STANDAR DAN INSTRUMEN

AKREDITASI

AKREDITASI PUSKESMAS
ADMINISTRASI
DAN MANAJEMEN

BAB I,II,III

10 STANDAR, 212
EP

UKM

BAB IV,V,VI

11 STANDAR, 183
EP

UKP

BAB
VII,VIII,IX

JUMLAH

9 BAB

21 STANDAR, 381
EP

42 STANDAR,
776 EP

Referensi untuk menyusun

Standar akreditasi EQuip (Evaluation on Quality
Improvement Program) dari ACHS Australia
Standar akreditasi yang dikembangkan Provinsi Jawa
Tengah
Standar akreditasi yang dikembangkan Provinsi Jawa
Timur
Standar akreditasi yang dikembangkan Provinsi Jawa
Barat
Standar akreditasi rumah sakit versi 2012
JCI Hospital Accreditation Standard 4th ed
JCI Primary Care standard 2008
JCI Ambulatory Care standard 2015

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

disusun dalam 9 bab, dengan 776
elemen penilaian (EP):
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59 EP
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan 121 EP
Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) dengan 32 EP
Bab IV. Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UPBS) dengan 53
EP
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMPP) dengan
101 EP
Bab VI. Sasaran Kinerja UKM dengan 29 EP
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dengan 58 EP

4 Bab standar akreditasi klinik

(TOTAL 503 EP)

Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK) :

122 EP
Bab II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) :
151 EP
Bab III Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK):
172 EP
Bab IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) : 58 EP

Standar akreditasi Praktik

Dokter Mandiri (227 EP)
Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Praktik Mandiri
(KMPM) : 71 EP
Bab II Layanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (LKPM) : 156 EP

STRUKTUR STANDAR AKREDITASI

1.
2.
3.
4.

Standar akreditasi terdiri dari Bab,

setiap bab akan diuraikan dalam Standar,
tiap standar akan diuraikan dalam Kriteria,
tiap kriteria diuraikan dalam Elemen Penilaian
untuk menilai pencapaian kriteria tersebut.
BAB
STANDA
R

KRITERI
A

POKOK
PIKIRAN
ELEMEN
PENILAIA
N

Langkah dalam pemahaman standar akreditasi

Pahami dulu esensi masing-masing BAB
Selanjutnya pahami substansi yang ada dalam
tiap Standar, yang merupakan pecahan dan
uraian lebih lanjut dari substansi Bab tersebut.
Standard akan diuraikan kedalam KriteriaKriteria.
Selanjutnya pelajari POKOK PIKIRAN dari Kriteria
tersebut.
Substansi yang ada dalam Kriteria akan diuraikan
lebih lanjut dalam Element Penilaian (EP) yang

Sebelum Mengisi Instrumen

Baca dahulu dengan teliti standar, kriteria serta pokok
pikiran dari kriteria tersebut
Pokok pikiran yang tertera dalam sebuah kriteria
menunjukkan inti penilaian dari kriteria tersebut
Setelah memahami pokok pikiran dari kriteria, lanjutkan
ke elemen penilaian yang dipersyaratkan dalam satu
kriteria
Tiap-tiap elemen penilaian mempunyai dokumen telusur
dan sasaran telusur yang mengacu pada pokok pikiran
kriteria
Untuk mengisi nilai di elemen penilaian apakah 0, 5, atau
10 perlu dilihat kelengkapan dokumen telusur dan

Cara penilaian
Tiap pembuktian pada elemen diberikan
nilai:
0 = jika belum ada sama sekali atau baru
sebagian kecil ada ( 0% 20 %)
5 = jika sebagian besar sudah
dilaksanakan (>20 79 %)
10 = jika sudah dilaksanakan (80 100 %)

CONTOH

Esensi dari Bab I. Penyelenggaraan

Pelayanan Puskesmas
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam Perencanaan Puskesmas
(Perencanaan Puskesmas berdasar analisis kebutuhan masyarakat) :
Ditetapkan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat
Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat (community health analysis),
keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD
Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas
Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD)
Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD)

1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:

Akses terhadap Informasi tentang ketersediaan pelayanan
Akses terhdap pelayanan
Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama
Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan
Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan
Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan

1.3. Evaluasi Kinerja Puskesmas

Standar :

BAB I : PENYELENGGARAAN PELAYANAN

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD
DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan

Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang
untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon
kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran :
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuaai kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya dengan mendapat masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan LS terkait dan kegiatan survei
mawas diri serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas yang menjadi bahan penyusunan
rencana Puskesmas
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa RUK untuk tahun berikut dan RPK untuk
tahun berjalan yang dituangkan dalam rencana kegiatan bulanan
Dalam penyusunan RUK memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten
dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD

Bab I, Standar 1.1, Kriteria 1.1.1

Dari pokok pikiran kriteria apabila dicermati maka kriteria 1.1.1
mensyaratkan harus adanya :

1. Menetapkan jenis pelayanan sesuai kebutuhan

masyarakat dan permasalahan kesehatan
2. Ada mekanisme identifikasi kebutuhan masyarakat,
melalui SMD dan forum masyarakat
3. Peran serta masyarakat dalam menentukan
pelayanan yang dibutuhkan dan memberikan
umpan balik terhadap mutu dan kinerja pelayanan
4. Perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis data
komunitas
5. Puskesmas menuangkan perncanaan dalam
rencanan lima tahunan, RUK dan RPK

Dituangkan ke dalam
elemen penilaian
menjadi

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan
jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survey atau
kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan
tugas pokok Puskesmas

Hasil Ceklist
Untuk Bab I, standar 1.1, Kriteria 1.1.1 maka dokumen
dan penunjang yang diperlukan antara lain :
SK Kapus tentang Jenis Pelayanan Puskesmas
SOP tentang Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat
Dokumen Pelaksanaan survey kebutuhan masyarakat
Dokumen RUK dan RPK
Dokumen rapat (notulen, undangan, dll)
Brosur, flyer, papan petunjuk, dll
SELAIN PENYIAPAN DOKUMEN
PERLU ADA KONSOLIDASI
Dokumen eksternal
INTERNAL PUSKESMAS
Dan lain-lain
SEHINGGA SETIAP PETUGAS
PUSKESMAS TAHU TENTANG
BAGAIMANA PENILAIAN
AKREDITASI, SEBAB
SURVEYOR TIDAK HANYA
MELIHAT DOKUMEN SAJA
TETAPI JUGA AKAN

Masing-masing elemen penilaian dinilai berdasarkan

kelengkapan bukti telusur
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Dokumen
Materi Telusur

Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

yang disediakan berdasarkan
prioritas

2. Tersedia informasi tentang jenis

pelayanan dan jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin
komunikasi dengan masyarakat.

Tokoh masyarakat,
Kepala Puskesmas,
Petugas
4. Ada Informasi tentang kebutuhan
dan harapan masyarakat yang
dikumpulkan melalui survey atau
kegiatan lainnya.

5. Ada perencanaan Puskesmas yang Kepala Puskesmas,

disusun berdasarkan analisis
pengelola program,
kebutuhan masyarakat dengan
lintas sektor, tokoh
melibatkan masyarakat dan sektor masyarakat
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas,
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab, dan Pelaksana
Penanggungjawab
Kegiatan menyelaraskan antara
Program/Upaya
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas, pelaksana
dengan visi, misi, fungsi dan tugas kegiatan
pokok Puskesmas

SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan

yang disediakan. Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster

Brosur, flyer, papan pemberitahuan,

poster
Komunikasi Puskesmas Rekam kegiatan menjalin komunikasi
dg masyarakat

Kerangka acuan survey, bukti

pelaksanaan survey atau mekanisme

memperoleh informasi kebutuhan
masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari
masyarakat
Proses penyusunan
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm
perencanaan Puskesmas penyusunan mempertimbangkan
informasi kebutuhan masyarakat

Proses penyusunan
perencanaan
Puskesmas: keselarasan
antara rencana,
kebutuhan dan harapan
masyarakat, visi, misi,
tupoksi

Notulen rapat penyusunan

perencanaan Puskesmas: keselarasan

rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas

Untuk mempermudah pelaksanaan pengisian instrumen, perlu di ceklist kelengkapan

apa saja yang diperlukan untuk menyatakan bahwa setiap Elemen Penilaian lengkap
Sasaran

Materi
Telusur

Dokumen di
Puskesmas

Elemen
Penilaian

Dokumen
Eksternal
sebagai
acuan

1. Ditetapkan
jenis-jenis
pelayanan
yang
disediakan
berdasarkan
prioritas

SK Ka
Puskesmas ttg
jenis pelayanan
yang disediakan.
Brosur, flyer,
papan
pemberitahuan,
poster

2. Tersedia

informasi
tentang jenis
pelayanan dan
jadwal
pelayanan.

