ASMA

Erick Antonio Ampi Lpez

UCM - HB
2016

Definicin de Asma

Asma es una enfermedad inflamatoria crnica

espontanea o teraputicamente reversible de las vas
respiratorias que provoca una obstruccin episdica al
flujo areo. Girn, W.I. (2008). Generalidades del asma. Facultad
Ciencias Mdicas, 56 63

Definicin de Asma
El asma es una enfermedad crnica que se

caracteriza por ataques recurrentes de disnea y

sibilancias, que varan en severidad y frecuencia de
una persona a otra. (OMS)

Definicin de Asma
El asma es una enfermedad heterognea,

caracterizada por una inflamacin crnica de

las vas areas. Se define por las manifestaciones
clnicas de sntomas respiratorios como
sibilancias, dificultad respiratoria, opresin
torcica y tos, que varan a lo largo del tiempo y
en su intensidad, junto con una limitacin variable
del flujo areo espiratorio. Global Initiative for Asthma.
(2014). Estrategia Global para el Manejo y la Prevencin del
Asma. Recuperado de www.ginasthma.org.

Patogenia Asma
CMH
II

CD

CMH
II

IL2

IFG

Mastocito

LT1

Eosinofilo
Linfo. Tc

CD4
IL3

LT0

IL4

LT2

IL5
IL9
FNT

Cell B

IgE

Bloq
Rece.
B

Ca
+

Lib.
Mastocit
o

Mastocitos
R. Eosinofilo
Granulocito

Histamina

Est. Vagal

Serotonina

HRB

GMPc
Histamina

permeabilidad
vascular

Salida aire
restringida

Edema

Moco

Serotonina

Bronco
Constriccion

Est. Vagal
(colinerico)

Perm Vasc
reclut. Eosi

Bronc. Cosntr.

Basica Mayor

Granulocito

Cation. eosin

Peroxid. eosinof

Recl. Eosino.

Leucotrieno

+RLO
2=
Cuer
po de
Creol
a.

Remodelacin de la va
area

Importancia del Asma

Asma es una de las enfermedades crnicas mas

comunes del mundo.

La prevalencia esta aumentando en muchos pasies

especialmente en nios (Enf. Crnica ms frecuente
en la niez).

Es una causa importante de ausencia al trabajo y la

escuela.

Un aumento en la severidad del asma ha

aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo de
muerte.

ASMA- Clasificacin fenotipos

ETIOLGICA

a)
b)
c)
d)
e)

Alrgica
No alrgica
Inicio tardo
Limitacin fija del flujo areo
Obesidad

FENOTIPOS DEL ASMA

Es una enfermedad heterognea, con

diferentes procesos patolgicos

subyacentes. Sin embargo hasta la fecha no
se ha observado relacin intensa entre
caractersticas patolgicas especificas y
patrones clnicos concretos. Sern
necesarias nuevas investigaciones para
establecer la utilidad clnica de la
clasificacin del asma en fenotipos.

Epidemiologia
Prevalencia Asma
Se define asma en funcin de los
sntomas:
Sibilancias alguna vez en la vida
(prevalencia de la enfermedad tanto
acumulativa )
- sibil en los ltimos doce meses
(prevalencia actual).

La prevalencia de Asma
en pases en desarrollo
es menor que en pases
desarrollados: 88.9% de
los pases en desarrollo
tienen menos 5% de
sntomas de asma
mientras los pases con
una alta ( 10-20 %) y
muy alta ( ms del 20
%)son caractersticas
de pases desarrollados
( del Occidente ).
Amiran Gamkrelidze
58th
AAAAI NY.

El estudio ISAAC ha
demostrado hay grandes
diferencias en la prevalencia
de sibilancias reportadas en
los ltimos 12 meses entre
los nios de 13 14 aos.
Desde un rango de 2.1% en
Indonesia a 32.2 en
Inglaterra. Los valores ms
altos de prevalencia en los
ltimos 12 meses estn en
pases de habla inglesa y en
algunos pases
latinoamericanos: Per,
Costa Rica y Brasil y la
prevalencia menor de 5%
fue en pases en desarrollo:
Taiwan, Rusia, China. Grecia,
Georgia, Rumania,
Albania,Marruecos,
Indonesia.

CAUSAS PROPUESTAS PARA EL

AUMENTO DE LA PREVALENCIA DEL
ASMA
Tabaquismo materno durante el
embarazo.
Tabaquismo pasivo en los nios.
Aumento de la exposicin a
aeroalrgenos, sobre todo a los caros
del polvo domstico.
Polucin ambiental.
Virus sincicial respiratorio (VSR)

Factores que Exacerban Asma

Alergnos

Contaminantes del aire

Infecciones respiratorias

Ejercicio e hiperventilacin

Cambios de clima

Dioxido de azufre

Alimentos, aditivos, medicamentos

Factores de riesgo para

Asma

Factores del huesped: predisponen a los

individuos a, o los protegen de, desarrollar
asma.

