1

PENYAKIT-PENYAKIT
GLOMERULUS
Oleh:
Muhammad Ridwan Fauzi, S.Ked.
Pembimbing: dr. Dian Samudra,
Sp.PD.Finasim

GLOMERULOPATI

Glomerulopati Glomerulonefritis
3

Proses inflamasi pada glomeruli dengan

etiologi, patogenesis dan patofisiologi,
perubahan histopatologi ginjal berlainan
dengan presentasi klinis hampir sama
Penyebab utama gagal ginjal terminal
GN primer : penyakit dasar pada ginjal
GN sekunder : kelaianan ginjal akibat
penyakit sistemik, mis: SLE

Etiolo
gi
Primer
Glomerulonefritis membranosa
SN kelainan minimal
FSGS
GN membranoproliferatif
GN proliferatif lainnya (fokal,
mesangial, Nefropati Ig A)
Sekunder (Penyakit Sistemik)
DM, Amiloidosis, SLE

Anak
95 %

Dewasa
60%

5
65
10
10
10

30 40
10 15
15 35
7 10
15- 25

5%

40 %
35 %

Obat ( AINS, Peniciliamin, heroin)

Malignansi ( Ca, Limfoma)

Infeksi ( malaria, Sifilis, Hep. B & C,

AIDS)
Alergi, nefritis herediter

5%

klasifikasi
5

Klasifikasi Klinis
Kelainan urin tanpa keluhan
Sindrom nefrotik
Sindrom nefritik akut
Sindrom nefritik kronik (glomerulonefritis
kronik)
Sindrom rapidly progresive
glomerulonephritis (RPGN)

klasifikasi
6

Klasifikasi Lesi histopatologi ginjal

Lesi
Lesi
Lesi
Lesi
Lesi
Lesi
Lesi
Lesi

minimal
Glomeroloskelorosis fokal segmental
mesangioproliferatif
proliferatif akut
membranoproliferatif
membranosa
bulan sabit
glomeruloskelorosis

klasifikasi
7

Klasifikasi etiologi dan patogenesis

glomerulopati
Penyakit imunologi
Penyakit metabolik
Penyakit vaskular
Disseminted intravascular coagulopathy
(DIC)
Penyakit herediter
Patogenesis tidak diketahui

IMUNOPATOGENESIS
8

circulating immune complex

atau
terbentuknya
deposit
kompleks imun secara in-situ pd
membran basal glomerulus dan
cell- mediated immunity
KERUSAKAN GLOMERULUS: bisa
akibat; sel inflamasi, mediator
inflamasi, komplemen dan akibat
imunitas selular mel sel T yg
tersensitisasi

EVALUASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

GN
9

Gejala Klinis=Akibat kelainan

struktur dan fungsi glomerulus tdd:
proteinuria, hematuri, penurunan
fgs ginjal, perubahan ekspresi garam
shg; edema, kongesti aliran darah
dan hipertensi.
Rentang Manifestasi klinik GN tdd:
kelainan urin asimtomatik, sindrom
nefritik, GN Progresif cepat, sindrom
nefrotik, dan GN kronik

DIAGNOSIS dan PEM PENUNJANG

10

Anamnesis penting penelusuran: GN

dlm keluarga, riwayat infeksi
stretokokus, infeksi virus, serta
penyakit multisistem lainnya spt
diabetes, lupus dan vaskulitis yg
berhubungan dgn GN.

Pem fisik: edema kelopak mata

dan tungkai dll.

DIAGNOSIS dan PEM PENUNJANG

11

Pem penunjang meliputi:

urinalisis
fungsi ginjal
serum albumin
profil lemak
gula darah.
Pem serologi sesuai kecurigaan: ASTO, C3, C4,
ANA dan Anti ds DNA, antibodi anti-GBM. Bila
diperlukan jg trhdp Virus Hep B atau C dll.
kdg-kdg diperlukan USG ginjal atu biopsi ginjal
dan histopatologis atas indikasi

TATALAKSANA GN
12

Pengobatan spesifik: thdp penyebab dan non spesifik

untuk menghambat progresifitas penyakit

Non spesifik tdd: pemantauan reguler, kontrol tek

darah, antiproteinuria, pengaturan asupan protein
dan lemak

Pemakaaian obat imunosupresif untuk berbagai

jenis kelainan GN masih belum seragam dgn hasil
jg beragam.

