Tim Pokja PPI Kemenkes

HIPPOCRATESS TENET
(460-335 BC)

PRIMUM, NON
NOCERE
FIRST, DO NO HARM

Phillip Semmelweis

KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG SERING TERJADI

1. Kesalahan obat Cara memberikan obat yang
salah/ memberikan obat yang salah /salah orang
2. Kesalahan prosedur saat operasi/ Tindakan
keperawatan /Tindakan medis yang didelegasikan.
3. Pencatatan tindakan pembedahan
4. Melaksanakan praktek tidak kompeten (bukan
kewenangannya)
5. Pasien jatuh

KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG SERING TERJADI

6.

7.

8.
9.
10.

Pasien luka /terbakar (Kompres hangat, Kauter)

Terkait dengan teknologi :Cidera karena kesalahan/
Kerusakan alat
Healthcare Associated Infections (HAIs)
Salah identitas pasien
Salah interpretasi data atau gejala
(Swanburg, 1991)

1. Patient Safety merupakan isu serius global pelayan

kesehatan,beberapa tahun terakhir ini beberapa

negara meningkatkan pengenalan tentang pentingnya
meningkatkan Patient Safety.

2. Diperkirakan bahwa di negara berkembang sebanyak

1 dari 10 pasien mengalami cidera ketika mendapat

perawatan rumah sakit. Cidera disebabkan oleh
kesalahan atau kejadian tak diharapkan

3. Di negara berkembang kemungkinan pasien mengalami

cidera lebih tinggi daripada negara maju.

Risiko Healthcare Association Infections(HAIs) di
negara berkembang sebanyak 20 kali lebih tinggi
daripada negara maju

4. Setiap saat 1.4 jt orang didunia menderita infeksi di

rumah sakit. Kebersihan tangan merupakan tindakan
yang paling penting untuk mencegah HAIs dan
perkembangan resistensi antimikroba

5. Paling sedikit 50 % peralatan kesehatan di negara berkembang

tidak digunakan atau hanya sebagian dapat digunakan, karena

lemahnya kemampuan atau komuditi, sehingga prosedur
diagnostik atau tindakan tidak dapat dilakukan.Akhirnya dapat
mengancam keselamatan pasien dan cidera serius bahkan
kematian

6.Beberapa negara, proporsi pemberian suntikan dengan syringe

atau jarum pakai ulang tanpa sterilisasi sebanyak 70%.Jutaan
orang terpapar infeksi.
Setiap tahun suntikan tidak aman menyebabkan 1.3 juta ,
kematian umumnya karena transmisi blood-borne patogen
seperti HBV, HCV dan HIV

7. Operasi merupakan salah satu tindakan yang paling kompleks.

Lebih dari 100 jt orang memerlukan tindakan operasi setiap

tahun untuk alasan medikal yang berbeda. Masalah yang
berhubungan dengan surgical safety di negara maju 50 % dari
kejadian yang tidak diharapkan dapat dihindari yang berakibat
kematian atau kecacatan

8. Dalam penelitian menunjukkan bahwa perpanjangan hari rawat,

biaya tuntutan hukum,HAIs, kehilangan pendapatan, kecacatan

dan biaya obat-obatan di beberapa negara antara US$ 6 billion
US$ 29 billion per tahun, sehingga mengharuskan
meningkatkan Patient Safety

9. Industri dengan risiko yang lebih tinggi seperti penerbangan dan

nuklir memiliki catatan jauh lebih baik daripada pelayanan
kesehatan.
Risiko cidera penerbangan, 1 kali dalam 1.000.000 penerbangan.
Risiko pelayanan kesehatan 1 kali 300 pelayanan kesehatan
10.Pengalaman pasien dalam kesehatannya merupakan jantung dari
gerakan Patient Safety.
The World Alliance for Patient Safety bekerja sama dengan 40
champions yang pernah mengalami penderitaan karena lemahnya
tindakan patient safety, membantu membuat patient safety
diseluruh dunia

