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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MDICAS

(UCM)

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD


DEL EMBARAZO

Expositores:
Carolina Espino

Mendoza
Emelda Mara Espinoza
Blandn
Mirna Luz Garca Flores
Herald Gonzlez Cruz
Flor de Liz Matamoros Meza
Ral Alejandro Silva
Carvajal

HEMORRAGIAS DE LA
PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO

ABORTO
EMBARAZO ECTOPICO
ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO

ABORTO
DEFINICION:
ABORTO: Interrupcin del embarazo
antes de 20 semanas de amenorrea, con
un peso del producto inferior a 500 gr.
ABORTO PRECOZ: antes de la 12
semana
ABORTO TARDIO: despus de 12
semana

CLASIFICACION
SEGN SU ETIOLOGA:

SEGUN SU RECURRENCIA:

-A. ESPONTNEOS: causa


natural
-A. PROVOCADOS: pueden
ser
a) Teraputicos
SEGN
LA EDAD
b) Criminales
GESTACIONAL:

-A. RECURRENTE: 2
consecutivos
-A. HABITUAL: 3
consecutivos o 5
intermitentes
-A. PRIMARIOS: todas las
gestas terminan en aborto
-A. SECUNDARIOS: si
antes tolero embarazos

-A. OVULAR: 2 primeras


semanas
-A. EMBRIONARIO: 3-8
semanas
-A. FETAL: 9-20 semanas

ETIOLOGA
CAUSAS OVULARES (60-80%):
anomalas genticas,
factores hereditarios,
gametos anormales,
asincronismo de la fecundacin

ETIOLOGA
CAUSAS MATERNAS:
Infecciones: TORCH,
Hormonales: DM, insuficiencia ltea, patologa
tiroidea,
Alteraciones orgnicas: HTA, nefropatas,
cardiopatas
Alteraciones funcionales: insuficiencia crvico
stmica, miomas, sinequias,
Causas inmunolgicas: Sndme. Antifosfolpidico,
incompatibilidad sangunea
Causas psicolgicas

ETIOLOGA
CAUSAS AMBIENTALES
Frmacos: misosprostol
Txicos
Traumas
Abuso Drogas licitas e ilcitas
teratogenos

FORMAS
CLINICAS
Amenaza de aborto
Aborto inminente
Aborto diferido
Aborto en curso
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto infectado
Aborto habitual

AMENAZA DE
ABORTO
Forma precoz de aborto espontneo.
Signos presuntivos de embarazo.
Amenorrea previa.
tero con caracteres gestacionales.
Mujer con dolores hipogstricos de tipo
clico, contracciones uterinas sin cambios
en cuello uterino y hemorragia genital leve.
Ecografa: Embarazo normal
Embrin con actividad cardiaca y movimientos activos.
Visualizacin del saco vitelino.

ABORTO INMINENTE
Exageracin de los sntomas y
signos anteriores:
Dolores ms intensos y sostenidos.
Hemorragia ms abundante con
cogulos.

Si se produce cambios en cuello


uterino, dilatacin o existe
rotura de membranas:
ABORTO INEVITABLE

ABORTO DIFERIDO O RETENIDO


Muerte
del
huevo
in
utero
sin
contracciones o sin dilatacin suficiente
del cuello uterino para la expulsin del
mismo.
Ecografa:
Huevo muerto: regresin de las estructuras.
Aborto reciente: Imgenes similar a un embarazo
normal,
pero
sin
actividad
cardiaca
y
movimientos activos.

Muerte + de 24 horas: alteraciones estructurales


del embrin y del saco gestacional.

Huevo anembrionado: aumento inusitado


slo del saco ovular.

ABORTO EN CURSO
Prdida de liquido amnitico:
hidrorrea clara con
metrorragia.
Aparicin de trozos parciales o de
la totalidad del huevo expulsado
hacia el exterior.