Pilihan imunosupresif yang sering dipakai pd

berbagai jenis GN; kortikosteroid, siklofosfamid,
klorambusil, azatioprin, siklosporin, dan ada jg mofetil
mikofenolat, takrolimus dan sirolimus

Yang ideal sbg terapi adalh mengontrol proses dan

mediator inflamasi dan meningkatkn efek

Sindrom NEFROTIK
13

SN : suatu sindrom klinik yang ditandai dg

1.
proteinuria masif ( 40 mg/m2
LPB/jam
atau ratio protein kreatinin pada urin
sewaktu > 2mg/ml atau dipstik 2+
2. Hipoalbuminemia 2,5 gr/dL
3.
Edema
4.
dapat disertai kolesterolemia

ETIOLOGI
1. Kongenital:
SN yang timbul dalam umur < 3 bulan

2. Primer/idiopatik:
SN yang berhubungan dengan penyakit glomerular, tidak
diketahui sebabnya, tidak menyertai penyakit sistemik

3. Sekunder:

14

SN yang diketahui penyebabnya atau bagian penyakit

sistemik:
penyakit keturunan dan metabolik
penyakit imunologis (lupus eritematosus sistemik,
purpura Henoch
Schoenlein)
infeksi (hepatitis B, malaria, sifilis, streptokokus),
toksin dan alergen
neoplasma (tumor paru, limfoma malignum, dll),
lain lain.

14

KLASIFIKASI
Pengobatan awal SN: prednison
Respons pengobatan berbeda klasifikasi SN
berdasarkan respons terhadap steroid.
Klasifikasi:
- sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS)
- sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS)
Remisi:

proteinuria (-) atau trace (proteinuria < 4

mg/m2 LPB/jam atau ratio protein/kreatinin
< 0.2 mg/mg) 3 hari berturut-turut dalam 1

minggu
Relaps:

proteinuria 2+ (proteinuria 40 mg/m2

LPB/jam atau ratio protein/kreatinin > 2
mg/mg) 3
hari berturut-turut dalam 1 minggu
15

15

Secara klinis sindrom nefrotik (anak)

Sindrom nefrotik relaps jarang:
SN relaps < 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah
respons awal atau < 4 kali per tahun
Sindrom nefrotik relaps sering (frequent
relaps):
SN relaps 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah
respons awal atau 4 kali dalam periode 1 tahun
Sindrom nefrotik dependen steroid:
SN yang relaps pada saat dosis steroid diturunkan
atau dalam 14 hari setelah steroid dihentikan,
terjadi 2 kali berturut-turut
16

16

Sindrom nefrotik resisten steroid:

Consensus 2001: SN yang tidak remisi dengan
prednison full dose 2 mg/kgbb/hari 4 minggu.

ISKDC (1970): SN yang tidak remisi dengan

prednison full dose 60 mg/m2LPB/hari 4
minggu dan prednison dosis 2/3 FD
(40mg/m2LPB/hari) 3
hari berturut-turut dalam
1 minggu (intermitten)
selama 4 minggu.
Sindrom nefrotik toksik steroid:
SN dengan efek samping steroid

17

17

18

18

19

19

20

Three parts of the glomerular capillary

wall jointly determine its functional
properties-Deen 2004

 Sel endotel, MBG, dan sel epitel glomerulus:

mengandung ion negatif oleh adanya heparan sulfat
proteoglikan dan glikoprotein mengandung asam sialat