Bad man

Bad machine

Jumlah alat kurang atau tidak ada

Pemeliharaan dan kalibrasi kurang atau tidak ada
Fasilitas alat tidak ada

Bad Method

Kompetensi kurang
Jumlah tenaga kurang
HAM kurang baik
Tidak peduli

SOP tdk ada, tidak jelas, tidak dipahami

Uraian tugas tidak ada atau tidak dipahami

Bad Money

WHO memulai Program Patient Safety tahun 2004 :

Safety is a fundamental principle of patient care and a critical
component of quality management. (World Alliance for Patient
Safety, Forward Programme WHO,2004)

Safe Surgery Saves Lives

Safe Surgery Saves Lives is a multifaceted, participatory
initiative to reduce patient harm through safer surgical
care.
All Member States, every hospital or clinic in the world
and each surgical team are invited to take up this
challenge which includes:
10 essential objectives for safe surgery,
5 surgical vital statistics to measure progress, and
1 Surgical Safety Checklist for each surgical procedure

To reduce
Healthcare Associated Infections

Safe surgery saves lives

Tackling Antimicrobial
Resistance

Dipersyaratkan untuk diimplementasikan

mulai 01Januari 2011 di semua RS yang
terakreditasi oleh Joint Commission
International (JCI) dibawah Standar
Internasional untuk RS
Tujuan SIKP adalah untuk menggiatkan
perbaikan-perbaikan tertentu dalam soal
keselamatan pasien

Bagian I: Standar-standar yang berfokus

pada pasien
Bagian II: Standar-standar Manajemen
Organisasi Pelayanan Kesehatan

Bagian I: Standar-standar yang berfokus pada

pasien

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

(SIKP)
Akses keperawatan dan kesinambungan perawatan
(AKPK)
Hak pasien dan Keluarga (HPK)
Asesmen Pasien (AP)
Perawatan Pasien (PP)
Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)
Penyuluhan pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)

Bagian II: Standar-standar Manajemen

Organisasi Pelayanan Kesehatan

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Tata Kelola, Kepemimpinan , dan Arah (TKKA)
Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

International Patient Safety Goals (IPSG)

SIKP 1.Mengidentifikasi pasien dengan benar

SIKP 2.Meningkatkan komunikasi yang efektif
SIKP 3.Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai
SIKP 4.Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pasien yang benar
SIKP 5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
SIKP 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat
jatuh

Tujuan sasaran
1.

Mengidentifikasi pasien sebagai orang yang

akan diberi layanan atau pengobatan

2. Mencocokkan layanan atau perawatan

dengan individu

Unsur/elemen
Pasien diidentifikasi dengan
menggunakan dua pengidentifikasi
pasien,tidak termasuk penggunaan
nomor kamar pasien atau lokasi
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
obat,darah,atau produk darah

Unsur/elemen
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah
dan spesimen lainnya untuk uji klinis
Pasien diindentifikasi sebelum diberikan
perawatan dan prosedur
Kebijakanan prosedur mengupayakan
tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan
lokasi

IDENTITAS PASEIN
GELANG NAMA (NAMA, NO RM, UMUR)
MINIMAL 2 IDENTITAS PASIEN

Tujuan sasaran
Komunikasi

efektif, tepat waktu,akurat,

lengkap, jelas dan dapat dipahami penerima
Mengurangi kesalahan dan menghasilkan
perbaikan keselamatan pasien

Cara komunikasi
Elektonik,

lisan,tulisan

Komunikasi yang rentan salah

Order secara lisan dan telepon (jika ada
peraturan setempat)
Tingkatkan komunikasi efektif
SBAR (Situation-Background-AsessmentRecommendation)
Read back-Repeat back-Check back-Teach back)

Unsur/elemen
Perintah lengkap, lisan dan via telp, atau hasil test

dicatat si penerima
Dibaca ulang si penerima
Perintah dan hasil test dikonfirmasikan oleh individu si
pemberi perintah atau hasil test
Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat
tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan
secara konsisten

Kebijakan dan atau prosedur disusun untuk mengatasi

masalah identifikasi, lokasi,pemberian label dan
penyimpanan obat yang patut diwaspadai
Kebijakan dan atau prosedur diterapkan
Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di unit perawatan
pasien, kecuali jika secara klinis diperlukan dan tindakan
diambil untuk pemberian tidak sengaja di wilayah yang
diizinkan oleh aturan kebijakannya
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit perawatan
pasien diberi label jelas dan disimpan sedemikian rupa
hingga tidak mudah diakses

CHECK BACK
7 BENAR
1. Benar pasien
2.Benar obat
3. Benar dosis
4.Benar waktu
5. Benar cara pemberian
6.Benar dokumentasi
7. Benar Informasi
JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

CHEK 12 benar dalam

pemberian obat
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu
pemberian
5. Benar cara dan waktu
pemberian
6. Benar informasi

7. Benar dokumentasi
8.Benar hak pasien untuk
menolak
9.Benar pengkajian untuk
menilai efek obat
10.Benar evaluasi hasil
penilaian efek obat
11.Benar reaksi terhadap
makanan
12.Benar reaksi terhadap obat
lain

Menggunakan tanda yang langsung dikenal untuk

mengidentifikasi lokasi pembedahan dan melibatkan
pasien dalam proses pemberian tanda
Menggunakan daftar atau proses-proses penting dalam
protokol universal

Menandai lokasi pembedahan

Proses verifikasi sebelum operasi dan
Sesaat sebelum memulai prosedur

Tim bedah melakukan dan mendokumentasikan

prosedur jeda sesaat sebelum memulai prosedur
pembedahan
Kebijakan dan prosedur disusun, sehingga dapat
dipastikan lokasi benar, prosedur benar, dan pasien
benar

4. ELIMINASI SALAH SISI, SALAH PASIEN,

SALAH
PROSEDUR OPERASI

PROTOKOL UNIVERSAL
Melakukan proses verifikasi
check list pre prosedur
Melakukan time-out segera
sebelum prosedur dimulai
benar pasien,
benar prosedur tindakan,
benar lokasi tindakan
Memberi tanda pada daerah
tindakan

Kebersihan tangan sesuai WHO

atau panduan lain yang sudah diterima
Mengimplementasikan program
kebersihan tangan yang efektif
Kebijakan dan/atau prosedur yang
dikembangkan yang mendukung secara
terus menerus pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan

Infeksi Saluran Kemih terkait pemasangan

kateter urine menetap
Infeksi Aliran Darah Primer terkait
pemasangan kateter intravaskuler
Pneumonia terkait pemasangan ventilasi
mekanik
Infeksi Luka Operasi terkait pembedahan

Menerapkan proses penilaian awal pasien

akan risiko terjatuh dan penilaian ulang
pada pasien bila ada indikasi/perubahan
kondisi
Melakukan upaya-upaya mengurangi
risiko jatuh bagi yang ada risiko jatuh
Ada pemantauan
Kebijakan dan atau prosedur mengarah
pada pengurangan risiko cedera akibat
jatuh

Asesmen risiko jatuh pada pasien

ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH
Saat pendaftaran
Saat transfer dari unit satu ke unit lain
Setelah pasien jatuh
Regular interval : Bulanan, dua mingguan atau harian

1. KESADARAN ( awareness ) yang aktif dan

konstan tentang adanya potensi timbulnya
kesalahan.
2. TERBUKA dan ADIL ( open and fair ),artinya
berbagi informasi secara terbuka dan
bebas,perlakuan yang adil terhadap staf waktu
terjadi insiden ( just culture )
3. PENDEKATAN SISTEM ( systems approach )
terhadap keselamatn,artinya semua insiden juga
dikaitkan dengan sistem ditempat individu tsb.
bekerja.

Patient Safety merupakan langkah strategis :

- Pelayanan aman Quality (Safety

Beyond Quality)
Patient Safety suatu perubahan budaya :

- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture

- Learning Culture
Patient Safety diperlukan:

- Komitmen setiap individu

Multi-Causal Theory Swiss Cheese diagram (Reason, 1991)