ABORTO INCOMPLETO
Parte del producto o restos
ovulares retenidos dentro de la
cavidad uterina, parcialmente
ocupada.

Clnica:
tero se mantiene blando,
grande, sin retraerse.
Cuello uterino permanece
dilatado en sus dos orificios: OCI
y OCE.
Hemorragia profusa y persistente.

ABORTO COMPLETO
El producto y los restos ovulares son
expulsados espontnea y completamente del
tero.
Por lo general ocurre antes de la 12 semanas.

Clnica:
Acm doloroso y hemorrgico
Desaparece los clicos uterinos y la hemorragia.
Utero recupera su tamao y consistencia.
Cierre del OCI.

ABORTO HABITUAL
Cuadro caracterizado por tres o
ms abortos espontneos
sucesivos.
Posibilidad de embarazo a trmino
luego de
1 aborto: 80%
2 abortos: 70%
3 abortos: 50%

ABORTO INFECTADO
Cuadro de aborto incompleto
correctamente
asociado
ascendentes
o
maniobras
aspticas.

no solucionado
a
infecciones
no
quirrgicas

Formas clnicas:
Endocervicitis, endometritis y miometritis agudas.
Cuadros spticos por va hematgena - Aborto sptico
Parametritis
agudas
bilaterales/
supuracin
y
compromiso del peritoneo pelviano absceso del fondo
de saco de Douglas por va linftica.
Salpingitis aguda o pioslpinx por va canalicular.

ABORTO INFECTADO
Sntomas y signos:
Reagudizacin
del
dolor
Fiebre en picos
Palidez
Taquicardia
Escalofros
Hemorragia genital

Flujo purulento ftido


tero
agrandado,
blando y doloroso
Tacto vaginal: fosas
ilacas
dolorosas

dolor parametrial
Signos
locales
de
peritonitis.

ABORTO INFECTADO
-

Alteracin del estado de conciencia


Depresin miocrdica
Alteracin de la presin arterial
CID

EVOLUCIN
Amenaza de aborto
Embarazo normal
Muerte del feto y retencin
Aborto inevitable
Expulsin total Aborto
ovular o embrionario
Expulsin del feto luego
de los anexos Aborto
fetal

COMPLICACIONES

Retencin

de

restos ovulares.
Hemorragias
Infecciones
Sndrome
Icteroazomico
de Mondor

DIAGNOSTICO
SUBUNIDAD BETA DE HGC:
Slo en casos en que no exista documentacin de embarazo
sospecha de embarazo ectpico

ECOGRAFIA
Se puede identificar el saco gestacional a las cinco o seis
semanas
actividad cardiaca fetal a la 6 - 7 semana.
Permite diferenciar una gestacin no viable
La diferenciacin entre huevo anembrionado y muerte
embrio-fetal

Diagnostico diferencia
entre los tipos de aborto

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Embarazo extrauterino
Mola hidatiforme
Enfermedad de Brennecke-Schroeder o
metropata hemorrgica Seudoaborto
Vrices vulvovaginales
Cervicitis
Plipos vaginales
Neoplasia de cuello uterino

TRATAMIENTO
Causas generales extraovulares
1. Tratar causa etiolgica:
Les, tuberculosis, miomas uterinos,
malposiciones irreductibles y otras.

Mujer sana, amenaza de aborto ms


frecuente
2. Reposo absoluto
3. Control Clnico y ultrasonogrfico
4. Progesterona - Va oral o vaginal

TRATAMIENTO - ABORTO
INEVITABLE
Estado
general
Hemorragia

Bueno
Controlabl
e

Espera por el
Aborto
Completo

Refuerzo con
oxitocina IM
1 a 2 UI cada
30 a 60 min

Peligro
Profusa

Infusin IV
continua de
50 a 100 UI

Aspiracin
de la
cavidad
uterina

Legrado

Legrado uterino

TRATAMIENTO

Hospitalizacin
va venosa permeable
uso de analgsicos
sedantes segn
necesidad.