Protein plasma bermuatan negatif,

ditolak dinding kapiler glomerulus (bermuatan negatif)
dan membatasi filtrasi
Podosit dan slit diafragma: bagian glomerulus
yang
penting dalam integritas sawar filtrasi
glomerulus
Pada podosit dan slit diafragma terdapat
molekul:
nefrin, podosin, Neph1, Wilms Tumor-1 (WT-1),
protokaderin (P-kaderin), zona occludens (ZO-1),
CD2 associated protein (CD2AP), -aktinin-4,
21
katenin, sinaptopodin

21

Pada SN
disfungsi limfosit T sistemik yang
mengeluarkan
sitokin toksik terhadap MBG
(Shalhoub,1974)
Sitokin menyebabkan:
perubahan muatan negatif heparan sulfat
proteoglikan dan ukuran pada MBG
hilangnya
reaksi penolakan MBG terhadap
protein plasma
distorsi atau lepas foot processes podosit.
kelainan epitel fokal aliran plasma
melewati
MBG gundul menyebabkan proteinuria
Kelainan nefrin dan neph1 kelainan
22
integritas

22

GAMBARAN KLINIS
Sindrom nefrotik ditandai:

proteinuria
edema: palpebra atau pretibia
skrotum
asites
efusi pleura
oliguria
nafsu makan berkurang
hematuria
hipertensi
Hipertensi disebabkan sekresi renin,
aldosteron, hormon vasokonstriktor sebagai
respons terhadap hipovolemia

23

23

Proteinuria:
Lepasnya foot processes podosit dari MBG
aliran plasma melewati MBG tanpa foot
processes.
Pengurangan muatan anion MBG pasase
protein plasma bermuatan negatif melalui
filter
Pembesaran ukuran slit pore, menurunnya
muatan anionik MBG, atau kombinasi
permeabilitas kapiler glomerulus
akibat perubahan sawar filtrasi glomerulus.
24

24

 Hipoalbuminemia:

albuminuria
katabolisme albumin
masukan albumin dan

asam amino kurang

Protein dalam urin:

25

IgG
transferin
antitrombin III
plasminogen
antiplasmin
faktor B
high density lipoprotein (HDL)
lecithine-cholesterol acyltransferase
vitamin D binding protein
thyroxin binding globulin
metal binding protein
transkortin, dll
25

EDEMA

Tekanan onkotik koloid plasma o.k hipoalbuminem

dan pasase transkapilar cairan dan solut ke jaring
subkutan

volume intravaskular dan aktivasi sistem

renin angiotensin retensi natrium dan air edema
Pengeluaran antidiuretik hormon (ADH)

26

26

Hiperlipidemia:
kadar kolesterol, trigliserida, fosfolipid, asam
lemak
low density lipoprotein (LDL) dan very low density
lipoprotein (VLDL)
high densilty lipoprotein (HDL) plasma: biasanya
normal

Peningkatan lemak dan lipoprotein:

27

sintesis lemak dan lipoprotein oleh hepar

sintesis hati akibat hipoalbuminemia
katabolisme lemak
aktivitas enzim lipoprotein lipase

akibat
27

Laboratorium:
Proteinuria massif (proteinuria > 40 m/m2LPB/jam
atau rasio protein/kreatinin > 2 mg/mg
atau dipstik protein > 2+)
Hipoalbuminemia (albumin < 2,5 g/dL)
dengan rasio albumin/globulin terbalik
Hiperkolesterolemia
Fungsi ginjal: umumnya normal
kreatinin dan ureum darah: 32%
Hemokonsentrasi: Hb dan Ht:
Trombositosis: 3%
Hematuria: 25%
Lipiduria
28

28

KOMPLIKASI

29

Hipovolema
Syok
Gagal ginjal akut
Infeksi
Trombosis
Gangguan elektrolit
Malnutrisi
Pertumbuhan terlambat

29

Hipovolemik dan Syok:

Hipoalbuminemia pengeluaran cairan
dari intravaskular ke ruang interstitial
volume intravaskular berkurang
syok

