Anda di halaman 1dari 36

Laporan Jaga

Kasus no. 02

Data Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 21 th
Alamat: Perum Taruko. Padang
MR No.
: 88 73 24
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : IRT
Tgl masuk : 31 Oktober 2014

Anamnesis
Seorang pasien usia 21 tahun masuk KB IGD RSUP

Dr. M. Djamil Padang tanggal 31 Oktober 2014, pukul


13.30 WIB, dengan keluhan utama keluar air-air yang
banyak dari kemaluan sejak 8 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan keluar air-air yang banyak dari kemaluan


sejak 8 jam yang lalu, membasahi 1 helai kain sarung, berbau
amis, berwarna jernih
Sakit kepala (-), pandangan mata kabur (-), nyeri ulu hati (-)
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Nyeri kepala hebat (-), pandangan mata kabur(-), nyeri ulu hati (-)

Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu.


HPHT : lupa
TP : sulit ditentukan
Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu.
RHM : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
ANC : kontrol ke bidan tiap bulan sejak usia kehamilan 2
bulan. tidak pernah didapatkan TD yang tinggi.
RHT : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat menstruasi : menarche usia 13 tahun, siklus tidak
teratur dalam 3 bulan sebelum hamil, lamanya 5-7 hari,
sebanyak 2-3x ganti duk/hari, nyeri (-)

Riwayat Penyakit Dahulu


Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal,
DM.
Riwayat alergi obat tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
keturunan, menular, dan kejiwaan

Riw. perkawinan : 1 x tahun 2013


Riw. Kehamilan/Abortus/Persalinan: 1/0/0
1. Sekarang

Riw. Kontrasepsi
Riw. Imunisasi

:(-)
:(-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum
KU
: Sedang
Kesadaran : CMC
TD
: 180/110 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Nafas
: 20 x/menit
Suhu
: 37 C
Jml Urin
: 200cc, protein urin (++)
Ref Patella : +/+ meningkat

D/ G1P0A0H0 Gravid aterm + PEB

13.40 WIB Dilakukan pemasangan regimen MgSO4


Dosis Inisial
13.55 WIB Selesai Regimen MgSO4 dosis inisial
dilanjutkan regimen MgSO4 Dosis Maintenance

Pemeriksaan Fisik
Status Umum
Ku
: Sdg
Kes
: CMC
Td
: 160/100 mmhg
ND
: 88x/mnt
NF
: 20
T
: 37
TB
: 150 cm
BB
: 78 kg
BB sebelum Hamil : 63 kg
LILA

Mata
Leher
Thoraks
Abdomen
Genitalia
Ekstermitas

:
:
:
:
:
:

: 26 cm

BMI : 24,2

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik


JVP 5-2 cmH2O
Cor dan pulmo status interna
Status obstetrikus
Status obstetrikus
Edema (-/-), refleks patella (+/+) N

Status Obstetrikus
Abdomen
Inspeksi : tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm,
linea mediana hiperpigmentasi (+), striae
gravidarum(+), sikatriks (-)
Palpasi :
L1 : FUT teraba 3 jari dibawah processus Xyphoideus
Teraba masa besar lunak noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar disebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan
L3 : Teraba masa bulat keras tidak terfiksir
L4 : Konvergen
TFU
: 34 cm
TBA : 3255 gram
His : Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+)
BJA : 140-150x/menit

Genitalia
I
: v/u tenang, PPV (-)
Inspekulo:
Vagina : Tumor (-), Laserasi (-), Fluxus (+), tampak
cairan jernih menumpuk di fornix posterior, LT (+)
Portio : NP, Tumor(-), Laserasi (-), Fluxus (+),
Tampak cairan jernih merembes dari canalis
servikalis, OUE tertutup.
V T : 1 jari sempit
Portio tebal 1,5 cm, medial, sedang
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala HI
PS : 4

UPD :
Promontorium tidak tercapai
Linea innominata teraba 1/3 1/3
Os sacrum cekung
Dinding samping panggul lurus
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus dapat digerakkan
Arcus pubis > 900
UPL : DIT dapat dilalui 1 tinju dewasa (>10,5 cm)
UPD dan UPL kesan panggul luas

USG
Janin

hidup tunggal intrauterin Presentasi Kepala


Aktivitas gerak janin baik
Biometri :
BPD : 9,41 cm
FL
: 7,46 cm
AC
: 33,6 cm
TBJ : 3350 gram
Cairan ketuban : cukup
Plasenta tertanam di corpus depan grade II-III
Kesan :
Gravid aterm
Janin Hidup

FOTO USG

FOTO CTG

Baseline
Variabilitas
Accelerasi
Gerak Janin
Deselerasi
Kontraksi
Kesan

:
:
:
:
:
:

135-145 dpm
5-10 dpm
(+)
(+)
(-)
(-)

: CTG reaktif

PEMERIKSAAN CTG

DIAGNOSA
G1P0A0H0 gravid aterm + PRM + PEB dlm Reg MgSO4
dosis maintenance
Janin hidup tunggal intrauterin Presentasi kepala HI
SIKAP
Kontrol KU, VS, His, DJJ, ref patella, balance cairan
Lanjut Reg MgSO4 dosis maintenance
Cek darah lengkap (faal hepar, ginjal, hemostasis)
EKG
Antihipertensi
Lapor tim PEB
Informed consent
RENCANA
Stabilisasi
Cek darah lengkap ulang 6 jam lagi.

Laboratorium
Laboratory finding

Normal value for 3rd


TM

Routine blood testing


Hemoglobine

9,0 gr/dl

9,5-15,0

Leucocyte

11.000/mm3

5.916.9

Hematocrit

28 %

28.040.0

Trombocyte

341.000/mm3

146429

MCV

71 um3

8199

MCH

23 pg

2932

28 g/dl

32-36

MCHC

Laboratorium
Laboratory finding

Normal value for 3rd


TM

PT

10,5

10,0-13,6

APTT

42,7

29,2-39,4

6234,82

<500

SGOT

15 U/L

0,00-31,00

SGPT

8 U/L

0,00-34,00

D-Dimer

PARAMETER

RESULT

REFERENCE VALUE

Calcium

7,6 mg/dl

8,6-10,3

Kalium

3,6mmol/L

3,5-5,1

Natrium

137 mmol/L

139-145

Chlorida

110 mmol/L

97-111

72 mg/dl

<200,00

Total protein

6,1 g/dl

5,6 6,7

Albumin

3,2 g/dl

2,3 4,2

Globulin

2,9 g/dl

2,5-3,3

< 480

4 mg/dl

16,6 48,5

0,4 mg/dl

0,6 1,2

Random blood
glucose

LDH
Ureum
Creatinin

URINALISIS

RESULT

REFERENCE VALUE

Protein

++

Glucose

Leucocyte

4-5

0-5

Eritrocyte

3-4

0-1

Cylinder

Crystal

Epitel

squamous

squmous

Bilirubin

Urobilinogen

Penyakit Dalam
D/ : G1P0A0H0 gravid aterm + PRM +PEB
Th/ : Methyldopa 3x 500 mg bila TD 160 mmhg
Kardiologi
Kesan : PEB pada G1P0A0H0 gravid aterm + PRM
Th/: - Methyl Dopa 3 x 500 mg
- Bantu Kala II
Mata
Kesan : Saat ini ditemukan fundus eklamsi ringan
Terapi lain sesuai bagian obgyn
Rawat bersama

Jam 20:00
A/ Demam (-),
Nyeri pinggang menjalar ke ari- ari (-)
Sakit kepala (-), nyeri ulu hati (-),
pandangan kabur (-)
PF/
KU
Kes
TD
Nd
T
Sdg
CmC 150/80
88
24
Abdomen : His (-)
Djj: 140-150x/
Genitalia : I
: V/U tenang, PPV(-)
VT

: 1 jari sempit
Portio tebal 1,5 cm, medial, sedang
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala HI

Nf
af

D/ G1P0A0H0 gravid aterm + PRM + PEB dalam


regimen SM dosis maintenance
Janin Hidup Tunggal Intrauterin Pres-kep HI
S/
Kontrol KU, VS, His, DJJ, ref patella, balance
cairan
Lanjut Reg MgSO4 dosis maintenance
Antihipertensi
R/ Cek labor lengkap

Hasil Laboratorium
Laboratory finding

Normal value for 3rd


TM

Routine blood testing


Hemoglobine

9,3 gr/dl

9,5-15,0

Leucocyte

12.400/mm3

5.916.9

Hematocrit

28 %

28.040.0

Trombocyte

341.000/mm3

146429

MCV

71 um3

8199

MCH

23 pg

2932

33 g/dl

32-36

MCHC

Laboratorium
Laboratory finding

Normal value for 3rd


TM

10,5

10,0-13,6

APTT

32,66

29,2-39,4

D-Dimer

1,596

<0,5

SGOT

14 U/L

0,00-31,00

SGPT

6 U/L

0,00-34,00

PT

PARAMETER

RESULT

REFERENCE VALUE

Calcium

7,1 mg/dl

8,6-10,3

Kalium

3,6mmol/L

3,5-5,1

Natrium

136 mmol/L

139-145

Chlorida

110 mmol/L

97-111

80 mg/dl

<200,00

Total protein

6,1 g/dl

5,6 6,7

Albumin

3,3 g/dl

2,3 4,2

Globulin

2,9 g/dl

2,5-3,3

< 480

4 mg/dl

16,6 48,5

0,4 mg/dl

0,6 1,2

Random blood
glucose

LDH
Ureum
Creatinin

Lapor DPJP
Advice: drip induksi
R/ Partus pervaginam
Pukul : 23:00 WIB
Dilakukan drip induksi kolf I dengan
oksitosin 5 IU dalam RL 500 cc. Dimulai
dari tetesan 10 tetes/menit, dan dinaikkan
5 tetes/menit tiap 30 menit sampai his
adekuat. Maksimal 60 tetes/menit.

Pukul 03:15 WIB


Selesai drip induksi Kolf I
A/
nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+),
keluar lendir campur darah dari kemaluan (+)
PF/
KU
Kes
TD
Nd
Nf
T
Sdg
CmC 160/100
90
20
37,0
Abdomen : his : 2-3x/30/S
BJA : 135-145
x/m
Genitalia
I : V/U tenang, PPV(-)
VT : Pembukaan 2-3 cm
Ketuban (+)
Teraba kepala sutura sagitalis melintang HI-II

D/ G1P0A0H0 parturien aterm kala I fase laten + PRM + PEB


dalam regimen SM dosis maintenance
Janin Hidup Tunggal Intrauterin Pres-kep sutura sagitalis
melintang HI-II
S/ Kontrol KU, VS, His, DJJ, Reflek Patella, Jumlah Urin,
Balance cairan
Lanjut Reg MgSO4 dosis maintenance
Antihipertensi
R/ Partus pervaginam (bantu kala II)
Lapor DPJP
Advice : Drip akselerasi 10 IU oksitosin 30 tetes/menit
Pukul 03:15
Dilakukan drip akselerasi dengan 10 IU oksitosin dalam 500
cc RL dengan tetesan 30 tetes/menit konstan

Jam 06:50
A/ pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan, gerak anak
(+),
PF/

KU

Kes

TD

Sdg

CmC

150/100

Nd
92

Nf
22

T
37,0

Abdomen : his : 3-4x/50/K BJA : 120-130 x/m


Genitalia
I

: V/U tenang, PPV(-)

VT : Pembukaan lengkap
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala UUK depan HIII- IV

D/ G1P0A0H0 parturient aterm kala II +


PEB dalam regimen SM dosis
maintenance
Janin Hidup Tunggal Intrauterin Preskep uuk depan HIII-IV
S/ Kontrol KU, VS, His, DJJ, Reflek Patella,
jumlah urin, balance cairan
Informed consent,
Bantu kala II
R/ Forceps ekstraksi

1 November 2014, pukul 07.00 WIB


Dilakukan forcep ekstraksi
Lahir seorang bayi laki-laki secara FE dengan :
BB
: 3300 gram
PB
: 49 cm
A/S
: 8/9
Plasenta dilahirkan dengan manual plasenta, lahir lengkap 1 buah,
berat 500 gram, ukuran 17x16x3 cm, panjang tali pusat 60 cm,
Insersi paracentralis. Setelah plasenta lahir dilakukan eksplorasi
jalan lahir : kavum uteri utuh, portio utuh, vagina utuh. Luka
episiotomi dijahit dan dirawat. Perdarahan selama tindakan 70 cc.
D/ P1A0H1 post FE ai PEB dalam regimen SM dosis maintenance
Anak-ibu dalam perawatan
S/

Awasi pasca tindakan


Lanjutkan regimen SM dosis maintenance sampai 48 jam post
partum

TERIMA KASIH

Lab. Post Tindakan


Laboratory finding

Normal value for 3rd


TM

Routine blood testing


Hemoglobine

9,9 gr/dl

9,5-15,0

Leucocyte

16.500/mm3

5.916.9

Hematocrit

31 %

28.040.0

Trombocyte

414.000/mm3

146429

FOTO BAYI

Anda mungkin juga menyukai