Aborto Inevitable
je
a
t
e
r
u
c
o
n
i
r
ute

Rh negativas no sensibilizadas est indicada la


profilaxis con inmuno globulina anti Rh (50 ug im
de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones
de ms de 12 semanas)
la profilaxis con antibiticos (penicilina G sdica
4.000.000 iv cada 6h + quemicetina 1 gr iv cada 8
h por 3 dosis).

TRATAMIENTO
ABORTO INCOMPLETO

ABORTO COMPLETO

tero mayor de 12 semanas


Oxitosina y legrado uterino
Uso del misoprostol a dosis
de 200/ 400 mg va vaginal
Si el tero es menor de 12
semanas legrado

confirmar con la USG


si el tero esta vaco
no presenta sangramiento dar
alta

Aborto Fallido
Maduracin Cervical con
prostaglandinas, misoprostol
200mcg cda 4 horas via vaginal
Uso de oxicitocina en macrodosis
Una vez expulsado el producto
realizar legrado uterino

TRATAMIENTO
Mtodo por aspiracin de eleccin por:
Menor prdida de sangre
Menos dolor
Menor duracin del procedimiento
Aborto con ms de 16 semanas se recomienda
Por mayor riesgo de perforaciones - Evacuacin uterina con
medicamentos.
ABORTO INFECTADO
1. Cultivo de muestras de cavidad uterina, orina y sangre
venosa
2. Antibioticoterapia
Emprico: Ampicilina 6 a 12 grs + Gentamicina 3 a 5
mg/Kg/da
3. Evacuacin uterina

EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION:
Nidacin y desarrollo del huevo
fuera de la cavidad uterina

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia de aproximadamente un 1.8%
a 2% de todos los embarazos
Grupo etario comprendido entre 25 34
aos de edad
> en multiparas

LOCALIZACION

ETIOPATOGENIA
Factores que afectan el transporte del ovulo hacia la cavidad
uterina

Factores de riesgo
elevado:
Ciruga tubrica previa.
Gestacin ectpica
previa.
Enfermedad tubrica
documentada.
Exposicin intrauterina
a dietilbestrol.

Factores de riesgo moderado:


Infeccin genital previa (EIP).
Esterilidad y tcnicas de
reproduccin asistida.
Uso de dispositivos intrauterinos
como mtodo anticonceptivo.

Factores de riesgo bajo:


Tabaquismo.
Edad del primer coito por debajo de
los 18 aos.
Ducha vaginal.
Historia de abortos previos.

CLINICA
Anamnesis:
Sntomas inespecficos
Sintomas de embarazo:
Triada clsica (50%): dolor abdominal, amenorrea y
sangrado vaginal

Examen fsico:
Signos de irritacin peritoneal
tero alargado y suave , tenso al movimiento
Masa anexial
Tensin abdominal
Shock

DIAGNOSTICO
Historia clnica:
Anamnesis y Clnica
Examen ginecolgico plvico

HCG porcin Beta


Ultrasonografia
Ecografa Transvaginal
Culdocentesis
Laparoscopia diagnostica
Laparotoma exploratoria
Doopler
Enzimas (CPK > 70UI;
Mioglobina)
Estudio histopatolgico

Hemograma
Grupo RH
VDRL
Glucemia
Creatinina
Fraccion B de
la hCG serica
Ecografia

COMPLICACIONES

Aborto tubario
Ruptura de trompa gravdica
shock

Dx DIFERENCIALES
EE intacto:
Anexitis
Quiste de ovario torcido
Persistencia del cuerpo luteo
Apendicitis aguda
Colico renal
Calculo ureteral

EE complicado:
Otras causas de hemorragia de la 1 mitad del EMB,
aborto, mola hidatiforme
EIP
Infecciones de vias urinarias

TRATAMIENTO
Expectante
Se deja a la paciente en observacin con ecografas y
niveles seriados de -HCG.