Gagal ginal akut

Hipovolemia aliran darah ke ginjal
berkurang nekrosis tubular akut
Biasanya reversibel dengan albumin atau diuretik
Dilaporkan gagal ginjal mengalami reversibel
setelah 1 tahun
30

30

Infeksi
Strep. Pneumonia dan bakteri Gram negatif.
Selulitis:
- paling sering pada SN, diikuti peritonitis & bakteremia
- kuman stafilokokus

Peritonitis: E.coli paling sering (25%)

Kerentanan SN terhadap infeksi:
- hipoproteinemia
- disfungsi limfosit T
- kadar IgG
- komplemen serta faktor B (proaktivator C3) & D
opsonisasi
- aktivitas lisis makrofag monosit
- efek samping imunosupresan

IgG, faktor B & D o.k. pengeluaran Ig dan

protein faktor B & D dalam urin
31

31

Trombosis:
Risiko tinggi trombosis vaskular, terutama v.
renalis
Insidens pada dewasa sekitar 5-54%
Penyebab multifaktor:

32

- hiperkoagulabilitas
- hipovolemia, imobilisasi, infeksi,
- aggregasi trombosit
- hiperfibrinogenemia
- kelainan zimogen dan kofaktor proses pembekuan
- faktor V, VII, VIII, X, dan XIII
- konsentrasi antitrombin III
- faktor penghambat koagulasi, faktor XI dan XII,
protein C dan S,
- komponen sistem fibrinolitik (aktivator plasminogen
jaringan
dan inhibitor aktivator plasminogen)
- trombositosis

32

Pertumbuhan terlambat
Pemberian steroid mempengaruhi kondrosit
Steroid mempengaruhi aktivitas somatomedin
dan menimbulkan efek inhibitor terhadap
metabolisme
kolagen menghambat
pertumbuhan
Kadar IGF 1 dan 2 plasma rendah tetapi
peranannya dalam hambatan
pertumbuhan
belum jelas
Sekresi hormon pertumbuhan dan gonadotropin

33

33

Hiperlipidemia:
Faktor risiko aterosklerosis

Malnutrisi:
Terjadi karena hilangnya protein melalui urin

Gangguan elektrolit:

Hipokalemia dan hiponatremia terjadi akibat

pemberian diuretik.
Hipokalsemia:
- kebocoran metabolit vitamin D
- penggunaan steroid jangka panjang menimbulkan
osteoporosis & osteopenia

34

34

35

36

PENGOBATAN SN
37

Terapi non-spesifik: mengurangi proteinuria,

mengontrol edema dan mengobati komplikasi
Kontrol edema: diet rendah garam, diuretik
dan tirah baring
Diuretik : furosemid, spironolakton, tiazid,,
metazolam dll.
Kontrol proteinuria: pembatasan asupan
protein, obat penghambat enzim konversi
angiotensin dan antagonis reseptor angiotensin
II.
Terapi medikamentosa pada anak: mengacu
pd ISKDC atau UKK Nefrologi IDAI 2005 dgn
prednison atau prednisolon dgn protokol

Terapi SN pada ISKDC

38

1. Pengobatan Inisial
Sindrom Nefrotik

39

39

4 minggu

4 minggu

Remisi (+)
Proteinuria (-)
Edema (-)

Dosis alternating
(AD)

Remisi (-): Resisten steroid

Imunosupresan lain
Prednison FD: 60 mg/m2 LPB/hari
Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari

40

Gbr. Pengobatan inisial dengan kortikosteroid

40

2. SN Relaps

41

41

SN Relaps
Remisi
FD

AD

Prednison FD: 60 mg/m2 LPB/hari

Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari

42

Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik relaps

42

3. SN Relaps Sering
dan

SN Dependen Steroid
1. Siklofosfamid dan prednison alternating
2. Steroid jangka panjang
3. Levamisol
4. Siklosporin
Cari fokus infeksi: tbc, infeksi di gigi,
kecacingan.
43

