LAPORAN

JAGA
Oleh :
Tim Jaga Dokter Muda
20 September 2016
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

Identitas

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

6 hari SMRS pasien mengalami demam. Demam
awalnya tidak terlalu tinggi, namun semakin
lama demam semakin tinggi, keluhan demam
disertai batuk berdahak, pilek, muntah, diare.
Kejang disangkal oleh orang tua. Pasien masih
dapat makan dan minum seperti biasa. Nyeri
atau menangis saat BAK disangkal. 5 hari
SMRS pasien dibawa berobat ke spesialis anak
dan mendapat obat jalan paracetamol dan
antibiotik (nama dan jenis obat orang tua tdak
mengetahui). Obat diminum selama 2 hari,
keluhan demam berkurang namun batuk dan
pilek tetap dirasakan. Oleh orang tua obat tidak
dilanjutkan.

Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari SMRS pasien kembali demam. Demam
dirasakan lebih tinggi dari hari sebelumnya.
Pasien juga masih batuk dan pilek. Menurut
orang tua pasien masih dapat bermain seperti
biasa. Namun makan dan minum berkurang.
1 hari SMRS pasien tiba-tiba kejang. Kejang
seluruh tubuh, saat kejang anak demam tinggi
(tidak diukur menggunakan termometer), tidak
sadar, tangan dan kaki bergerak-gerk, mata
melirik ke atas. Kejang kurang lebih 5 menit,
berhenti sendiri, setelah kejang anak menangis.
Kurang lebih 6 jam kemudian kejang kembali
muncul dengan deskripsi yang sama. Karena
keterbatasan sarana akomodasi pasien tdak
dibawa berobat.

Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 1 jam SMRS, pasien dibawa ke
praktek dokter anak. Saat tiba di tempat pasien,
pasien kejang dengan deskripsi yang sama.
Kejang berhenti saat dberikan dengan diazepam
supp. Setelah kejang berhenti pasien tertidur.
Pasien kemudian dirujuk ke RSDM.
Saat di IGD pasien tampak tertidur,. Dapat
merespon dengan suara, demam (-) ( pasien
habis mengonsumsi paracetamol), kejang (-),
batuk (+), pilek (+), BAB (-) 2 hari BAK terakhir
saat di praktek swasta (1 jam SMRS) di popok
sekali pakai

Pohon Keluarga
I

II

III

8 bulan

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik

Kepala : mesocephal, UUB terbuka (tidak tegang

atau cekung), LK 44 cm
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),
Reflek cahaya (+/+), pupil isokor (2 mm/ 2 mm)
Hidung : Nafas Cuping Hidung (-/-), sekret (+/+),
epistaksis (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), Mukosa Basah (+), gusi
berdarah (-), faring hiperemis (-), s
Telinga : Sekret (-/-), tragus pain (-/-)
Leher : Kelenjar Getah bening tidak teraba
membesar, tonsil T1/T1 hiperemis (-)

Pemeriksaan Fisik
Thorax : Simetris, Retraksi (+), epigastreal dan subcostal
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular,
bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan sama
dengan kiri
Palpasi : fremitus taktil simetris
Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), Suara
tambahan (+/+)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : Dinding Perut sejajar dengan Dinding Dada
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Tympani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : pekak alih (-), pekak sisi (-), Nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor normal
Extremitas :
Akral Hangat (+)
Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat
Capillary Refill Time < 2 detik

Status neurologis
Reflek biceps +2/+2
Reflek triceps +2/+2
r. Patella +2/+2
R. Achilles +2/+2

r. Babinski +/+
Gordon-/Schaeffner -/Kaku kuduk sde
Brudzinski 1 + 2 (-/-)

Status Gizi

BB/U : 7.7/8.2 x 100% = 90.4%

(-2 < z score < 0) normoweight

TB/U : 67/70 x 100 % = 93.5%

(-2 < z score < 0) normoheight

BB/TB : 7.7/8 x 100 % = 98.9 %

(-2 < z score < 0) gizi baik

Kesimpulan : gizi baik, normoweight, normoheight

Hasil Lab 27 Agustus 2016 Pkl 17.00 WIB

Hb
8.3 g/dl () Natrium
134 mmol/L
Hct
29%
Kalium
4.5 mmol/L
AL
12.0 ribu/ul ()
Calsium ion 1.06 mmol/L
AT
321 ribu/ul ()
AE
4.51 juta/ul (
MCV
63.2/um ()
MCH
18.4 pg ()
MCHC
29.1 g/dl ()
RDW
19.7 % ()
MPV
9.2 fl ()
PDW
16% ()
Netrofil
51.40%
Limfosit
43.50% ()
Monosit
4.80% ()
Basofil
0.10%
Eosinofil
0.20% ()

Daftar Masalah
Seorang anak perempuan usia 8 bulan, 7.7 kg dengan
:
1. Kejang diawali demam dengan riwayat kejang
berulang sebelumnya
2. Batuk (+), pilek (+), sekret telinga (+), retraksi
thoraks (+), suara tambahan (+)
3. Penurunan Hb (8.3 g/dL), penurunan hematokrit
(29%), limfosit menurun (43.50%)

Diagnosis

PENATALAKSANAAN

Terapi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rawat bangsal neurologi anak

IVFD D1/4 32 ml/jam
Inj. Ceftriaxone (50mg/kgBB/12jam) 350 mg/12jam IV
Inj. Dexamethasone 0,6ml/kgBB/hari = 1 mg/6jam
Inj. Diazepam 0,3 ml/kgBB/x = 2 mg iv lambat (jika
kejang)
Nebu NaCl 0.9% 5cc/8 jam
Inj sibital 5 mg/kgBB/hari = 20 mg/12 jam

Planning

Foto thorax
Lumbal pungsi
Urin dan feses rutin
Konsul THT
Kultur darah

Monitoring

KUVS/8 jam

Balans cairan dan diuresis per 8 jam

Terima
Kasih