Anda di halaman 1dari 27

BPJS Kesehatan

Hanya DUA UU ini yang perlu


diingat:
UU SJSN dan UU BPJS
No 40 tahun 2004

No 24 tahun 2011

3 Azas

5 Program

A
Kemanusiaan
Manfaat Jaminan Kesehatan
Keadilan sosial
B
bagi seluruh rakyat
Indonesia Jaminan Kecelakaan

Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan Kematian

9 Prinsip
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta

BPJS Kesehatan VS Asuransi


Sosial

Kepesertaan Wajib bagi


seluruh (100%) penduduk
Non Profit
Manfaat Komprehensif

Komersial

Kepesertaan Sukarela
Profit
Manfaat sesuai dgn premi yg
dibayarkan

Kapan Mulai Daftar BPJS


Kesehatan?
Tahap pertama mulai
tanggal 1 Januari 2014

PBI (Jamkesmas)
TNI/POLRI dan Pensiunan
PNS & Pensiunan
JPK JAMSOSTEK

Tahap Selanjutnya

Seluruh penduduk yang


belum masuk sebagai
Peserta BPJS Kesehatan
paling lambat tanggal 1
Januari 2019

ORANGNYA
Siapa saja tokoh-tokohnya?

Wajib Tahu: Siapa PBI dan Bukan


PBI?
Pekerja Penerima
Upah

Bukan PBI

Pekerja Bukan
Penerima Upah

Bukan Pekerja

Peserta Jaminan
Kesehatan

Fakir Miskin
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Orang Tidak
Mampu

Wajib Tahu: Siapa Anggota


Keluarga?

Anggota Keluarga

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau


anak angkat yang sah dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah


atau tidak mempunyai penghasilan
sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu)


tahun
Belum berusia 25 (dua puluh lima)
tahun yang masih melanjutkan
pendidikan formal

Kapan Bukan PBI menjadi PBI?


Peserta
Bukan PBI

PHK/Cacat
Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan


tidak mampu bayar iuran
(6 bulan)

Menjadi PBI

Bekerja
kembali
(6 bulan)

Tetap Bukan PBI Perpanjang


status kepesertaan dan bayar
iuran

Wajib Tahu: Apa Bedanya PBI dan


Bukan PBI?
PBI
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
BUKAN
PBI

Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja

Dibayar oleh
pemerintah
Dibayar oleh
Pemberi Kerja dan
Pekerja
Dibayar oleh
peserta yang
bersangkutan
Dibayar oleh
peserta yang
bersangkutan

Rp.19.225 per
orang per
bulan

Supaya semua sepakat


1. Pekerja Penerima Upah = orang yang DIGAJI oleh bossnya (mis: PNS, TNI, pejabat Negara, swasta)
termasuk WNA yang bekerja di Indonesia setidaknya 6 (enam)
bulan.

2. Pekerja Bukan Penerima Upah = tidak punya boss,


kerja sendiri (mis: wiraswasta, freelance)
3. Bukan Pekerja = BUKAN hanya menganggur loh,
contohnya:
A. Investor;
B. Pemberi Kerja (boss-nya si nomor 1 di atas)
C. Pensiunan, veteran, dan Perintis Kemerdekaan (termasuk janda,
duda, atau anak yatim piatu-nya)
D. Orang tidak bekerja yang mampu membayar iuran

Supaya semua sepakat


Berkali-kali disebutkan dan anggota keluarganya, siapa
mereka?
Anggota Keluarga dari Pekerja meliputi:
A. istri atau suami yang sah dari Peserta; dan
B. anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah
C. Max 5 orang, kalau lebih nambah 1% dari gaji
Kriteria seputar Anak:
D. belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri;
E. belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun
F. belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih sekolah

Pelayanannya
Apa yang dijamin
dan
apa yang TIDAK dijamin?

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertam

Pelayanan kesehatan
tingkat pertama =
non spesialistik

1. Administrasi pelayanan;
2. Pelayanan promotif dan preventif;
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
6. Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi

Pelayanan Kesehatan Tingkat


Lanjutan
Rawat Jalan yang Meliputi:

Rawat Inap yang Meliputi:

a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai
dengan indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

a) Perawatan inap non


intensif; dan
b) Perawatan inap di
ruang intensif.

Wajib Tahu : Apa yang TIDAK


dijamin
A. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui
prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang
berlaku;
B. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
C. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program
jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau
cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
D. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
E. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
F. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
G. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
H. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan
obat dan/atau alkohol;

Wajib Tahu : Apa yang TIDAK


dijamin
I.
J.

K.
L.
M.
N.
O.

gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri


sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional,
termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (health technology assessment);
pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan
sebagai percobaan (eksperimen);
alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
perbekalan kesehatan rumah tangga;
pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Apa yang TIDAK dijamin: versi


sederhana
A.

Tidak sesuai prosedur

B.

Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS

C.

Pelayanan bertujuan kosmetik,

D.

General check up, pengobatan alternatif,

E.

Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan


Impotensi,

F.

Pelayanan Kes Pada Saat Bencana

RUANGANNYA
Siapa yang berhak masuk kelas I, II, III?

Manfaat Akomodasi
Bukan PBI

Penerima
Bantuan
Iuran (PBI)

Pekerja Penerima
Upah

Kelas I dan II

Pekerja Bukan
Penerima Upah

Kelas I, II dan III

Bukan Pekerja

Kelas I, II dan III

Fakir Miskin

Kelas III

Orang Tidak Mampu

Kelas III

Manfaat Akomodasi Versi


Ribet

a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:

Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan


Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan
iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:


Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri
Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai
Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota
keluarganya;
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1.5 (satu koma lima)
kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak,
beserta anggota keluarganya; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan
iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

Versi Sederhana
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
PBI Orang tidak mampu
Non-PBI yang jatahnya memang di kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:


Anggota maupun pensiunan:
PNS
Beserta keluarganya,
Anggota TNI
golongan ruang I dan
II
Polri
Pegawai pemerintah non-PNS
Pekerja Penerima Upah yang gajinya <1.5 kali penghasilan
tidak kena pajak
Bayar sendiri, yang jatahnya memang di kelas II;

Manfaat Akomodasi Versi Ribet


c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai
Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai
Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri
Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1.5 (satu koma lima)
kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu)
anak, beserta anggota keluarganya; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
BPJS KESEHATAN

Versi Sederhana
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
Pejabat Negara;
Veteran dan Perintis Kemerdekaan;
Anggota maupun pensiunan:
PNS
Anggota TNI
Beserta keluarganya,
golongan ruang III
Polri
Pegawai pemerintah non-PNSdan IV
Peserta Pekerja Penerima Upah gajinya >1.5 kali
penghasilan tidak kena pajak
Bayar sendiri, yang jatahnya memang di ruang
perawatan kelas I.

Berapa biayanya?
a. Kelas III Rp.25.500,- per orang per bulan
b. Kelas II Rp.42.500,- per orang per bulan
c. Kelas I Rp.59.500,- per orang per bulan

Kurang Puas? Bisa upgrade


Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih
tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan
haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih antara
biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan
Contoh: ikut program, membayar untuk kelas III, tibatiba mau masuk kelas I harus bayar tambahan selisih

Alur Pelayanan Kesehatan


Peserta
Faskes
Primer

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJS
Branch Office

Rujuk / Rujuk Balik