Kasus no. 02
Data Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 21 th
Alamat: Perum Taruko. Padang
MR No.
: 88 73 24
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : IRT
Tgl masuk : 31 Oktober 2014
Anamnesis
Seorang pasien usia 21 tahun masuk KB IGD RSUP
Riw. Kontrasepsi
Riw. Imunisasi
:(-)
:(-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum
KU
: Sedang
Kesadaran : CMC
TD
: 180/110 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Nafas
: 20 x/menit
Suhu
: 37 C
Jml Urin
: 200cc, protein urin (++)
Ref Patella : +/+ meningkat
Pemeriksaan Fisik
Status Umum
Ku
: Sdg
Kes
: CMC
Td
: 160/100 mmhg
ND
: 88x/mnt
NF
: 20
T
: 37
TB
: 150 cm
BB
: 78 kg
BB sebelum Hamil : 63 kg
LILA
Mata
Leher
Thoraks
Abdomen
Genitalia
Ekstermitas
:
:
:
:
:
:
: 26 cm
BMI : 24,2
Status Obstetrikus
Abdomen
Inspeksi : tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm,
linea mediana hiperpigmentasi (+), striae
gravidarum(+), sikatriks (-)
Palpasi :
L1 : FUT teraba 3 jari dibawah processus Xyphoideus
Teraba masa besar lunak noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar disebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan
L3 : Teraba masa bulat keras tidak terfiksir
L4 : Konvergen
TFU
: 34 cm
TBA : 3255 gram
His : Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+)
BJA : 140-150x/menit
Genitalia
I
: v/u tenang, PPV (-)
Inspekulo:
Vagina : Tumor (-), Laserasi (-), Fluxus (+), tampak
cairan jernih menumpuk di fornix posterior, LT (+)
Portio : NP, Tumor(-), Laserasi (-), Fluxus (+),
Tampak cairan jernih merembes dari canalis
servikalis, OUE tertutup.
V T : 1 jari sempit
Portio tebal 1,5 cm, medial, sedang
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala HI
PS : 4
UPD :
Promontorium tidak tercapai
Linea innominata teraba 1/3 1/3
Os sacrum cekung
Dinding samping panggul lurus
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus dapat digerakkan
Arcus pubis > 900
UPL : DIT dapat dilalui 1 tinju dewasa (>10,5 cm)
UPD dan UPL kesan panggul luas
USG
Janin
FOTO USG
FOTO CTG
Baseline
Variabilitas
Accelerasi
Gerak Janin
Deselerasi
Kontraksi
Kesan
:
:
:
:
:
:
135-145 dpm
5-10 dpm
(+)
(+)
(-)
(-)
: CTG reaktif
PEMERIKSAAN CTG
DIAGNOSA
G1P0A0H0 gravid aterm + PRM + PEB dlm Reg MgSO4
dosis maintenance
Janin hidup tunggal intrauterin Presentasi kepala HI
SIKAP
Kontrol KU, VS, His, DJJ, ref patella, balance cairan
Lanjut Reg MgSO4 dosis maintenance
Cek darah lengkap (faal hepar, ginjal, hemostasis)
EKG
Antihipertensi
Lapor tim PEB
Informed consent
RENCANA
Stabilisasi
Cek darah lengkap ulang 6 jam lagi.