Factores ambientales: influencian la

susceptibilidad a desarrollar asma en individuos
predispuestos, precipitan exacerbaciones de
asma, y/o causan persistencia de los sintomas.

Factores de Riesgo que llevan

al desarrollo de Asma.
Factores del huesped
Predisposicin

gentica (ADAM33)
Atopia
Hiperreactividad de la
va area
Genero
Raza/grupo tnico

Factores ambientales

Alrgenos caseros (peluches)

Alrgenos ambientales

Sensibilizadores Ocupacionales

HUMO de TABACO, Lea

Contaminacin ambiental
Infecciones respiratorias
Infecciones parasitarias
Factores socioeconomicos
Tamao de la Familia
Dieta y medicamentos
Obesidad

Otros Factores
desencadenantes

Animales con pelos

Sustancia qumicas en aerosol
Cambios de temperatura
caros (enzimas) en el polvo casero,
cucarachas
Medicamentos ( AAS, Betabloqueantes)
Ejercicio (Asma Inducida por el ejercicio).
Plenes
Infecciones respiratorias (virales)
Humo de tabaco
Estados emocionales muy marcados.
Cambios bruscos de temperatura y
humedad

Hallazgos fsicos
Sonidos silbantes en campos pulmonares
Hiperexpansin del trax
Uso de musculos accesorios para
respirar
Secresiones nasales aumentadas o
polipos
Dermatitis atpica, eczema, otras
manifestaciones alergicas de la piel

Diagnostico de Asma

Historia y patrn de los sintomas

Examen fsico

Mediciones de la funcin pulmonar

Medicin del estado alrgico para

identificar factores de riesgo.

Examen fsico
Completamente NORMAL (fuera de los
episodios de crisis de obstruccin
bronquial)
PATOLGICO: Sibilancias espiratorias
Tiempo espiratorio prolongado
Estertores subcrepitantes finos
Roncus
Estertores subcrepitantes gruesos.
Disminucin de la elasticidad.

CLASIFICACION DEL ASMA

(Gina)
El asma puede ser clasificada con base

en su etiologa, severidad y patrn de

limitacin del flujo de aire.
Clasificacin con base en la severidad.
Se toman en cuenta los aspectos
clnicos, espiromtricos y de flujo pico y
con base en la respuesta al tratamiento.

Clasificacin de Severidad
Clasificar severidad pretratamiento

Sintomas
PASO 4
Severa
Persistent
e
PASO 3
Moderada
Persistent
e
PASO 2
Leve
Persistente
PASO 1
Intermitente

Continuos
Actividad fsica
Limitada
Diarios
Los Ataques afectan
la actividad
> 1 vez x semana
pero < 1 vez al
dia
< 1 vez x semana
Asintomatico y
FEM normal entre
ataques

Sintomas
nocturnos
Frecuente

> 1 vez x semana

> 2 veces x mes

Vef1 o FEM
60% predicho
Variabilidad > 30%
60 - 80% predicho
Variabilidad > 30%
80% predicho

Variabilidad 20 - 30%

2 veces x mes

80% predicho
Variabilidad < 20%

La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categora.

ASMA INTERMITENTE

ASMA LEVE
PERSISTENTE

Sntomas ms

Sntomas menos de

una vez por

semana.
Exacerbaciones
breves.
Sntomas nocturnos
no ms de 2 veces
al mes
VEF1 o pico de > o
= 80% del predicho.
Variabilidad del VEF
1 o Pico flujo < 20%.

de una vez por

semana, pero
menos de una
vez al da.
Las
exacerbaciones
pueden afectar
la actividad
diaria y el
sueo
Sntomas
nocturnos ms
de 2 veces al
mes
VEF1 o flujo
pico > de 80%
del predicho.
Variabilidad del

ASMA MODERADA
PERSISTENTE

Sntomas

diarios.
Sntomas
nocturnos ms
de 1 vez a la
semana.
Las
exacerbaciones
pueden afectar
la actividad
diaria y el
sueo.
Uso diario 2
agonista de
accin corta
inhalado.

VEF1 o flujo pico

60-80% del

ASMA SEVERA PERSISTENTE.

