Obat Kardiovaskuler

CITRA AYU APRILIA

Obat Kardiovaskuler

Antihipertensi
Obat Gagal Jantung
Antiangina
Antiaritmia
Hipolipidemik
Antiplatelet, antikoagulan, fibrinolitik

I. ANTIHIPERTENSI

Hypertension
Hypertension is defined as either a
sustained systolic blood pressure
(SBP) > 140 mm Hg or a sustained
diastolic blood pressure (DBP) > 90
mm Hg.

Hypertension

Etiology
> 90 % of patients : essential
hypertension (unknown origin) A family
history of hypertension
The incidence of essential hypertension :
4x blacks than whites
Middle-aged males > females
Age and obesity.
Environmental factors: a stressful lifestyle,
intake of sodium >>, and smoking

KLASIFIKASI HIPERTENSI (JNC 7-2003)

Pengobatan Hipertensi
Non farmakologi (modifikasi gaya hidup)

Turunkan BB (jika BB lebih)

Kurangi alkohol
Berhenti merokok
Aktivitas fisik teratur
Hindari stres

Kurangi asupan garam

Farmakologi

Obat Anti Hipertensi

First line: 5 groups

1.
2.
3.
4.
5.

Diuretics
ACE-inhibitors
Beta blockers
Ang II receptor blockers (ARB)
Ca antagonist

Second line: 3 groups

1. Alpha blockers (Pd JNC VI termasuk first line)
2. Central 2- agonist and Adrenergic inhibitors
3. Direct vasodilators

I. DIURETIK
Mekanisme antihipertensi diuretik:
Diuresis, natriuresis volume darah
curah jantung TD
Na+ dlm serum & otot polos pb darah
resistensi vaskuler TD

3 kelompok duretik:
I.a. Golongan Tiazid
I.b. Diuretik Kuat
I.c. Diuretik Hemat Kalium

I.a. GOLONGAN TIAZID

Hidroklortiazid (HCT), Bendroflumetiazid,
Klortalidon , Indapamid

Bekerja di distal convoluted tubule.

Menghambat reabsorpsi Na+-Cl- dari lumen
ke dalam sel tubulus ekskresi Na+, Cl Mula kerja 2-3 hari, Efek maksimum 2-4
minggu
Pilihan utama pada HT ringan-sedang, dan
HT dengan aktivitas renin rendah (usia
lanjut)
Kurang efektif pada gangguan fungsi ginjal

 Sering digunakan dalam kombinasi dengan

AH lain:
Mencegah retensi cairan oleh AH lain
Meningkatkan efek AH lain
Bila menggunakan > 2 antihipertensi, salah
satunya dianjurkan diuretik

Kontraindikasi:
alergi tiazid dan golongan sulfonamid lain,
gagal ginjal

Interaksi: AINS (antiinflamasi non steroid)

mengurangi efek antihipertensi

 Efek samping
Hipokalemia toksisitas digitalis
Hiponatremia, hipomagnesemia
Hiperurisemia hati-hati pada artritis gout
Hiperglikemia, hiperkolesterolemia tidak
ideal untuk DM dan dislipidemia
Hiperkalsemia memperlambat proses
osteoporosis
Gangguang fungsi seksual

I.b. Diuretik Kuat (loop diuretic)

FUROSEMID, torasemide, bumetanide, ethacrynic acid

Menghambat simporter Na+, K+, Cl- , pada

thick ascending limb meningkatkan
ekskresi Na+, K+, Cl- secara signifikan
Kerja cepat
Pilihan utama untuk hipertensi dengan
gagal jantung
Sering digunakan pada gangguan fungsi
ginjal

Efek samping:
mirip tiazid, kecuali hipokalsemia

I.c. Diuretik Hemat Kalium

(Potassium sparing diuretics)
Spironolakton, Triamteren, Amilorid

Mekanisme: Menghambat kanal Natrium di

tubulus distal dan Collecting Duct
reabsorpsi Na+ berkurang ekskresi Na+
sekresi K+ berkurang retensi K+
Diuretik lemah
Umumnya perlu kombinasi dengan diuretik
lain
Mengurangi risiko hipokalemia oleh diuretik
lain

 Dapat menimbulkan hiperkalemia:

Pada gagal ginjal
Dalam kombinasi dengan ACE-Inhibitor, AINS
Spironolakton: antagonis aldosteron
terpilih untuk hiper aldosteronisme primer, dan
juga sekunder

