KONSEP DOKUMENTASI

KHAIRUL BARIAH, SST

DEFINISI

Istilah dokumentasi berasal dari

bahasa inggris, yaitu document,
yang artinya satu atau lebih lembar
kertas resmi ( official )
. Dalam bahasa bahasa indonesia,
dokumen berarti semua catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum.

Lanjutan...

Dokumentasi adalah
sekumpulan catatan,
penyimpanan dan
informasi dalam sistem
terintegrasi untuk
penggunaan yang efisien
dan mudah diterima.

Dalam pelayanan kebidanan,

dokumentasi merupakan bagian dari
kegiatan bidan setelah memberikan
asuhan kebidanan. Dokumen asuhan
kebidanan antara lain meliputi :
kondisi kesehatan pasien, kebutuhan
pasien, rencana asuhan, kegiatan
asuhan kebidanan serta respon
pasien terhadap asuhan kebidanan
yang telah di terima.

TUJUAN
DOKUMENTASI
Sebagai sarana
komunikasi
Sebagai sarana
tanggung jawab
dan tanggung
gugat
Sebagai sarana
informasi
statistik
Sebagai sarana
pendidikan

Sebagai sumber
data penelitian
Sebagai jaminan
kualitas
pelayanan
kesehatan
Sebagai sumber
data perencanaan
asuhan kebidanan
berkelanjutan

Fungsi
dokumentasi
Bentuk tanggung
jawab profesi bidan
Perlindungan hukum
Mematuhi standar
pelayanan
Efisiensi kegiatan
dan pembiayaan
asuhan

1.Bentuk tanggung
jawab profesi bidan.
dokumentasi kebidanan
membantu kelancaran dan
kontinuitas pemberian
asuhan kebidanan ,
membantu koordinasi
rangkaian asuhan
kebidanan serta
merumuskan evaluasi
kemajuan status kesehatan
pasien setelah pemberia
askeb

2. Perlindungan hukum
Informasi dalam dokumentasi
kebidanan dapat digunakan pada
saat terjadi kasus mallpraktik yg
menyangkut pemberian askeb
Dokumentasi dapat bersifat kritis
dalam menentukan apakah asuhan
kebidanan yang telah diberikan
telah memenuhi standar pelayanan
kebidanan atau tidak.dokumentasi
dpt melindungi diri dr gugatan
hukum.

3. Mematuhi standar pelayanan

sebuah institusi pelayanan
kesehatan/ kebidanan harus
memenuhi standar unt
mendapatkan izin operasional dan
kualitas tertentu ( akreditasi
sistem pendokumentasian yg
dipakai juga sesuai dgn standar /
peraturan yg dikeluarkan oleh pihak
pembuat kebijakan ( pemerintah

Efisien kegiatan dan

pembiayaan
Dokumentasi merupakan
sumber data dan informasi unt
menyusun rencana kegiatan yg
berhubungan dgn aspek
efisiensi dan pembiayaan.
Dokumentasi juga
merupakan sumber data dan
informasi unt pendidikan
lainnya khususnya riset
Dokumen juga sebagai alat
unt pertanggung jawaban
pelaksanaan suatu pekerjaan
4.

Prinsip prinsip
pendokumenta
sian
Menurut carpenito (1991), tiga
prinsip yang harus di perhatikan dalam
pendokumentasian:
1. Menuliskan nama pasien di setiap
halaman catatan bidan
2. Tulisan mudah di baca
3. Dokumentasi segera di laksanakan
setelah di lakukan pengkajian
pertama dan selesai melakukan
setiap langkah asuhan kebidanan
4. Apabila memungkinkan kutip semua
kalimat atau kata yang di
ungkapkan oleh pasien

Lanjutan .
..
5. Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan di
tulis
6. Bedakan antara informasi yang objektif dan
penafsiran
7. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal
hal sebagai berikut:
Perubahan kondisi pasien atau munculnya
masalah baru
Respon pasien terhadap tindakan yang diberikan
bidan
Respon pasien terhadap kegiatan konseling oleh
bidan

Lanjutan .
..

8. Hindari dokumentasi yang bersifat baku,

karena setiap pasien adalah unik dan
mempunyai permasalahan yang berbeda
9. Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas
dan pergunakan singkatan yang sudah biasa di
pakai dan dapat di terima
10. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan
maka tulisan yang salah jangan di hapus. Pada
tulisan yang salah, coret 1 x, kemudian tulis
kata SALAH di atasnya serta bubuhkan paraf.
Selanjutnya tulis informasi yang benar

Lanjutan
...
11. Setiap kegiatan
dokumentasi cantumkan
waktu (tanggal dan jam),
serta tanda tangan dan
nama yang jelas
12. Bila pencatatan
bersambung pada
halaman berikutnya
bubuhkan tanda tangan
dan cantumkan kembali
waktu pada
bagianhalaman
berikutnya.

Aspek legal dan

etik dalam
pendokumentasi
an

Beberapa definisi dasar tentang aspek

legal dan etik dalam asuhan kebidanan:
a. Legal, sah
b. Kesalahan
c. kelalaian
d. Malpraktik
e. Standar kebidanan
f. Kewajiban
g. Pelanggaran
h. Kelalaian kausal
i. Liabilitas
j. Ganti rugi, denda

Manfaat
dokumentasi

1.Aspek
2.Aspek
3.Aspek
4.Aspek
5.Aspek

administrasi
pendidikan
penelitian
ekonomi
manajemen

Teknik penyimpanan dan

penyingkiran arsip
dokumen
Teknik penyimpanan
dokumen
a. Penyimpanan
menurut abjad
b. Penyimpanan
menurut pokok
masalah
c. Penyimpanan
menurut wilayah
d. Penyimpanan
menurut nomor
e. Penyimpanan
menurut tanggal

Penyingkiran
dokumen
a. Dokumen
b. Dokumen
penting
c. Dokumen
berguna
d. Dokumen
penting

arsip
vital

tidak

TERIMA
KASIH