Indicaciones
Cifras de -HCG descendientes (-HCG inferior a 1.000 UI).
Localizacin tubria.
No evidencia de rotura tubria o hemorragia intraabdominal.
Dimetro del embarazo ectpico menor de 4 cm.
Ausencia de movimiento cardaco embrionario.
Se deben realizar controles seriados de -HCG y
ecogrficos.

TRATAMIENTO
Mdico
Metotrexate parenteral: intramuscular o inyeccin directa
en saco gestacional asociando cido folnico para prevenir
la toxicidad hematolgica.

Indicaciones: Todos los criterios aplicados para la


conducta expectante y adems:
Gestaciones ectpicas no tubricas (cornual, cervical, etc.)
donde la ciruga podra producir hemorragias cataclsmicas.
No contraindicaciones absolutas para el tratamiento
farmacolgico (patologa heptica, trombocitopenia,
anemia severa o leucopenia).
Requiere controles hematolgicos con perfil heptico, de HCG y ecografas seriadas.

TRATAMIENTO
Quirrgico
Se realiza preferentemente por va
laparoscpica, a menos que la paciente est
inestable. Existen 2 acciones quirrgicas:
Tratamiento conservador: salpingotoma o incisin
en la trompa y extraccin del contenido (en
desuso).
Tratamiento radical: salpinguectoma o reseccin
de la trompa.

La fertilidad queda salvaguardada por la otra


trompa.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
SALPINGOTOMIA
Es slo un 10% ms exitoso
que el tratamiento con
metotrexate.
Las principales complicaciones
son la recurrencia y la
persistencia de un EE (10
18% de todos los casos)
En caso de embarazo menor a
2cm de longitud generalmente
la intervencin es
laparoscopica
Reseccin segmentaria

* SALPINGECTOMIA
En los siguientes casos:
Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o
gran infiltracin trofoblstica.
Recurrencia del EE en la misma trompa.
Trompa severamente daada.
Un dimetro mayor de 5 cms.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

EE
ovrico
Oforectomia total
Reseccin parcial en
cua del ovario

RUGIA EN CASO DE EE ABDOMINAL

oscopia, por medio de la cual se procede con la extraccin del fe


nta en caso de no haber adherencias

TRATAMIENTO QUIRURGICO
HISTERECTOMIA
En caso de EE cervical,
intramural
y sacular
La va de ingreso es
abdominal

RUGIA EN CASO DE EE ABDOMINAL


Laparoscopica, por medio de la cual se procede
con la extraccin del feto y la placenta en caso de
no haber adherencias
Laparotomia

ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Conjunto de enfermedades
interrelacionadas y cuyas
caractersticas comunes incluyen
hiperplasia del trofoblasto y un
marcado aumento de -HCG.
Disminucin de los vasos terminales
y del estroma, con formacin de
quistes unidos entre si como racimos
de uvas

CLASIFICACION CELULAR

Mola Hidatiforme

Mola Invasora
(conocida como coriadenoma dextruens)

Coriocarcinoma

Tumor Trofoblastico en el sitio placentario

FACTORES DE RIESGO
Primigesta aosa.
Edad reproductiva extrema < 20 >
40 aos.
Estado socioeconmico bajo.
Dieta baja en protenas y cido flico.
Factores genticos.
Mola previa

CLASIFICACION

Enfermed
ad
Trofoblst
ica
metastsi
ca

I. MOLA HIDATIFORME
Degeneracin qustica edematosa de
las vellosidades coriales que abarca la
placenta y el resto del complejo
ovular.
Tipos:
Completa: ausencia de embrin y de
vascularizacin vellositaria
Parcial: es ms frecuente. Degeneracin focal
sobre todo a expensas del sincitiotrofoblasto y
embrin, que muere precozmente.

PATOGENIA
Mola completa:
fecundacin de un vulo vaco o inerte por un
espermatozoide 23X, que duplica sus cromosomas
en la fecundacin, o por dos espermatozoides.
Son casi siempre 46XX (ambos cromosomas X
son de origen paterno).

