IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : TKM

Jenis Kelamin: Laki-laki
Lahir pada tanggal / umur : 23 Mei 2012/ 4
2/12th

Lahir di : RS. Budi Mulya

Partus di tolong oleh : Bidan
Berat badan lahir : 2600 gr
Agama : Katolik
Kebangsaan : Indonesia
Suku : Minahasa
Alamat : Kel. Paniki Bawah

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. EA

Umur Ibu : 22 tahun
Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ibu : IRT
Status Perkawinan Ibu: 1

Nama Ayah : Tn. TP

Umur Ayah: 28 tahun
Pendidikan Ayah : D3
Pekerjaan Ayah : Swasta
Status Perkawinan Ayah : 1

ANAMNESIS
Alloanamnesis : Ibu penderita
Keluhan Utama : - Batuk sejak 1 minggu SMRS
- Sesak napas sejak 12 jam SMRS
- Riwayat wajah kebiruan SMRS
- Demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RS. Kandou dengan keluhan batuk sejak 1
minggu SMRS hilang timbul, batuk disertai lendir kental berwarna
putih. Sesak napas juga dialami pasien 12 jam SMRS, sesak yang
dialami diikuti dengan wajah kebiruan disekitar mulut dan hidung
dari pasien. Mual, muntah, kejang tidak ada. BAK dan BAB tidak
ada keluhan, napsu makan dan minum menurun sejak pasien
sakit. Demam dialami oleh pasien sejak 3 hari SMRS, demam
tinggi pada perabaan kemudian pasien diberikan obat penurun
demam, demam turun saat diberikan obat anti demam. Pasien
sudah pernah berobat ke dokter spesialis anak dengan keluhan
batuk beringus, dan telah minum antibiotik satu kali berupa
cefixim sebelum masuk rumah sakit.

Anamnesis Antenatal :
ANC teratur di puskesmas dan
dokter spesialis kandungan
Suntik TT 2 kali
Selama hamil ibu dalam keadaan
sehat

Penyakit yang sudah pernah di alami :

Morbili
:
Varisela
Pertusis
Diare
:
Cacing
Batuk/Pilek
Lain-lain

(-)
: (-)
: (-)
(-)
: (-)
: (+)
: (-)

Kepandaian / Kemajuan Bayi :

Pertama kali
Membalik
: - bulan
Tengkurap
: - bulan
Duduk
: - bulan
Merangkap : - bulan
Berdiri
: - bulan
Berjalan : - bulan
Tertawa
: - bulan
Berceloteh : - bulan
Memanggil Mama : - bulan
Memanggil Papa : - bulan

Anamnesis Makanan

ASI
: Lahir sekarang

PASI
: Lahir Sekarang

Bubur susu : (-)

` Bubur saring : (-)

Bubur halus : (-)

Nasi lembek : (-)

Imunisasi
Dasar
I
BCG

Polio

DTP

Campak

Hepatitis

II

Ulangan
III

II

III

Anamnesis Keluarga
Riwayat keluarga : hanya penderita yang
sakit seperti ini dalam keluarga
Keadaan sosial, ekonomi, kebiasaan dan
lingkungan :
Penderita tinggal di rumah permanen,
beratap seng, dinding beton, lantai tehel.
Jumlah kamar 3 buah, dihuni oleh 5 orang
dewasa , 1 orang anak-anak. WC dan kamar
mandi di dalam rumah.
Sumber air minum : Isi ulang
Sumber listrik : PLN
Penanganan sampah : Dibuang

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit

Gizi : Normal
Sianosis : (-)
Anemia : (-)
Keadaan mental : Compos Mentis
Ikterus : (-)
Kejang-kejang : (-)
Respirasi : 65x/m
Nadi : 140x/m
Suhu : 38,7c

Kepala : Conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), PCH

(+), pupil bulat, isokor 3mm 3mm, refleks cahaya
+/+
Thorax : Simetris, retraksi (+) SC chest indrawing (+)
Cor : bising (-)
Pulmo : Sp. bronkovesikuler Rh +/+, Wh
-/Abdomen : Datar, lemas, BU (+) N, Hepar/lien : ttb
Extremitas : Akral hangat, CRT 2 detik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

(24 Juni 2016)

Hematokrit : 31,2 %
Hemoglobin : 13,8 g /dL
Eritrosit : 3,50 10^6uL
Leukosit : 4800 /uL
Trombosit : 688 10^3/uL
Na : 148 mEq/L
K : 4,70 mEq/L
Cl : 99,8 mEq/L
SGOT : 30 U/L
SGPT : 16 U/L

Pemeriksaan
Radiologis

Gambaran : Bercak infiltrat batas tidak tegas di

kedua lapang paru

Diagnosis sementara :
Bronkopneumonia Berat
Diagnosis Banding :
Bronkhiolitis
Perawatan/Pengobatan/Makanan :
O2 Sungkup 1-2 L/M
IVFD KAEN 4B (HS) = 19 ml/jam
Injeksi ampicilin 4 x 120 mg IV
Injeksi Chloramfenikol 4 x 120 mg IV
Paracetamol syr 3x1/2 cth (k/p)
Oral stop sementara
GDS/24 jam