Brosur, flyer,

papan
pemberitahuan,
poster

3. Ada upaya Tokoh

Komunikasi SK Kepala

untuk menjalin masyaraka Puskesmas Puskesmas dan

komunikasi
t, Kepala dg
SOP menjalin

DOKUMEN
STANDAR
EKSTERNAL
KEGIATAN YG
DOKUMEN
BUKTI
PROSEDUR
YANG
PERLU
LAIN YG PERLU PELAKSANAAN
KEBIJAKAN OPERASION
PERLU
DILAKUKAN
DISUSUN
KEGIATAN
AL
DISEDIAKA
N
SK Ka
Pemasangan Laporan
Permenkes
Pusk. Ttg
dan sosialisasi
sosialisasi tentang
Jenis
Poster , di
,Poster ,
Puskesmas
Pelayanan
papan
Tersedianya
pengumuman
brosur Fliyer
dan SK Kapus
Brosur di
di Folder
Tempat
pelayanan
yang mudah
diakses
pengguna
Pusk.

Pemasangan Terpasangnya
Poster ,SK di
Poster,
papan
Tersedianya
pengumuman
brosur Fliyer
Brosur di
Tempat
pelayanan
yang mudah
diakses
pengguna
Pusk.
SK Ka
SOP Ttg Rapat dengan
TOR
Rapat :
Dokumen
Pusk. Ttg Menjalin
tokoh
(Kerangka
Undangan, terkait dari
Menjalin
dgn
masyarakat
Acuan
Daftar Hadir, Dinkes

Elemen
Penilaian

Sasaran

4. Ada

Informasi
tentang
kebutuhan dan
harapan
masyarakat
yang
dikumpulkan
melalui survey
atau kegiatan
lainnya.

5. Ada
perencanaan
Puskesmas
yang disusun
berdasarkan
analisis
kebutuhan
masyarakat
dengan
melibatkan
masyarakat
dan sektor
terkait yang

Kepala
Puskesmas
, pengelola
program,
lintas
sektor,
tokoh
masyaraka
t

DOKUMEN
STANDAR
EKSTERNAL
Dokumen
KEGIATAN YG
DOKUMEN
BUKTI
Materi
Dokumen di
PROSEDUR
YANG
Eksternal
PERLU
LAIN YG PERLU PELAKSANAAN
Telusur
Puskesmas
KEBIJAKAN OPERASION
PERLU
sebagai acuan
DILAKUKAN
DISUSUN
KEGIATAN
AL
DISEDIAKA
N

Kerangka acuan
Survey
Kerangka
Dokumen hasil
survey, bukti
kebutuhan
Acuan Survey
survey
pelaksanaan
masyarakat,
Kebutuhan
survey atau
Minlok Lintas masyarakat
mekanisme
Sektor
memperoleh
informasi
kebutuhan
masyarakat,
hasil-hasil
survey, hasil
kegiatan lain
untuk
memperoleh
informaasi
kebutuhan dari
masyarakat
Proses RUK dan RPK

Data
RUK, RPK
Dokumen
Renstra
penyusu Puskesmas,
kebutuhan Puskesmas,
Analisis
Kabupaten,
nan
apakah dlm
masyarakat
Kebutuhan SPM
perenca penyusunan
hasil survey,
Masyarakat, Kabupaten
naan
mempertimban
Pelaksanaan
Hasil
Puskesm gkan informasi
minilok linsek,
dokumen
as
kebutuhan
melakuan
pelaksanaan
masyarakat
analisis hasil
minilok linsek
survey