Sntomas diarios
Exacerbaciones frecuentes
Sntomas asmticos nocturnos

frecuentes
Limitacin de las actividades fsicas
VEF 1 o pico < o = 60 % del predicho
Variabilidad del VEF1 o flujo pico >
30%

TRATAMIENTO
MEDICAMENTOSO EN NIOS
AB intermitente:
Agonistas B2 PRN

AB persistente leve:
Glucocorticoide inhalados dosis bajas.
Otras: teofilina liberacin lenta, modificadores de
leucotrienos.

AB persistente moderada:
GC dosis baja o media
Otros GC ms Agonistas B2 prolongados, teofilina,
leucotrienos.

TRATAMIENTO
AB persistente severa
Glucocorticoides Inhalados dosis altas ms
una de las siguientes:

Teofilina
Agonistas B2 accin prolongada.
Modificador de leucotrienos.
Esteroides orales

Criterios de referencia para

hospitalizacin
Persona portadora de asma persistente o crnica.
Persona con AB persistente que no responde al

tratamiento
Antecedente de internamiento en la UCI.
Persona con otras patologas de fondo.
Personas con sibilancias persistentes a las que se
requiera descartar otra patologas.
Personas con estigmas de neumopata crnica.

Diagnstico

Tos seca
Sibilancias
Sntomas de Predominio Nocturno, o asociados
al ejercicio y que varan con cambios en el
clima
Examen fsico que lo corrobore (sibilancias,
roncus)
Nio conocido asmtico
Otras atopias: rinitis, conjuntivitis, eczema
Exacerbacin con cuadros de IVRS

Medicamentos del cuadro

bsico

De Rescate
1.

Salbutamol :

Inhalador (100 mcg x inhalacin)

< 3 aos: 1 puff c/ 6 segs #2 cada 3 8 hrs
> 3 aos: 1 puff c/ 6 segs #3 cada 3 8 hrs
Sol. Nebulizar: (5mg/ml)
< 1 ao: 0.5cc + 2cc SF
> 1 ao: 1 cc + 2cc SF
Oral: (jarabe 2mg/ 5ml ; tabls 4 mgs)
< 1 ao: cdta TID
1 3 a: cdta TID
> 3 aos: 1 cdta TID

Medicamentos en el cuadro bsico

De Rescate
2. Bromuro de Ipatropium - ATROVENT
Sol. Nebulizar: (250 mcg/ml)
< 5 aos: 1cc + 2cc SF
> 5 aos: 2 cc + 2cc SF

Comenzar a nebulizar cada 30 minutos y

luego cada 3 a 4 hrs

Medicamentos del
cuadro bsico

De Rescate
3:
4:

Dexametasona

0.1 mg/kg/dosis IV o IM c/6 horas

Hidrocortisona
5-10 mg/kg/dosis c/ 4-6 hrs
10- 12 kgs
50 mgs
13-20 kgs
100 mgs
> 21 kgs
150 mgs

5:

Prednisona (tab. 5-25 mgs; jarabe 15mg/cdta)

1-2 mgs/kg
Monodosis diaria de preferencia matutina

6:

OTROS:

Teofilina

Accin Corta (AC) 5mg/kg/dosis c/6hrs

Accin Prolongada (AP) 10mg/kg/dosis cada 12 hrs
*mantener niveles sanguneos 8-10 mcg/ml

Aminofilina

Abordaje Cuadro Agudo

Sntomas:
a.
b.
c.
d.
e.

Tos
Sibilancias
Sensacin de Opresin Torcica
Retracciones Intercostales
Uso de Msculos Accesorios

Abordaje cuadro agudo

INICIAL:

Nebulizaciones con Salbutamol cada 30 min

hasta 5 dosis
Dexametasona IM o IV

S Responde:

Salbutamol Inhalado por 10 das

Prednisona por 5 das
Tratamiento de ControlNOnormal
Responde:
EGRESO

Oxgeno (PaO2 >70)

Nebulizaciones cada 30 min con
Salbutamol + ATROVENT
Dexametasona IV c/ 6 hrs
Hidratar
Valorar uso de aminofilina en
bolos en casos severos
(lentamente).

Abordaje Cuadro grave

CUADRO GRAVE
a.
b.
c.

Trasladar a UCI
Oxgeno (PaO2 >70)
Nebulizaciones SALBUTAMOL +
ATROVENT
d. Valorar uso de Salbutamol en infusin.
e. Valorar Factores de Riesgo

Manejo Cuadro AGUDO

Mejora PARCIAL:
a.
b.
c.

Hospitalizar
Oxgeno
Nebulizaciones con Salbutamol +
ATROVENT cada 3-4 HORAS por 24 horas y
luego ss/ Atrovent.
d. Dexametasona IV c/ 6 hrs
e. Valorar mejora y posterior egreso con
Tratamiento

Criterios referencia Hospital

Aumento disnea

Cianosis

Murmullo

Depresin

vesicular
ausencia de
sibilancias

Dificultad
respiratoria

Signos y sntomas
de cuadro grave
Uso de msculos
accesorios

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento farmacologico
Medicamentos controladores:
Glucocorticoesteroides

inhalados
Glucocorticoesteroides sistemicos
Cromonas
Metilxantinas
2-agonistas de accin larga inhalados
2-agonistas

de accin larga orales

Modificadores

de Leucotrienos

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento farmacolgico
Medicamentos que alivian (de rescate):
2-agonistas

inhalados de accin

rapida
Glucocorticoesteroides

sistemicos

Anticolinergicos
Metilxantinas
2-agonists

orales de accin corta

Medicamentos que alivian - De

rescate
2-agonistas de
accin corta y
efecto rapido
Salbutamol o
Albuterol
Fenoterol
Terbutalina
Formoterol (accin
prolongada)

Anticolinergicos
Ipratropio
Corticoesteroides
sistemicos
Aminofilina IV

Medicamentos que
controlan
Glucocorticoesteroides
inhalados
Beclometazona
Fluticasona
Budesonida
Mometazona
Triamcinolona

Cromonas
Cromoglicato
Nedocromilo
2-agonistas de accin
larga
Salmeterol
Formoterol
Bambuterol

Medicamentos que
controlan
Antileucotrienos
Zileuton

Montelukast
Zafirlukast
Pranlukast

Metilxantinas

Teofilina SR
Aminofilina SR

Niveles de Control de Asma

GINA 2006
Caracteristicas

Controlado

Control
Parcial (cualquiera en una

Descontrolado

semana)

Sintomas Diarios

No (2 o menos
/semana)

Mas de
dos / semana

Limitacion de
actividades

No

Alguna

Sintomas nocturnos /
despertares

No

Alguna

Necesidad de rescate / No (2 o
tratamiento aliviador menos/sem)

Funcin Pulmonar
(PEF or FEV1)
Exacerbacin

Normal
No

Mas de
dos / semana

3 o mas
parametros
de asma
control
parcial en
cualquier
semana

< 80% predicho o mejor

personal (si se sabe) en
cualquier dia

Uno o mas / ao

1 en cualquier
semana

Manejo en el servicio de emergencias

Asma Aguda
Evaluacin inicial
Historia, Examen Fsico, FEM oVEF1
Terapia Inicial

Broncodilatadores; O2 si es necesario

Buena
Respuesta
Observe por lo
menos 1 hr.
Si estable,
Dar de Alta

Respuesta incompleta o pobre

Falla Respiratoria

Aadir Glucocorticoesteroides sist.

Buena Respuesta

Pobre Respuesta

Alta

Admitir a Hospital

Admitir to UCI

Tratamiento recomendado del

broncoespasmo severo
Monitoreo cardiorrespiratorio
Oxigenoterapia
SpO2 90% adultos
SpO2 92% nios

Hidratacin
Antibiticos NO
Tratamiento medicamentoso

Tratamiento recomendado del

broncoespasmo severo
Agonistas Beta adrenergicos
Estimulan receptor beta2 del msculo
liso bronquial
Mas efectivos y seguros
Va inhalada IV, SC, Oral
Inicio de accin 5 minutos
Duracin 3-6 horas

Tratamiento recomendado del

broncoespasmo severo
Agonistas beta2

Salbutamol Albuterol
Terbutalina, isoproterenol, epinefrina
Levalbuterol

Va inhalada dosis intermitentes cada

20 minutos 2.5 a 5 mgs.
Va inhalada dosis continua 10 a 15
mgs. en 1 hora

Tratamiento Recomendado Del

Broncoespasmo Severo
Prednisona 30 mgs. cada 6 horas
Hidrocortizona 100 mgs. cada 6 horas
Nios 2-4 mgs/kg cada 4 a 6 horas
Metilprednisolona 25-50 mgs cada 6
horas, Nios 0.5 a 1 mg/kg cada 4 a 6
horas

Costicoesteroides Inhalados en
Asma Aguda
The effectiveness of inhaled Corticosteroids
in Emergency Department Treatment of
Acute Asthma: A Meta-Analysis
ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE
Agosto 2002 40:2

Disminuye el rango de admisin vs placebo

Evidencia insuficiente de cambios importantes
en funcin Pulmonar
No son mas efectivos que los esteroides
sistmicos

Tratamiento recomendado del

broncoespasmo severo
Sulfato de Magnesio
Inhibe la contraccin del msculo liso
mediante efecto sobre los canales del
calcio
Especifico para asma severa
2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.)
25-75 mgs/kg en nios (hasta 2 grs.)