengobatan,

Standard 10
Semua pasien harus dimonitor responsnya
terhadap terapi, penilaian terbaik ialah
pemeriksaan dahak mikroskopik berkala
paling tidak 2 spesimen
*waktu fase awal pengobatan selesai (2
bulan),
** pada lima bulan
*** dan pada akhir pengobatan

Standard utk Pengobatan (standard 7- 13)

Standar 13.
Standard 11.
Rekaman tertulis tentang
pengobatan yang
Penilaian pasien dengan
diberikan, respons
kemungkinan resisten
bakteriologis
OAT
dan efek samping
harus
Standard 12.
disimpan
untuk semua pasien
Pemberian OAT lini kedua
untuk MDR/XDR

Standar utk infeksi hiv & komorbid

(standar 14 - 17)
Standard 14.
Konseling dan uji HIV bagi pasi en TB
Standard 15.
Obat antiretrovirus bagi pasien TB-HIV
Standard 16.
Pemberian INH pada infeksi laten TB
Standard 17.
Penilaian pengaruh kondisi komorbid terhadap
hasil pengobatan OAT

Standard 14
Di daerah dengan prevalensi HIV tinggi
pada populasi umum dan
daerah dengan
kemungkinan Tb dan infeksi HIV muncul
bersamaan,
Konseling dan
uji HIV diindikasikan
bagi semua pasien tuberkulosis
sebagai bagian penatalaksanaan
rutin.

Standard 14
Di daerah dengan prevalensi HIV tinggi pada
populasi umum dan daerah dengan kemungkinan
tuberkulosis dan infeksi HIV muncul bersamaan,
konseling dan uji HIV diindikasikan bagi semua
pasien tuberkulosis sebagai bagian penatalaksanaan
rutin.
Di daerah dengan prevalensi HIV yang lebih
rendah, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi
pasien tuberkulosis dengan gejala dan/atau tanda
kondisi yang berhubungan dengan HIV dan pada
pasien tuberkulosis yang mempunyai riwayat risiko
tinggi terpapar HIV

Standar 15
Semua pasien TB-HIV seharusnya
dievaluasi untuk menentukan
perlu/tidaknya pengobatan
antiretroviral diberikan selama
masa pengobatan TB.
Perencanaan yang tepat untuk
mengakses obat antiretroviral
seharusnya dibuat untuk pasien
yang memenuhi indikasi.

Standart 16
Pasien HIV stlh dievaluasi tidak Tb aktif
harus diterapi Tb laten dengan INH 6-9
bulan

Standard utk Tanggung Jawab Kesehatan

Masyarakat (standard 18 - 21)
Standard 18.
Penatalaksanaan orang berkontak
dengan pasien TB
Prioritas :
Orang dengan gejala Tb
Anak<5thn
KontakdengansuspimmunokompromisetuHIV
KontakdenganTbMDR/XDR

Standart 19
Standard 19.
Pemberian INH pada anak < 5 th dan orang
dgn infeksi HIV yang kontak dengan pasien
TB

Standart utk Tanggung Jawab Kesehatan

Masyarakat (standard 18 - 21)

Standard 20.
Setiap UPK yang merawat pasien TB harus
mengembangkan dan mengimplementasikan
rencana pencegahan infeksi TB

Respirator mempunyai pori yang

halus yang dapat menyaring droplet
yang infeksius dan mempunyai
seal udara yang ketat sekali pada
sepanjang pinggirnya.

Masker kain/kertas mempunyai

pori yang besar dan tidak mempunyai seal udara yang ketat di
sepanjang pinggirnya.

Standard 21
Semua provider harus melaporkan
semua kasus TB (kasus baru maupun
kasus pengobatan ulang) dan hasil
pengobatannya kepada dinas kesehatan
setempat sesuai dengan ketentuan hukum
dan kebijakan yang berlaku

Terima kasih

Matur Nuwun
Thank You
Syukron
Arigato
Gozaimasu
Sakalangkong