Elemen
Penilaian

Sasaran

6. Pimpinan Kepala
Puskesmas, Puskesm
Penanggungj as,
awab, dan Penangg
Pelaksana
ungjawa
Kegiatan
b
menyelarask Program/
an antara
Upaya
kebutuhan Puskesm
dan harapan as,
masyarakat pelaksan
dengan visi, a
misi, fungsi kegiatan
dan tugas
pokok
Puskesmas

Materi
Telusur

Proses
penyusun
an
perencan
aan
Puskesma
s:
keselaras
an antara
rencana,
kebutuha
n dan
harapan
masyarak
at, visi,
misi,
tupoksi

DOKUME
STANDAR
N
Dokumen
DOKUMEN
BUKTI
PROSEDU KEGIATAN
EKSTERN
Dokumen di Eksternal
LAIN YG PELAKSANA
KEBIJAK
R
YG PERLU
AL YANG
Puskesmas sebagai
PERLU
AN
AN
OPERASI DILAKUKAN
PERLU
acuan
DISUSUN
KEGIATAN
ONAL
DISEDIAK
AN
Notulen

Pekasanaan Notulen
Notulen dan Renstra
rapat
rapat untuk rapat
Laporan
Kab/Kota,
penyusunan
penyusunan
hasil rapat SPM
perencanaa
perencanaa
Kab/Kota
n
n
Puskesmas:
puskesmas
keselarasan
rencana
dengan
informasi
kebutuhan
harapan
masyarakat,
serta visi,
misi, tupoksi
Puskesmas

Hirarki Dokumentasi
Sistem Manajemen Mutu

PELAYANAN
KESEHATAN
Admen, UKM, UKP

PERENCANA
AN
(PLAN)

PENGORGANISAS
IAN DAN
PELAKSANAAN
(DO)

TINDAK
LANJUT
HASIL
EVALUASI
(ACTION)

EVALUASI
(CHECK)

KEPATUHAN PROSES TERHADAP STANDAR DIUKUR

MELALUI STANDAR AKREDITASI

CONTINUOUS QUALITY

21

Esensi tiap bab

Standar Akreditasi
Puskesmas

Esensi
Bab I, II, III
Administrasi dan Manajemen
Puskesmas

Esensi dari Bab I. Penyelenggaraan

Pelayanan Puskesmas
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam Perencanaan Puskesmas
(Perencanaan Puskesmaas berdasar analisis kebutuhan masyarakat) :
Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat
Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat (community health analysis),
keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD
Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas
Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD)
Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD)

1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:

Akses terhadap Informasi tentang ketersediaan pelayanan

Akses terhadap pelayanan
Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama
Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan
Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan
Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan

1.3. Evaluasi Kinerja Puskesmas

Esensi Bab II. Kepemimpinan dan

manajemen Puskesmas
2.1. Tata kelola sarana Puskesmas:
Pemenuhan terhadap
Pemenuhan terhadap
(2.1.2, 2.1.3)
Pemenuhan terhadap
(2.1.4)
Pemenuhan terhadap

persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1)

persyaratan bangunan dan ruangan
persyaratan prasarana (system utilitas)
persyaratan peralatan (2.1.5)

2.2. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan

Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan (2.2.2)

Esensi dari Bab II (lanjutan)

2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji ulang struktur
Pemenuhan terhadap standar kompetensi
Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
Tata kelola dokumen
Komunikasi internal
Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan
Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
Pengelolaan keuangan
Pengelolaan data dan infromasi

2.4.Hak dan kewajiban pengguna:

Penetapan hak dan kewajiban pengguna
Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan

2.5. Kontrak dengan pihak ketiga:

Dokumen kontrak/PKS
Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga

2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:

Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan

Esensi Bab III

3.1. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan tugas
tanggung jawab dan wewenang
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja
Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator yang jelas
Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan penilaian mutu
dan kinerja
Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja
Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal
Pelaksanaan rapat tinjauan manajemen
Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan mutu dan kinerja
Kajibanding kinerja

Esensi Bab IV, V, dan

VI

Bab IV. UKM yang berorientasi

sasaran
4.1. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:
Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat dituangkan dalam perencanaan Upaya
Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat/sasaran
Peluang inovatif upaya puskesmas

4.2. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM Puskesmas:

Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan
Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector terhadap informasi: jadual
kegiatan
Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan masing-masing
UKM
Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta keluhan masyarakat/sasaran

 4.3. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan

Upaya Puskesmas:

Penetapan indicator dan target pencapaian tiap-tiap UKM

Kewajiban mengumpulkan data kinerja
Analisis terhadap data kinerja
Tindak lanjut terhadap hasil analisis data kinerja
Pendokumentasian hasil analisis dan tindak lanjut penilaian
kinerja

Bab V. Kepemimpinan dan

Manajemen Upaya
5.1. Tanggung jawab pengelolaan Upaya:

Penanggungjawab UKM memenuhi persyaratan yang ditetapkan, peningkatan kompetensi

Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi kepada pihak terkait
Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan, pencapain kinerja, dan pelaksanaan
Penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif
Minimalisasi risiko terhadap lingkungan
Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemebrdayaan masyarakat mulai dari pelrencanaan
sd evaluasi

5.2.Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas mengacu pada pedoman dan

kebutuhan masyarakat:
Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK, yang dilakukan melalui kajian
kebutuhan masyarakat
Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat

 5.3. Pengorganisasi upaya:

Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang dituangkan dalam uraian tugas
dari penanggung jawab dan pelaksana

5.4. Komunikasi dan koordinasi

5.5. Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan kegiatan UKM, pengendalian dokumen eksternal dan internal
Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
Kebijakan dan Prosedur evaluasi kinerja

5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Akuntabilitas ditunjukkan melalui : monitoring kinerja dan kegiatan UKM
Akuntabilitas ditunjukkan melalui : Pengarahan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
terhadap pelaksana
Akuntabilitas ditunjukkan melalui: penilaian kinerja yang dilaksanakan secara periodic

5.7. Hak dan kewajiban sasaran UKM:

Hak dan kewajiban sasaran
Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya untuk memenuhi hak
sasaran sesuai dengan visi, misi, tujuan dari masing-masing UKM

Esensi Bab VI. Sasaran kinerja UKM

dan MDGs
6.1. Perbaikan kinerja UKM
Budaya perbaikan kinerja UKM
Perbaikan kinerja UKM yang berkesinambungan yang
terdokumentasi
Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam perbaikan
mutu dan kinerja Upaya
Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja
Kajibanding kinerja UKM yang terintegrasi
Upaya untuk mencapai sasaran MDGs: KIA & PONED,
HIV/AIDS, TB

BAB 1

BAB 2

BAB 4

STANDAR 1.1
- KRITERIA 1.1.1
1.2.1
- KRITERIA 1.1.2
- KRITERIA 1.1.3

STANDAR 4.1
- KRITERIA 4.1.1
- KRITERIA 4.1.2
- KRITERIA 4.1.3

STANDAR 1.2
- KRITERIA 1.2.1
1.1.1
- KRITERIA 1.2.2
- KRITERIA 1.2.3
- KRITERIA 1.2.6

STANDAR 4.2
- KRITERIA 4.2.2
- KRITERIA 4.2.2
- KRITERIA 4.2.1
- KRITERIA 4.2.6

STANDAR 1.3
- KRITERIA 1.3.1

STANDAR 4.3
- KRITERIA 4.3.1
STANDAR 2.3
KRITERIA 2.3.1
KRITERIA 2.3.5

STANDAR 1.1
- KRITERIA 1.1.4

BAB 5

STANDAR 5.6
- KRITERIA 5.6.3
STANDAR 5.1
- KRITERIA 5.1.1
- KRITERIA 5.1.2
STANDAR 5.2
- KRITERIA 5.2.1

Bab VII. Layanan Klinis

yang berorientasi pasien
(LKBP)

Prinsip dasar (esensi) dari Bab VII

7.1 sd 7.10. Continuity of care (kesinambungan
pelayanan klinis):

Access (Akses/pendaftaran)
Entry (Masuk)
Assess (Pengkajian) dan keputusan layanan klinis
Plan (Perencanaan)
Implementation (Pelaksanaan)
Evaluation (Penilaian)
Discharge (Pemulangan)

