Anda di halaman 1dari 8

dr. Bambang Sentanu Sp.

OT

IDENTITAS PASIEN
Nama
Alamat
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Agama
Suku
Tanggal MRS
Tanggal pemeriksaan

: An. Sahrul Indra


: Jetis
: Laki-laki
: 9 tahun
:
: Islam
: Jawa
: 02 Februari 2016
: 03 Februari 2016

ANAMNESA

Keluhan utama : Nyeri pada lengan atas tangan kanan


RPS : Pasien datang post jatuh dari atap bengkel pada 4
bulan yang lalu. Awalnya pasien bermain petak umpet
dengan keluarganya pada malam hari, tiba-tiba pasien
jatuh dan di bawah terdapat bak truk. Pasien jatuh dengan
posisi tangan kanan terbentur bak truk tersebut. Pingsan
(-), mual (-), muntah (-), nyeri (+)
RPD

:-

Riwayat pengobatan : Setelah jatuh, pasien langsung


dibawa ke sangkal putung selama 1 bulan .

PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey
A : paten
B : gerak dada simetris, RR : 20/menit
C : akral hangat, TD : - , N : 82x/mnt
D : GCS : 456, pupil isokor

Secondary survey
Status generalis :
Keadaan umum
: Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
Tekanan darah : Nadi
: 82x/menit
Respirasi Rate : 20x/menit
Suhu Axilar
: 35,7oC
Kepala Leher
Kepala
: dalam batas normal
Mata
: Konjunctiva Anemis (-)/(-)
Sklera Ikterus (-)/(-)
Telinga
: dalam batas normal
Hidung
: dalam batas normal, nafas cuping
hidung (-)
Mulut
: dalam batas normal, sianosis (-)
Leher
: dalam batas normal, tidak teraba
massa maupun pembesaran
kelenjar

Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: bentuk simetris, gerak nafas seirrama


: fremitus raba normal
: sonor/sonor
: Cor : SI-SIII tunggal, reguller, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, ronki-/-,
wheesing -/-

Abdomen
Inspeksi
: bentuk flat, tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi
: soefl (+), nyeri tekan (-), tidak ada
pembesaran hepar dan lien
Perkusi
: timpani (+)
Ekstremitas
Akral hangat (+), oedem (-)

Pemeriksaan regio humerus dekstra


L : oedem (-), bengkok (+)
F : nyeri gerak (+) nyeri tekan (+)
M : ROM terbatas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen Humerus (D) AP/LAT