Laporan Kasus

Selasa, 4 Oktober 2016

Identitas Pasien
Nama

: An. MBR

Tempat, tanggal lahir : 01 Oktober 2016

Jenis kelamin
Usia

: Laki - laki
: 1 tahun

Tempat tinggal

: Klaseman, Klaten

Tanggal periksa

: 3 Oktober 2016

Tanggal masuk RS

: 1 Oktober 2016

Identitas Orang Tua

Nama ayah

: Bp. S

Usia ayah : 34 tahun

Pendidikan ayah : SMP
Pekerjaan ayah

: Supir Travel

Nama ibu : Ibu. T

Usia ibu

: 31 tahun

Pendidikan ibu

: SMP

Pekerjaan ibu : IRT

Anamnesis

Keluhan Utama
BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang

3 HSMRS

Berdasarkan aloanamnesis dari orang tua pasien mengeluhkan

anaknya yang demam ( suhu tidak di ukur ) dan lemas . Namun
disangkal adanya batuk, pilek, mual muntah dan kejang.

Riwayat Penyakit Sekarang

2HSMRS

Demam menetap, disertai dengan BAB cair 12 kali sehari dengan

konsistensi seperti air dan berbau tengik, warna kekuningan,
tanpa disertai lendir darah, dengan volume BAB kurang lebih 20
cc dan disertai dengan muntah 4 kali. Kemudian pasien dibawa ke
PMI dan diberi oralit dan puyer ( tidak diketahui isinya ).

Riwayat Penyakit Sekarang

HMRS

Demam menurun, namun keluhan BAB cair menetap dan belum

membaik. Pasien minum lebih lahap dan rewel dari biasanya. Lalu
pasien kembali ke PMI dan dirujuk ke RSST Klaten.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa (+)
Riwayat alergi (-)

Simpulan : Anggota keluarga lain pernah mengalami hal serupa

Ikhtisar Keluarga

31 th

34 th

6 th

Simpulan :

1 th

Riwayat Antenatal Care (ANC)

Pasien merupakan anak keempat dari ibu P3A0, umur 30
tahun, tidak rutin kontrol ke bidan/dokter/SpOG, keluhan
mual dan muntah berlebihan saat hamil (-), tekanan darah
saat hamil normal, kaki bengkak (-), mendapati vitamin dan
penambah darah (-). Riwayat sakit/mondok selama hamil (-).

Simpulan : riwayat ANC kurang baik

Riwayat Natal Care

Persalinan caesarean section a/i riw caesar sebelumnya, usia
kehamilan dikatakan cukup bulan. Lahir langsung menangis, berat
badan saat lahir 3.300 gram. Lalu pasien mendapat injeksi Vit K
dan Vaksin Hep B.

Simpulan : riwayat NC baik

Riwayat Makanan
Sejak lahir 6 bulan : mendapatkan ASI
eksklusif
6 bulan sekarang : mendapatkan ASI dan
makanan tambahan bubur

Simpulan : riwayat makanan baik

Riwayat Perkembangan dan Kepandaian

Motorik Kasar

Tengkurap
Merangkak

Motorik Halus

: 3 bulan
: 6 bulan
Menggenggam : 4 bulan

Bicara

Bicara mamama
Berbicara lancar
bisa

Sosial

: 7 bulan
: belum

Senyum: 9 bulan

Simpulan : riwayat perkembangan dan kepandaian sesuai usia

Riwayat Vaksinasi
Vaksinasi dilakukan di puskesmas (lupa)
Jenis

II

III

IV

Hep B-0

I
0 bulan

BCG

1 bulan

Hep.B
DPT

2 bulan

3 bulan

4 bulan

Polio (IPV)

2 bulan

3 bulan

4 bulan

Campak

9 bulan

Simpulan : imunisasi sesuai

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)

Simpulan : riwayat kesehatan baik

Keadaan Sosial Ekonomi

Anak tinggal bersama orang tua dan kakek nenek dan rumah
merupakan

kontrakan

padat

penghuni

tetangga

sekitar

memelihara binatang ( anjing dan burung )., kotoran bertebaran di

sekitar jalan rumah. Sehari hari mengkonsumsi air dari galon.

Simpulan : sosial ekonomi kurang baik

Anamnesis Sistem
Thermoregulasi : demam (+)
Cerebrospinal

: kejang (-), penurunan kesadaran (-)

Kardiovaskuler

: berdebar-debar (-), biru (-)

Respiratorius

: batuk (-), pilek (-), sesak(-)

Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), diare (+)

Urogenital

: kencing normal, nyeri saat kencing (-)

Integumentum : ruam (-), petechiae (-), gatal (-), bekas luka (-)
Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak (-), nyeri sendi (-)

Simpulan : demam, mual, muntah, dan diare

Pemeriksaan Fisik

Tanggal 1 Oktober 2016

Kesan umum
Tanda Vital

Nadi

: cukup, compos mentis

:

: 128 x/menit, teratur, isi dan

tegangan cukup
Respirasi
: 32 x/menit, tipe
torakoabdominal
Suhu
: 38 0 C

Simpulan : demam

Status Gizi dan Antropometri

BB
TB

: 8,9 kg
: 72cm

BB//U = >0 z <-2

PB//U = >0 z <-2
BB//PB = >0 z <-1
Kesimpulan Status Gizi :

Pemeriksaan Integumentum
petechie
: (-)
kulit kering
(-)
telapak tangan & kaki pucat
ikterus
: (-)
bercak hiperpigmentasi
Simpulan : tidak ditemukan kelainan integumentum

:
: (-)

: (-)

Pemeriksaan Leher
limfonodi

: tidak teraba

jugular venous pressure : tidak

meningkat

Simpulan : baik

Pemeriksaan Muskuloskeletal
Deformitas
Otot

: tidak ada

: eutrof

Tanda tanda inflamasi sendi :

Tumor

: tidak ada

Color

: tidak ada

Dolor

: tidak ada

Rubor

: tidak ada

Functio Laesa : tidak ada

Simpulan : baik

Pemeriksaan jantung
S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-),

Simpulan : tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan Paru

Simetris
Retraksi dada (+)
vesikuler ( +/+ )
Suara tambahan (-/-)

Simpulan : tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan Abdomen
dinding perut sejajar dinding dada,
Supel, Timpani
Bising Usus (+) N
Nyeri tekan (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Turgor tidak kembali lambat

Simpulan : abdomen dalam batas normal

Pemeriksaan Ekstremitas
Akral Hangat
Nadi Kuat
Meningeal Sign (-)

Simpulan : baik

Pemeriksaan Kepala
Bentuk : mesocephal
Ubun-ubun : menutup
Mata

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema

palpebra(-)
Hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-), mimisan (-)
Telinga : sekret (-)
Mulut

: bibir sianosis (-), stomatitis (-), benjolan di bawah

lidah (-), perdarahan (-), nyeri (-)

Faring : hiperemis(-)
Gigi

: karies (-), gum bleeding (-)

Simpulan : tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Diagnosis
Diare Cair Akut dengan dehidrasi ringan sedang

Tatalaksana
Planning :
Monitor KU / VS
Rehidrasi Plan B

Treatment

Oralit 667 cc / 3-4 jam

Kebutuhan cairan 75 cc/ kgBB pada 4 jam pertama
PCT 100 mg / k/p

Terima Kasih