Butir-butir penting Bab

VII

7.1. Pendaftaran
Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan keselamatan
Informasi yang harus ada di pendaftaran:
Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tariff, ketersediaan
layanan, rujukan, dsb
Hak dan kewajiban pasien
Tahapan pelayanan

Pendaftaran memperhatikan kendala yang dimiliki oleh

pasien

7.2. Pengkajian & 7.3. Keputusan

Layanan klinis
Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan
pasien
Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan
yang lain
Dicatat dalam rekam medis
Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan
Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang
kompeten
Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana
memadai

7.4. Rencana layanan

Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif
Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan
kebutuhan biopsikososiospiritual, dan tata nilai budaya
Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika
diperlukan
Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan
risiko
Rencana layanan memuat pendidikan pasien
Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
Persetujuan tindakan medis

7.5. Rencana rujukan

Dipandu prosedur yang jelas
Informasi rujukan
Kerjasama dengan fasilitas rujukan
Kewajiban membuat resume tertulis tentang kondisi
klinis
Didampingi oleh staf yang kompeten

7.6 sd 7.9. Pelaksanaan layanan

7.6. Pelaksanaan layanan:
Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis
Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
Kebijakan dan prosedur penanganan pemberian darah atau produk darah (jika
dilakukan)
Sesuai dengan rencana layanan
Mempertimbangkan hak pasien
Menghindari pengulangan yang tidak perlu
Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan

7.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan

Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang baku

7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap

7.10 .Pemulangan, rujukan dan

tindak lanjut
Dipandu oleh prosedur
Ada kriteria pemulangan
Prosedur tindak lanjut
Umpan balik antar sarana kesehatan
Prosedur untuk pasien yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
Prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
pasien

Bab VIII.
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

Butir butir penting

 Pelayanan laboratorium
Pelayanan obat
Pelayanan radiodiagnostik
Manajemen informasi
Manajemen keamanan lingkungan
Manajemen peralatan
Manajemen SDM klinis

8.1. Pelayanan laboratorium

Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya
Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan
Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan, ketersediaan reagen esensial
Penetapan nilai normal dan rentang nilai
Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Penanganan specimen berisiko tinggi
Penanganan B3B dan pembuangan limbah
Ketepatan waktu penyerahan hasil
Penyampaian hasil yang kritis
PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal
Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator pelayanan, analisis, upaya
peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan

8.2. Pengelolaan obat

Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
Bgm menjamin ketersediaan obat
Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada pasien
Penyimpanan dan prosedur penanganan obat
Penanganan obat kedaluwarsa
Penanganan efek samping obat dan alergi
Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
Ketersediaan obat-obat emergensi
Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat:
indicator pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko
pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut

8.3. Pelayanan radiodiagnostik

Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya
Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun petugas
Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
Penyampaian hasil pemeriksaan
Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual pemeliharaan,
pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut, kalibrasi
Perijinan alat
Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik

8.4. Manajemen informasi

Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis,
symbol, spesimen tanda tangan dan inisial
dokter/perawat
Prosedur pelayanan rekam medis
Proses pengelolaan rekam medis
Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
Pengaturan isi rekam medis
Kelengkapan isi rekam medis
Tenaga yang kompeten

8.5. Manajemen lingkungan dan

prasarana
Kondisi fisik lingkungan/bangunan
Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis,
ventilasi, dan system utama yang lain
Penanganan B3B
Penanganan limbah
Rencana penanggulangan bencana
Rencana penanggulangan kebakaran
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
Program pemeliharaan lingkungan fisik
Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana pelaksanaannya
Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi
bencana/kebakaran

8.6. Manajemen peralatan

Prosedur penyiapan alat medis
Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
Bagaimana memastikan peralatan steril
Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan
pelaksanaan.
Kalibrasi peralatan medis
Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan
medis

8.7. Manajemen sdm klinis

Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta
kompetensi
Penilaian kinerja tenaga klinis
Proses kredensial, rekredensial dan penetapan
kewenangan klinis
Upaya peningkatan kompetensi
Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.