43

Remisi
FD

AD 8 minggu

Prednison FD: 60 mg/m2 LPB/hari

Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari
CPA oral:2-3 mg/kgbb/h

44

Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik relaps sering

44

Remisi
FD

AD 12 minggu
1

Tapering off
4
5
6

atau
FD

AD 12 minggu
Tapering off
12 minggu

Prednison FD: 60 mg/m2 LPB/hari

Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari (1 kali pagi hari)
CPA oral: 2-3 mg/kgbb/hari
CPA puls: 500-750 mg/m2 LPB/bulan
Tapering off 1 mg/kgbb/hari (1 bulan) 0.5 mg/kgbb/hari (1 bulan)
45

45

Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik dependen steroid

 Steroid jangka panjang:

setelah remisi dengan prednison full dose,
teruskan dengan steroid AD,
turunkan bertahap 0,2 mg/kgbb sampai dosis terkecil
tidak
menimbulkan relaps: 0,1 0,5 mg/kgbb AD

Dosis ini disebut dosis threshold 6-12 bulan

kemudian dihentikan
Bila relaps pada dosis rumat > 0,5- 1
mg/kgbb:
berikan levamisol 2,5 mg/kgbb, dosis tunggal
sehari
4-12 bulan, atau
siklofosfamid 2-3 mg/kgbb/h

selang

Sikofosfamid: relaps pada:

dosis rumat > 1 mg/kgbb AD
dosis rumat < 1 mg dengan efek samping steroid
46

Siklosporon dosis 5 mg/kgbb/h 1 tahun

46

Sindrom nefrotik relaps sering

atau dependen steroid
Prednison FD
Remisi
(2)
Prednison AD + CPA
Diturunkan sampai dosis treshold
0.1 0.5 mg/kgbb AD
6-12 bulan
Relaps pada
Prednison > 0.5 mg/kgbb AD
(3
)
Levamisol 2.5 mg/kgbb AD
(4-12 bulan)

(1)

Relaps pada
Prednison > 1 mg/kgbb AD
atau
Efek samping steroid meningkat
CPA 2-3 mg/kgbb
8-12 hari
Relaps

prednison standar

Relaps pada prednison

> 0.5 mg/kgbb AD
(4)
Siklosporin 5 mg/kgbb/hari
selama 1 tahun
47

47

Gbr. Diagram pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid

4. SN Resisten
Steroid

48

48

Prednison AD 6 bulan
Tap off
CPA oral 3 6 bulan

atau
Prednison AD 6 bulan
Tap off
CPA puls 6 bulan

Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari

CPA oral: 2-3 mg/kgbb/hari
CPA puls: 500-750 mg/m2 LPB/bulan
Tapering off 1 mg/kgbb/hari (1 bulan) 0.5 mg/kgbb/hari (1 bulan)
49

Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid

49

Indikasi Rawat
SN dengan:
-

50

syok
edema anasarka
hipertensi berat
muntah-muntah
gagal ginjal
infeksi berat: peritonitis

50

Indikasi Biopsi Ginjal

SN dengan:
-

hematuria nyata
hipertensi
kreatinin dan ureum plasma meninggi
komplemen plasma menurun

Sindrom nefrotik resisten steroid

Sindrom nefrotik dependen steroid
51

51

PROGNOSIS
Prognosis:
respons thp steroid > patologi anatomi.
Prognosis selama 20 tahun (ISKDC,1978):
SNKM : hanya 4-5% menjadi GGT
GSFS : 25% menjadi GGT dalam 5 tahun
Fakhouri dkk.(2003):
kohort pada SN sensitif steroid:

52

42,2% anak relaps pada umur dewasa

jumlah relaps per tahun memprediksi relaps
makin tinggi umur, makin jarang terjadi relaps
umur < 11 tahun : relaps 1.07
umur 12-17 tahun: relaps 0,79
umur > 18 tahun : relaps 0,5.
> 11 tahun
: 64,3% tidak relaps

52

Terima
kasih
53