Anda di halaman 1dari 26

Laporan Kasus Neurologi

Alfonsius Richy Natam, S. Ked

IDENTITAS PASIEN

Nama :
Kelamin
Umur :
Alamat:
Pekerjaan
Agama :
Ruangan
Tgl MRS

Tn. H
:
laki-laki
65 th
pare
:
Petani
Islam
:
cempaka
:
15-10-2015

Anamnesa
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
RPS : Pasien datang ke IGD kiriman dari
RS Wilujeng dengan keluhan penurunan
kesadaran. 3 jam Sebelumnya setelah
sholat subuh pasien mengeluh sakit
kepala. Pasien kemudian tidur dan tidak
sadarkan diri mesikipun dibangunkan.
Pasien kemudian di bawa ke RS Wilujeng
dan langsung di rujuk RSUD Pare.

RPD : HT + tidak terkontrol


Pasien belum pernah menderita
penyakit
seperti ini sebelumnya.
RPK :Tidak ada keluarga yang
mempunyai
riwayat stroke

Status Interne Singkat


TD kanan kiri
: 240/110
RR
: 20x/mnt
Nadi
: 100x/mnt
Suhu
: 38,3C
BB
: 65 kg
Gizi
: Kesan Cukup

mmHg

Kepala
Leher
Paru-paru
Jantung
Abdomen

: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN

Status Neurologik
Kesan Umum
Kesadaran

Kualitatif
Kuantitatif

: koma ringan
: GCS E1 V1 M3

Kepala

Bentuk/besar : Normal
Asimetris : Normal
Muka

Mask
Myopathik
Fullmoon
Lain2

:
:
:
:

Pemeriksaan Khusus
- rangsangan selaput otak
Kaku kuduk
:
Laseque
:
Brudzinski Tanda leher :
Brudzinski Tungkai Kontralateral :
Brudzinski Tanda Pipi
:
Brudzinski Tanda Symphisis Pubis
Kernig :
-

Refleks fisiologis
kiri
BPR
+
TPR
+
Refleks patologi
Hoffman
Tromner

kanan
+
+
-

Refleks fisiologis
KPR
APR
Refleks patologis
Babinsky
Chaddok
Openheim
Gordon
Gonda
Schaeffer
Rossolimo
Gordon

+
+

+
+

Badan
Inspeksi
: DBN
Palpasi
Otot Perut
: DBN
Otot Pinggang
: DBN
Kedudukan Diafragma
Gerak
: Simetris
Istrahat
: Simetris
Perkusi
: tymphani
Auskultasi
: Bising Usus (+)

Pemeriksaan Penunjang:
CT Scan

Kesimpulan
Anamnesis
: laki-laki 65 tahun,
datang dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 3 jam SMRS.
Sebelumnya pasien mengeluh sakit
kepala.

VII. HASIL LABORATORIUM


Tanggal 5 10 2015
Hemoglobin
: 15,1
gr/dl
Trombosit : 245
Eritrosit
: 4,0 x 106/mm3
Leukosit
: 14,2
Hematokrit : 42,1 %
MCV : 95 fl
MCH : 29,7 pg
MCHC : 31,4 g%
RDW : 14,0 %
Trombosit : 201 x 103/mm3
Bilirubin Total : 1,26 mg/dl
Bilirubin Direct : 0,49 mg/dl

Glukosa
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
BUN

:
:
:
:
:

: 145
19,9 IU/L
24,4 IU/L
26 mg/dl
0, 97 mg/dl
12 mg/dl

Assesment (A)
Diagnosa
Klinis
: penurunan kesaran dan
Hipertensi stage ll dan febris
Topical
: Pons
Etiologis
: stroke hemoragic

Siriraj Stroke Score:


Kesadaran
2,5 x 2
=5
Muntah
2 x0
=0
Nyeri kepala
2x0
=0
Diastole
0,1 x 110
= 11
Ateroma
-( 3 x 1)
= -3
= 13
Jumlah
Konstanta
-12
Total
=1
1 = stroke hemoragic

Planning (P)
Terapi (TX)
Infus RL 20tpm
Piracetam 1x12
Pamol 3x1
Ranitidin 2x1
Manitol 4x125
.

Follow up hari ke 2
S: penurunan keasadaran, hipertensi
stage ll dan febris
O: T:200/100
N:90
RR: 17
S: 39
GCS: E1 V1 M2
R. Fisiologis:+
R. Patologis: Miningeal sign:-

Assesment
Diagnosa:
Klinis: penurunan kesaradaran,
hipertensi stage ll dan febris
Topis : pons
Etiologi : stroke hemorragic

Terapi

Inf. Frutolit 20 tpm


Piracetam 1x12 g
Alinamin 3x1
Pamol 3x1 f
Manitol 4x125 mg
Po : amlodipin 1x1

Follow up hari 3
S: penurunan keasadaran
Demam
O: T:220/100
N:110 RR: 20 S: 40
GCS: E1 V1 M1
R. Fisiologis:+
R. Patologis: Miningeal sign:-

Assesment
Diagnosa:
Klinis: penurunan kesaradaran,
hipertensi stage ll dan febris
Topis : pons
Etiologi : stroke hemorragic

TERIMAKASIH