Bab IX. Peningkatan

Mutu dan Keselamatan
Pasien

Butir butir penting

9.1. Tanggung jawab tenaga klinis
9.2. Pemahaman mutu layanan klinis
9.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
9.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Peningkatan mutu layanan klinis

Tetapkan kebijakan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Susun tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian tugas
Susun program mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Laksanakan program mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sesuai rencana
Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien:
Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien
Penetapan standar/panduan pelayanan klinis
Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien
Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan

tanggung jawab dan uraian tugas, yang anggotanya adalah
praktisi klinis

Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara berkelanjutan
Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan pasien (melalui sosialisasi,
workshop, pelatihan)
Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
ditunjukkan dalam:
Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut terhadap pencapaian
indikator klinis
Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai dengan budaya dan
tata nilai keselamatan pasien (contoh: kebiasaan cuci tangan, kebiasaan melakukan chek
ulang untuk menghindari kekeliruan, budaya tidak saing menyalahkan)
Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan mutu dan
keselamatan pasien

Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui penyusunan indikator

mutu dan keselamatan pasien (dengan target yang jelas), pengumpulan data dan
analisis terhadap pencapaian indicator.

 Indikator meliputi:
Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai dari patient
assessment dan pelaksanaan asuhan), pelayananan penunjang medis,
penggunaan antibiotika.
Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah identifikasi pasien, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahaan prosedur klinis,
pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi akibat pemberian pelayanan), dan tidak
terjadinya pasien jatuh, dilakukannya kebiasaan cuci tangan (hand hygine)

Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan pelayanan

klinis
Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien berdasar:

Area prioritas (3H + 1P)

Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien
Identifikasi Risiko dan Analisis risiko
Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC

 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat:

a. montoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC)
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas:mulai dari identifikasi risiko klinis, analisis risiko, dan
upaya untuk
meminimalkan risiko (dengan metoda Failure mode and effect analysis/FMEA)
e. Penyusunan panduan praktik klinis dan SOP klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik
j. program diklat mutu dan keselamatan pasien
Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada permasalahan/complain, maupun KTD, KTC, dan KNC
Program-program yang ada pada rencana

Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
yang direncanakan yang dikomunikasikan kepada semua praktisi klinis dan dilaporkan pada pimpinan

Terimakasih

Tugas diskusi standar dan instrumen

Diskusikan dalam kelompok:
Dokumen-dokumen apa saja yang perlu disusun untuk
memenuhi apa yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi
Sistem-sistem apa saja yang perlu ditata
Program/kegiatan-kegiatan apa saja yang perlu dilakukan agar
dapat memenuhi apa yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi

Program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Bab III, VI, dan IX sebaiknya diintegrasikan dalam
program mutu puskesmas dan keselamatan pasien.

Program mutu puskesmas

dan keselamatan pasien

Program mutu puskesmas dan

keselamatan pasien
1. Workshop mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-penggalangan komitmen
-penyusunan tatanilai dan budaya mutu
-paparan konsep mutu dan akreditasi
-paparan standar dan instrument akreditasi
-pembentukan tim mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-penanggung jawab mutu
-tim mutu manajerial
-tim mutu UKM
-tim mutu UKP/Klinis
-pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis

2. Workshop dengan tokoh masyarakat dan perwakilan pasien,

perwakilan sasaran, lintas sector untuk memperoleh masukan thd
mutu dan kinerja puskesmas

3. Perumusan kebijakan mutu:

a. Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam perbaikan mutu
b. .. Dst (lihat di lampiran 1 pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama)

4. Penyusunan manual mutu

5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu puskesmas
dan keselamatan pasien
6. Program mutu manajerial:
c. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan, pemeliharaan,
pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb)
d. Audit internal
e. Pertemuan tinjauan manajemen
f. Evaluasi kinerja pihak ketiga

7. Program mutu UKM:

a. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
b. Pencapaian indicator MDGs
8. Program mutu pelayanan klinis:
a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
e. Penyusunan panduan praktik klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik
j. program diklat mutu dan keselamatan pasien
9. Implementasi program-program kegiatan yang direncanakan
10. Kajibanding (kinerja UKM, danUKP) dan tindak lanjutnya
11. Evaluasi keseluruhan program mutu puskesmas dan keselamatan pasien
12. Diseminasi pelaksanaan dan hasil program mutu puskesmas dan keselamatan
13. Pelaporan ke Dinas Kesehatan kabupaten/kota