Laboratorium
Laboratory finding
9,0 gr/dl
9,5-15,0
Leucocyte
11.000/mm3
5.916.9
Hematocrit
28 %
28.040.0
Trombocyte
341.000/mm3
146429
MCV
71 um3
8199
MCH
23 pg
2932
28 g/dl
32-36
MCHC
Laboratorium
Laboratory finding
PT
10,5
10,0-13,6
APTT
42,7
29,2-39,4
6234,82
<500
SGOT
15 U/L
0,00-31,00
SGPT
8 U/L
0,00-34,00
D-Dimer
PARAMETER
RESULT
REFERENCE VALUE
Calcium
7,6 mg/dl
8,6-10,3
Kalium
3,6mmol/L
3,5-5,1
Natrium
137 mmol/L
139-145
Chlorida
110 mmol/L
97-111
72 mg/dl
<200,00
Total protein
6,1 g/dl
5,6 6,7
Albumin
3,2 g/dl
2,3 4,2
Globulin
2,9 g/dl
2,5-3,3
< 480
4 mg/dl
16,6 48,5
0,4 mg/dl
0,6 1,2
Random blood
glucose
LDH
Ureum
Creatinin
URINALISIS
RESULT
REFERENCE VALUE
Protein
++
Glucose
Leucocyte
4-5
0-5
Eritrocyte
3-4
0-1
Cylinder
Crystal
Epitel
squamous
squmous
Bilirubin
Urobilinogen
Penyakit Dalam
D/ : G1P0A0H0 gravid aterm + PRM +PEB
Th/ : Methyldopa 3x 500 mg bila TD 160 mmhg
Kardiologi
Kesan : PEB pada G1P0A0H0 gravid aterm + PRM
Th/: - Methyl Dopa 3 x 500 mg
- Bantu Kala II
Mata
Kesan : Saat ini ditemukan fundus eklamsi ringan
Terapi lain sesuai bagian obgyn
Rawat bersama
Jam 20:00
A/ Demam (-),
Nyeri pinggang menjalar ke ari- ari (-)
Sakit kepala (-), nyeri ulu hati (-),
pandangan kabur (-)
PF/
KU
Kes
TD
Nd
T
Sdg
CmC 150/80
88
24
Abdomen : His (-)
Djj: 140-150x/
Genitalia : I
: V/U tenang, PPV(-)
VT
: 1 jari sempit
Portio tebal 1,5 cm, medial, sedang
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala HI
Nf
af
Hasil Laboratorium
Laboratory finding
9,3 gr/dl
9,5-15,0
Leucocyte
12.400/mm3
5.916.9
Hematocrit
28 %
28.040.0
Trombocyte
341.000/mm3
146429
MCV
71 um3
8199
MCH
23 pg
2932
33 g/dl
32-36
MCHC
Laboratorium
Laboratory finding
10,5
10,0-13,6
APTT
32,66
29,2-39,4
D-Dimer
1,596
<0,5
SGOT
14 U/L
0,00-31,00
SGPT
6 U/L
0,00-34,00
PT
PARAMETER
RESULT
REFERENCE VALUE
Calcium
7,1 mg/dl
8,6-10,3
Kalium
3,6mmol/L
3,5-5,1
Natrium
136 mmol/L
139-145
Chlorida
110 mmol/L
97-111
80 mg/dl
<200,00
Total protein
6,1 g/dl
5,6 6,7
Albumin
3,3 g/dl
2,3 4,2
Globulin
2,9 g/dl
2,5-3,3
< 480
4 mg/dl
16,6 48,5
0,4 mg/dl
0,6 1,2
Random blood
glucose
LDH
Ureum
Creatinin
Lapor DPJP
Advice: drip induksi
R/ Partus pervaginam
Pukul : 23:00 WIB
Dilakukan drip induksi kolf I dengan
oksitosin 5 IU dalam RL 500 cc. Dimulai
dari tetesan 10 tetes/menit, dan dinaikkan
5 tetes/menit tiap 30 menit sampai his
adekuat. Maksimal 60 tetes/menit.
Jam 06:50
A/ pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan, gerak anak
(+),
PF/
KU
Kes
TD
Sdg
CmC
150/100
Nd
92
Nf
22
T
37,0
VT : Pembukaan lengkap
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala UUK depan HIII- IV
TERIMA KASIH
9,9 gr/dl
9,5-15,0
Leucocyte
16.500/mm3
5.916.9
Hematocrit
31 %
28.040.0
Trombocyte
414.000/mm3
146429
FOTO BAYI