Mola parcial:
fecundacin de un vulo normal por dos
espermatozoides o por uno anormal con dotacin
diploide.
Son triploidias 69XXX, 69XXY o 69XYY.

Caractersticas citogentica
CARACTERSTICAS

PARCIAL

Cariotipo
66, XXX o 66, XXY
Patologa
Feto
A menudo presentes
Amnios y glbulos
A menudo presentes
rojos fetales
Edema vellositario Variable, focal
Proliferacin trofoblstica
Var. focal leve a moderada
Presentacin clnica
Diagnstico
HMR
Tamao uterino
Pequeo Para la EG
Complicaciones
Raras
Enfermedad post molar
> 5-10%

Caractersticas
citogentica

MOLA PARCIAL

Caractersticas citogentica

Caractersticas
Completa
Cariotipo

46;XX
46,xy

Patologa
Feto
Ausente
Amnios y glbulos
Ausentes
rojos fetales
Edema vellositario
Difuso
Proliferacin trofoblstica
Var. leve-grave
Presentacin clnica
Diagnstico
Gestacin molar
Tamao uterino
50% < que FUM
Complicaciones
Frecuentes.
Enfermedad post molar
20%

Caractersticas citogentica

Mola completa

CLINICA
Hemorragia indolora (97%) con aspecto de "agua de
lavar carne".
tero de mayor tamao al que correspondera
para la edad gestacional (50%).
Pre eclampsia en el primer trimestre del embarazo
(20%).
Expulsin de vesculas (11%).
Hipermesis gravdica.
Clnica de hipertiroidismo (4%)
Dificultad respiratoria aguda (2%): debida a la
aparicin de embolismo pulmonar.
Quistes ovricos teca-lutenicos (30%)

DIAGNSTICO
Elevacin de los niveles de -HCG por encima de
100.000 U.
Ecografa:
patrn caracterstico de vesculas mltiples de pequeo
tamao "imagen en nevada o en copos de nieve",
tero mayor que amenorrea, quistes teca-lutenicos.
No se observa saco gestacional ni feto.

Bioqumica completa que incluya funcin heptica,


tiroidea y renal.
Rx trax: para detectar alteraciones pulmonares
(edema pulmonar, metstasis...).
Anatoma patolgica: nos da el diagnstico
definitivo.

TRATAMIENTO
1) Evacuacin inmediata del tero
Mediante legrado por aspiracin.
En mujeres de alto riesgo,
mayores de 40 aos y con deseos
gensicos cumplidos, se puede
practicar histerectoma total con
mola in situ.
No est indicada la quimioterapia

TRATAMIENTO
2) Seguimiento
Titulaciones semanales de -HCG hasta remisin completa, que
se define por: no sintomatologa, tero involucionado, anejos
normales, niveles de HCG normales durante tres semanas.
Evaluacin clnica cada dos semanas hasta la remisin
completa.
Rx trax cuando se ha evacuado la mola.
Tras la remisin
6 meses y cada

completa, controles de -HCG cada mes durante


2 meses durante otros 6 meses ms.

Anticoncepcin oral mantenida durante un ao para evitar


embarazo y poder valorar la regresin de la enfermedad.
Plazo maximo de normalizacion de HGC urinaria 10 semanas

TRATAMIENTO

II. TUMOR TROFOBLSTICO GESTACIONAL O


ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE

Aumento de -HCG o persistencia de


contenido uterino pasadas 8 semanas de la
evacuacin de la mola.
Comprende:
a)
b)
c)
d)

enfermedad trofoblstica persistente


mola invasora
coriocarcinoma
tumor del sitio placentario

Si no existen metstasis, estas tres


entidades se tratan igual.

a) Mola Persistente
Variante maligna de la enfermedad
Persisten la sub unidad b de HGC
Despues de la evacuacion de un
Embarazo molar.