2. ACE-inhibitor dan ARB

Angiotensinogen

ACE-inhibitor

Angiotensin I

Bradykinin
ACE

ARB
Angiotensin II

AT1 receptor

Inactive
peptide
AT2 receptor

Vasoconstriction

Vasodilatation

Aldosterone secretion

Nitric oxide secretion

Vascular/cardiac
remodelling

Anti remodelling

Sympathetic stimulation

3-4. ACE-inhibitor dan ARB

 Penggunaan ACE-I

AH tahap I untuk HT ringan, sedang dan berat

HT dengan gagal jantung
Krisis hipertensi
Terpilih utk HT dg DM, dislipidemia, nefropati DM
Pemberian kronik: kardioprotektif, vaskuloprotektif

 Efek samping:
Batuk kering (10-20%)
Angioudem, skin rash, gangguan pengecapan
Hipotensi (first dose phenomen)
Hiperkalemia:
Pd gangguan ginjal
Pd kombinasi dg diuretik hemat kalium, AINS
Embriotoksik

 Kontraindikasi
Wanita hamil, menyusui gagal ginjal pd
anak
Stenosis A. renalis bilateral
(stenosis unilateral pd single kidney)

3. Beta-Blocker
Mekanisme: menghambat reseptor 1
Di jantung curah jantung TD
Di sel juxtaglomeruler sekresi renin

Penggunaan:
HT ringan-sedang
HT dengan penyakit jantung koroner
HT dengan aritmia supraventrikel
HT hiperdinamik (takikardi)

2. BETA-BLOCKERS

 Efek samping
Bronkospasme, bradikardi
Impotensi
Gangguan sirkulasi perifer
Memperburuk profil lipid,
Masking (menutupi) gejala hypoglicemia
pd pengguna obat anti diabetik
Perburukan fungsi ginjal
Kontraindikasi
Asma bronkial, PPOK
Peny. Vaskuler perifer
Blok AV derajat 2-3,
Sick sinus syndrome

4. Antagonis Angotensin
(Ang. Receptor Blocker, ARB)
Losartan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan,
Telmisartan

Mekanisme:

Menghambat reseptor Ang II secara

kompetitif.

Efek:

Hambatan efek Ang II (mirip efek ACE-I)

Vasodilatasi TD
Aldosteron
Mencegah hipertrofi vaskuler dan miokard
Menghambat aktivasi simpatis oleh Ang II

 Efek samping ACE-I, kecuali:

Tidak menimbulkan batuk
Tidak menimbulkan angio-udem

Indikasi dan kontraindikasi = ACE-I

Posisi ARB:
Terapi alternatif bila tidak toleran thd ACEI
Terapi adjuvan bila ACE-I tidak memadai

5. Antagonis Kalsium

Mekanisme: menghambat Ca++ influx ke dalam sel

pembuluh darah vasodilatasi
miokard inotropik (-)
konduksi AV dromotropik (-)
1. Golongan Dihidropiridin (DHP):
(nifedipin, amlodipin, nicardipin, felodipin, lasidipin,
nitrendipin, )
Vaskulo selektif efek vasodilatasi dominan, efek
pd jantung minimal
2. Golongan Difenilalkilamin: - verapamil
Kardioselektif: kontraktilitas dan konduksi jantung
3. Golongan Benzotiazepin: - diltiazem
Kardioselektif: kontraktilitas dan konduksi jantung

5. Calcium Antagonists

 Farmakokinetik:
Nifedipin:
Absorpsi oral cepat TD cepat
T1/2 pendek perlu pemberian 3-4 x
sehari

Amlodipin:
Absorpsi lambat TD pelan-pelan
T1/2 panjang pemberian 1 x sehari

Bioavailabilitas bervariasi (metabolisme lintas

pertama): semua golongan.
Metabolisme hepar >90%: semua golongan
Ekskresi ginjal minimal aman untuk ggn
fungsi ginjal

INDIKASI

Antihipertensi: Dihidropiridin long acting, verapamil

Krisis hipertensi: nifedipin (sublingual), nicardipin iv
Anti angina: verapamil, diltiazem, nifedipin (short acting)
Anti aritmia: verapamil, diltiazem

Tokolitik: Nifedipin

EFEK SAMPING

Nifedipin:

Hipotensi, takikardi risiko iskemi mokard dan serebral

Sakit kepala, muka merah, Udem perifer

Verapamil, diltiazem:

Bradikardi, konstipasi

Kontraindikasi: gagal jantung (kecuali amlodipin)

Second Line Drugs

SECOND LINE DRUGS

Alpha blockers
Central acting drugs
Penghambat neuron adrenergik

Alpha-blockers
Prazosin, terazosin, bunazosin, doxazosin

Hambatan reseptor -1 vasodilatasi

Memperbaiki profil lipid, mengurangi resistensi
insulin
Tidak berinteraksi dengan AINS
Tapi: Jangka panjang ternyata tidak memperbaiki
morbiditas dan mortalitas
PENGGUNAAN

Hipertrofi prostat jinak (dengan atau tanpa HT)

Hipertensi ringan dan sedang
Hipertensi dg DM /dislipidemia
Hipertensi dg gangguan sirkulasi perifer

 EFEK SAMPING
Hipotensi ortostatik (sering dg Prazosin: fenomena
dosis pertama)
Mulai dengan dosis rendah, sebelum tidur
Peningkatan dosis bertahap
Takikardi
Sakit kepala
Udem perifer
Prazosin, terazosin, bunazosin: T1/2 pendek
pemberian 2-3 x sehari
Doksazosin: T1/2 panjang 1 x sehari

Central acting drugs

(metildopa, Klonidin, guanfasin)

Metildopa:

menghambat sintesis katekolamin (false substrate)

terpilih untuk HT pada kehamilan

Klonidin:

Central 2-agonist

Efek samping:
Mulut kering, sedasi, pusing
Gangguan fungsi seksual
Retensi cairan kombinasi dengan diuretik
Reaksi putus obat dapat terjadi krisis hipertensi
Interaksi:

antidepresan trisiklik, simpatomimetik amin efek berkurang

PENGHAMBAT NEURON ADRENERGIK

(Reserpin, Guanetidin)

Mekanisme:
Reserpin: menghambat transport NE ke dalam
vesikel saraf
Guanetidin: Menggeser NE ke luar vesikel
- - deplesi vesicle TD
Kombinasi Reserpin dosis rendah + HCT:
Efektif, relatif aman, murah untuk pasien
ekonomi lemah
Efek samping:
Sedasi, depresi
Kongesti nasal
Ulkus peptikum

PENGHAMBAT NEURON ADRENERGIK

(Reserpin, Guanetidin)

Mekanisme:
Reserpin: menghambat transport NE ke dalam
vesikel saraf
Guanetidin: Menggeser NE ke luar vesikel
- - deplesi vesicle TD
Kombinasi Reserpin dosis rendah + HCT:
Efektif, relatif aman, murah untuk pasien
ekonomi lemah
Efek samping:
Sedasi, depresi
Kongesti nasal
Ulkus peptikum

Antihipertensi pada keadaan khusus

Kehamilan
Metildopa: Obat terpilih
Beta bloker: atenolol, metoprolol, labetalol (aman dan
efektif pada kehamilan tua)
Antagonis kalsium: sinergisme dengan MgSO4
Hidralazin: obat parenteral terpilih
ACE-I dan ARB: Kontra indikasi

Antihipertensi pada keadaan khusus

Krisis hipertensi

Obat oral: kaptopril, nifedipin

Obat parenteral: klonidin, nitrogliserin, hidralazin,
furosemid

Gagal ginjal

Antagonis kalsium, furosemid, klonidin, alfa bloker,

hidralazin, nitrogliserin aman
ACE-I /ARB KI bila hiperkalemia, stop bila
kreatinin makin
B-bloker cendrung menurunkan fungsi ginjal

Antihipertensi pada keadaan khusus

Asma

Beta-bloker: kontraindikasi

DM/dislipidemia

Pilihan : ACE-I /ARB

B-bloker, tiazid (kecuali indapamid): kurang baik
Ca-antagonis. -bloker, klonidin: aman

OBAT GAGAL JANTUNG

KLASIFIKASI
New York Heart Association (NYHA) Functional
Class:
Kelas I :
Tidak ada limitasi aktivitas fisik.
Sesak napas (-) dengan aktivitas fisik biasa.

Kelas II :

Sedikit limitasi aktivitas fisik.

Timbul rasa lelah, palpitasi, dan sesak napas dengan
aktivitas fisik biasa,
tetapi nyaman sewaktu istirahat.

Kelas III :

Aktivitas fisik sangat terbatas.

Aktivitas fisik kurang dari biasa sudah menimbulkan
gejala,
tetapi nyaman sewaktu istirahat.

Kelas IV :

Sesak napas waktu istirahat

Patofisiologi

Udem paru

Beban
Jantung
Low Cardiac
output
SRAA

Retensi
Air/Na+
Udem
tungkai

Simpatis
Vasokonstriksi

HR
Cardiac
output

Afterload

TUJUAN PENGOBATAN
Fase akut:
Mengurangi gejala gagal jantung
Kurangi overload cairan: diuretik
Turunkan resistensi perifer: ACE-I dan vasodilator
lain
Tingkatkan kontraktilitas miokard: obat inotropik
Lindungi miokard: -blocker

Fase kronik:

Mencegah memburuknya fungsi jantung

Batasi remodelling miokard: ACE-inhibitor, blocker, antagonis aldosteron,

Terapi Non Farmakologi

Istirahat (gagal jantung akut)
Olahraga ringan dan teratur (gagal jantung
kronik)
Batasi asupan garam (2-3 g/hari) dan cairan
Hindari tempat tinggi, terlalu panas, atau
lembab dan penerbangan jarak jauh
Berhenti merokok

Terapi Farmakologi
Gagal jantung Akut
1.
2.
3.
4.

Diuretik
ACE-inhibitor dan ARB
Inotropik: Digoksin dan Inotropik lain
B-blocker

Gagal jantung Kronik

1.
2.
3.
4.
5.
6.

ACE-inhibitor dan ARB

Diuretik
-bloker
Vasodilator lain (Hidralazin + nitrat organik)
Inotropik: Digoksin dan inotropik lain
Antagonis aldosteron

DIURETIK
Diuretik kuat: Furosemid

Obat utama untuk gagal jantung akut

Gagl jantung kronik dengan udem/retensi cairan
Dalam kombinasi dengan ACE-I

Golongan tiazid: HCT, indapamid

Dapat digunakan pada gagal jantung kronik

Dalam kombinasi dengan Diuretik kuat

Antagonis aldosteron: spironolakton

Digunakan dalam jangka panjang

Mencegah fibrosis miokard
Mengurangi risiko hipokalemia akibat furosemid

ACE-inhibitor
Akut: Obat lini kedua setelah diuretik
Kronik: Obat lini pertama
Efek jangka pendek:
Menurunkan afterload / resistensi perifer
Mengurangi aldosteron (retensi cairan )

Efek jangka panjang:

Angiotensin II Mencegah remodelling (hipertrofi
dan fibrosis) miokard
Aldosteron cegah remodelling
Mengurangi apoptosis (kematian) sel miokard

Antagonis Angiotensin II (ARB)

Sebagai alternatif penghambat ACE pada
pasien yang tidak dapat mentoleransi ACE-I
Kombinasi dengan penghambat ACE
pada pasien yang masih simtomatik

-blocker
Dulu: Kontraindikasi
Sekarang: Indikasi (CHF kronik, stabil)
CHF akut dan kronik yang sudah stabil (NYHA class
II-III)

Mekanisme:
mengurangi rangsangan simpatis pada jantung
Mengurangi produksi renin di sel jukstaglomeruler

Obat yang dipakai:

Carvedilol ( blocker),
-blocker selektif (bisoprolol, metoprlol)
(Bersama dengan diuretik dan ACE-inhibitor)

VASODILATOR LAIN
Hidralazin-isosorbid dinitrat
Bila tidak toleran terhadap ACE-I/ARB
Atau masih simtomatik setelah mendapat ACE-I,
ARB, dan antagonis aldosteron

Nitrat iv
Na nitroprusid
Nitrogliserin

Nesiritid
Merupakan rekombinan Brain Natriuretic Peptide
(BNP)
Efek: diuresis dan natriuresis

DIGITALIS
Asal:
Digitalis purpurae digitalis (digoksin,
digitoksin)
Strophantus gratus ouabain

Prototipe: Digoksin
Farmakodinamik:

Inotropik positif
Kronotropik dan dromotropik negatif
Mengurangi aktivitas simpatis
Aritmogenik

Mekanisme Efek Inotropik Positif

Menghambat Na/K-ATPase

Na intrasel

Kanal Ca++
terbuka

Na+/Ca++
exchanger

Ca intrasel

KONTRAKTILITAS

Sarcoplasmic
reticulum

Efek langsung pada jantung

Memperpendek masa refrakter di atrium,
ventrikel, dan Purkinje (meningkatkan
otomatisitas ) aritmogenik
Menurunkan konduktivitas terutama di nodus AV
Memperpanjang masa refrakter di nodus AV
Kronotropik dan dromotropik negatif
Efek pada nodus AV mendasari penggunaan digoksin
pada pengobatan fibrilasi atrium.

 Efek tak langsung

Efek vagal: nyata pada nodus SA dan AV
Meningkatkan tonus vagal
Meningkatkan sensitivitas jantung terhadap
asetilkolin kronotropik negatif

Efek simpatis:
Menurunkan tonus simpatis
Menurunkan sensitivitas jantung terhadap NE
Mengurangi impuls eferan simpatis (dosis <)
kronotropik negatif

Pada dosis besar/toksik bersifat aritmogenik

Denyut prematur, VES, bigemini, Fibrilasi ventrikel
Blok AV derajad 2-3

Efek Farmakodinamik
1. Efek langsung:
Inotropik positif
Perbaikan kontraktilitas
Curah jantung
Bendungan paru
sesak napas berkurang

2. Efek tak langsung

Tonus simpatis
Denyut jantung dan resistensi perifer
afterload beban jantung

Perbaikan sirkulasi ginjal

Aktivitas SRA resistensi perifer
Aldosteron retensi air/garam udem
Perbaikan fungsi jantung

Efek Pada Flutter / Fibrilasi Atrium

Memperpanjang masa refrakter nodus AV
Frekuensi atrium / Frekuensi ventrikel

sebagian impuls dari atrium tidak

diteruskan ke ventrikel

Mencegah penularan fibrilasi ke vetrikel

 INDIKASI

Fibrilasi/flutter atrium
Takikardi supraventrikel paroksismal
gagal jantung dengan fibrilasi atrium
gagal jantung dengan ritme sinus yang disertai
takikardia,

Kontraindikasi

Blokade AV
Bradikardi
Wolf-Parkinson-White (WPW) syndrome
Sick sinus syndrome
Takikardi ventrikel, fibrilasi ventrikel
Kardiomiopati hipertropik obstruktif
Gagal ginjal (digoksin: perlu penyesuaian dosis)
Hipotiroidisme
Hipokalemia

Short PR interval

Sick Sinus Syndrome

INTERAKSI
Kuinidin, verapamil, amiodaron (menghambatan Pglikoprotein) meningkatkan kadar plasma
digoksin
rifampisin menginduksi transporter Pglikoprotein di usus menurunkan kadar
plasma digoksin.
aminoglikosida, siklosporin, amfoterisin B
mengganggu fungsi ginjal kadar plasma
digoksin .
kolestiramin, kaolin-pektin, antasida: adsorpsi
digoksin absorpsi digoksin menurun.
diuretik tiazid, furosemid: risiko hipokalemia
meningkatkan toksisitas digoksin.
b-bloker, verapamil, diltiazem:
memperlambat konduksi AV;

Farmakokinetik
Digoksin

Digitoksin

Ouabain

40-90%
Dipengaruhi
makanan

90-100%
Tidak dipengaruhi
makanan

Bervariasi
Dipengaruhi
makanan

Mula kerja
Oral
IV

1,5 - 6 jam
5 - 30 menit

3 - 6 jam
0,5 - 3 jam

Efek maksimal
Oral
IV

4 - 6 jam
1,5 - 3 jam

6 - 12 jam
4 - 6 jam

0,5 - 2 jam

1,5 hari

4-7 hari

< 1 hari

Ginjal

Hati

ginjal

Dosis digitalisasi
Oral
IV

1,25 1,50 mg
0,7 1 mg

0,7 1,2 mg
1 mg

0,3 0,5 mg

Dosis rumatan

0,125 0.5 mg

0.1 mg

Abs. Oral

Masa paruh
Ekskresi

INOTROPIK LAIN
I. Agonis 1-adrenergik

DOPAMIN

1 inotropik (+), takikardi

Dosis kecil: reseptor D1 di gijnal dan mesenterium
vasodilatasi
Dosis besar: stimulasi reseptor vasokonstriksi
Sintesis NE vasokonstriksi
Indikasi: Syok kardiogenik, Gagal jantung refrakter

DOBUTAMIN
Reseptor 1 inotropik (+)
Efek takikardi lebih ringan dari Dopamin
Indikasi = Dopamin

INOTROPIK LAIN
II. Penghambat fosfodiesterase (PDE)

(Amrinon, Milrinon)
cAMP /cGMP

5-AMP /5-GMP
PDE-inhibitor

Menghamat degradasi cAMP Ca++ influx

Menghambat degradasi cGMP vasodilatasi