b) Coriadenoma dextruens.
MOLA INVASORA
La mola hidatiforme que invade el
miometrio desde focal hasta parcial.
Alteracin de la respuesta
inmunolgica del husped hacia el
trofoblasto o un potencial maligno
desde su origen.
La proximidad a vasos sanguneos
facilita su progreso a metstasis.
Una variedad maligna.

c) Coriocarcinoma.
Tumor altamente maligno, epitelial puro.
Derivado de una proliferacin
incontrolada de clulas trofoblasticas.
Consecutivo a:

Una mola Hidatiforme


A un Aborto
Embarazo Normal
Embarazo Ectopico

50 % de los casos
25 %
22 %
3%

Fcil penetracin arterial origina


metstasis a:
Vagina, pulmn, cerebro, rin, hgado,
bazo, intestinos y vulva.

d) Tumor trofoblstico del sitio


placentario
Variante de la ETG
Se presenta despus de cualquier tipo
de embarazo.
Es una proliferacin benigna del
trofoblasto en el sitio de insercin
placentaria.
Determina una hemorragia uterina
anormal y subinvolucin uterina
Produccin excesiva de HLP (Lactogeno
Placentario)
Tx. Histerectoma.

TRATAMIENTO DE LA E.T.
PERSISTENTE
Tratamiento
De eleccin: metotrexate en monoterapia
asociado a cido folnico
Evitar el embarazo durante el ao posterior al
tratamiento.
Otro antineoplsico utilizado es la actinomicina
D.
Legrado: se realiza en el tercer da de
quimioterapia.
Histerectoma: cuando los deseos gensicos
estn cumplidos.

III. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA


METASTSICA

Se produce cuando existe


enfermedad fuera de la cavidad
uterina, sea del tipo histolgico que
sea.
Lugares frecuentes:
pulmn (75%)
vagina (50%),
Hgado
Cerebro.

CLASIFICACION CLINICA
Metastsica de bajo
riesgo:
HCG:
<40000mUI en plasma
<100000mUI en orina
de 24 hrs.
< 4 meses del ltimo
emb.
Sin metstasis .
Sin quimioterapia
previa.

Metastsica de alto
riesgo:
HCG:
>40000mUI en
plasma >100000mUI
en orina de 24 hrs.
> 4 meses del ltimo
emb.
Con metstasis
Quimioterapia previa .
Precedida emb. de

TRATAMIENTO DE LA E.T.
METASTASICA

Se define como curacin la ausencia completa de


evidencia clnica y analtica de la enfermedad
durante 5 aos.
La histerectoma no tiene utilidad.

TRATAMIENTO DE LA E.T.
METASTSICA
Enfermedad trofoblstica
metastsica de bajo riesgo:
Monoterapia conMETOTREXATO + AC.
FOLNICO
Se curan prcticamente el 100%.

E.M.T refractaria
METOTREXATO
ACTINOMICINA
CICLOFOSFAMIDA

TRATAMIENTO DE LA
E.T. METASTSICA
Enfermedad metastsica de alto riesgo:
poliquimioterapia combinada. Se combinan etopsido,
metotrexate, actinomicina, ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO).
Remisin en el 75-80% de las pacientes con mal pronstico.
Si aparecen metstasis cerebrales o hepticas se asocia
radioterapia.

E.M.T. DE ALTO RIESGO


SCORE OMS - 8:
EMA-CO
EMA-CE
MAC

SCORE OMS + 8:
EMA-CO
CHAMOMA

ESTADIOS CLINICOS DE LA ETG


ESTADIO 0 : Status pos evacuacin
molar.
ESTADIO I : ETG no metastasica
ESTADIO II : ETG metastasica de
BAJO RIESGO: con metstasis en
cualquier rgano EXCEPTO cerebro e
hgado.
ESTADIO III : ETG metastasica de
ALTO RIESGO: con evidencias de

RESUMEN DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD