BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA

JOURNAL READING
SEPTEMBER 2016

Teknik Penanganan Terbaru Hernia Inguinalis Pada

Anak
Nick Zavras1, Alexia Christou2, Evangelos Misiakos1, Christos Salakos3,
Anestis Charalampopoulos1, Dimitrios Schizas1, Anastasios Machairas1

oleh:
Sekar Indah Setyarini
(2010-83-044)

Pembimbing
dr. Ubaidilah, Sp.B
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2016

ABSTRAK

Hernia inguinalis repair

Hernia inguinalis
repair
merupakan
salah satu
merupakan
salah
satu
prosedur
tindakan
bedah
prosedur
tindakan
bedah
yang paling
sering
yang paling
sering
digunakan
pada sebagian
digunakan
pada
sebagian
besar populasi pasien
besar anak.
populasi pasien
anak.

Diagnosis dapat ditegakkan

Diagnosis
dapat
dengan
mudah,
danditegakkan
biasanya
dengan
mudah, dan
biasanya
akan dilakukan
tindakan
akan
dilakukan
tindakan
pembedahan terbuka dengan
pembedahan
terbuka dengan
angka
kejadian komplikasi
yang
angka kejadian
komplikasi yang
lebih rendah.
lebih rendah.

Dalam Jurnal ini akan dibahas mengenai:

- manajemen dalam pembedahan hernia,
- preesisi durasi operasi terutama pada pasien bayi prematur dan
bayi baru lahir
dengan risiko tinggi, pembedahan dengan
- teknik eksplorasi kontralateral
KATA KUNCI
Hernia Inguinal, anak, penanganan

Hernia Inguinal (HI), pada anak merupakan kasus lesi

Hernia Inguinal
(HI), padaakibat
anak merupakan
kasus lesi
kongenital
yang merupakan
dari terbentuknya
Persisten
kongenital
yang
merupakan
akibat
dari
terbentuknya
Persisten
patent processus vaginalis (PPV).
patent processus vaginalis (PPV).

Angka insidensi HI yang

terlapor adalah bervariasi
antara 3% hingga 4%
disetiap kelahiran yang
aterm dan 13% pada
kelahiran dengan usia
kehamilan kurang dari 33
minggu

dan 30% pada BBLR

(dengan berat lahir <
1000 gram)

insidensi HI berdasarkan
jenis kelamin adalah 3:1
dan 10:1 untuk jenis
kelamin pria/ wanita, berarti
bahwa pria lebih berisiko
mengalami HI.

I. PENDAHULUAN

HI memiliki angka insidensi terkait herediter/familial yang tinggi, dan telah dilakukan
penelitian pada populasi pasien kembar dan pasien dengan hubungan darah kandung,
menunjukkan angka peningkatan frekuensi insidensi.
Beberapa kasus yang pernah terdata juga menggambarkan keterkaitan antara tidak
turunnya testis (undescended testis), fibrosis kistik, ektropi vesika urinaria, peningkatan
tekanan
intrabdominal
(ileus
meconium,
necrotizing
enterocolitis
gastroschisis/omphalocele), peningkatan cairan intraperitoneal (asites, peritoneal
dialysis, dan terbentuknya ventrikulo-peritoneal shunt) serta kelainan jaringan ikat
(Ehler-Danlos syndrome, Hunter-Hurler Syndrome, Marfan syndrome, dan
Mucopolisaccaridosis) bisa berkontribusi terhadap kejadian HI.

Walaupun belum terdapat data yang pasti, biasanya kasus HI akan

Walaupun
belumrepair
terdapat
datasetelah
yang pasti,
biasanya
kasus
HI akan
dilakukan
tindakan
segera
diagnosis
dapat
ditegakkan,
dilakukan
tindakan
setelah
diagnosisterutama
dapat ditegakkan,
karena
tingginya
angkarepair
risikosegera
terjadinya
inkanserata
pada bayi
karena tingginya angka risikobaru
terjadinya
lahir. inkanserata terutama pada bayi
baru lahir.

Pada artikel ini, akan dibahas beberapa aspek mencakup

pertimbangan anastesi, durasi lamanya operasi, dan prinsipprinsip dalam laparoskopi pada HI repair serta mengenai
eksplorasi kontralateral.

II. PERTIMBANGAN ASPEK ANASTESI

Pada umumnya, sebagian besar pasien anak dipilih untuk diberikan anastesi
umum dengan menggunakan mask, LMA, dan ETT. Sedangkan pada kasus bayibayi lahir prematur dan bayi baru lahir dengan risiko tinggi yang perlu dilakukan
pembedahan, tingkat kejadian komplikasi masih tinggi bahkan pada prosedur
pembedahan minor sekalipun.

2.1 Anastesi pada bayi preterm (cukup bulan) dengan HI

Bayi baru lahir dengan usia gestasi < 37 minggu yang dilakukan repair HI dibawah
anastesi umum, menunjukkan angka kejadian komplikasi respirasi dan
kardiovaskular berupa apnea cenderung tinggi, dengan angka presentasi mencapai
10-30%.
Patogenensis apnea pada bayi preterm merupakan suatu multifaktorial
Steward berpendapat bahwa efek depresan dari obat-obatan anastesi, dan
peningkatan kelemahan otot, dapat mengakibatkan timbulnya apnea episodic
Alen et al melaporkan adanya hubungan antara penggunaan narkotika intraoperatif
dan obat-obatan muscle relaxant dengan tingkat insidensi apnea-bradikarti
postoperatif, pada bayi lahir prematur (usia gestasi dalam minggu serta usia janin
dalam minggu) usia gestasi < 41 minggu dibandingkan dengan usia gestasi 47
minggu.

Liu et al bayi baru lahir dengan usia <46 minggu pasca

konseptual lebih cenderung mengalami apnea postoperatif.
Risiko terjadinya apnea anastetik pada bayi baru lahir prematur
berkaitan dengan usia gestasi, dengan puncaknya pada usia 41
minggu.

Vaos et al menunjukkan bahwa pada bayi baru lahir

yang menjalani HI repair kurang dari 1 minggu
sejak penegakkan diagnosis, memiliki tingkat risiko
apnea post operatif yang lebih tinggi

Warther-Larsen et al berpendapat perlunya observasi

selama 12 jam pasca operatif untuk memonitoring pasien
premature (< 46 minggu) setelah menjalani operasi, dan
monitoring selama 12 jam untuk usia 46-60 minggu
dengan riwayat anemia, gangguan neurologi, penyakit
paru kronis dan episode apnea berulang di rumah,
sedangkan pada anak sehat tanpa penyulit dilakukan
observasi selama 6 jam.

 Untuk mencegah timbulnya komplikasi postoperative pada bayibayi dengan risiko tinggi, teknik anastesi regional seperti
anastesi spinal, kaudal, dan kaudal epidural lebih dianjurkan
Anastesi spinal menjadi lebih diminati sejak Abajian et al
memperkenalkannya sebaga alternative penganti anastesi
umum pada bayi preterm dengan risiko tinggi, untuk mencegah
timbulnya apnea postoperative dan bradikardi.
Gallagher TM anastesi lokal yang cenderung memfasilitasi
operasi dengan durasi yang lebih singkat, hanya cocok untuk
prosedur operasi yang dilakukan dalam periode waktu < 60
menit, sehingga risiko terjadinya komplikasi apnea post-anastesi
masih mungkin terjadi, dan berpengaruh pada tingkat kesulitan
dalam mendeterminasi celah subaraknoid.

 anastesi caudal merupakan teknik anastesi yang paling lazim

dilakukan dalam prosedur bedah anak sebagai jembatan dalam
anastesi umum serta lebih efisien dalam meredam nyeri pasca operatif.
Anastesi kaudal juga digunakan pada bayi dengan risiko tinggi untuk
tetap dapat sadar selama menjalani prosedur operasi HI repair dan
prosedur operasi tubuh bagian bawah lainnya, maupun untuk beberapa
keadaan anomaly kongenital yang berat lainnya.

2.2 Manajemen nyeri

Nyeri pasca operatif sangat sulit untuk dideteksi pada pasien

yang menjalani HI repair.
Beberapa strategi analgesi mencakup preoperative dan
intraoperative illioingunal dan iliohypogatric nerve blok,
infiltrasi luka dengan menggunakan anastesi local,
preoperative caudal blok, dan postoperative analgesic
seperti golongan opioid dan asetaminofen.
Splinter et al mengemukakan mengenai perbandingan efek
dari penggunaan injeksi bupivacaine 0,25% baik secara caudal
atau berdekatan pada saraf ilioinguinal dan iliohypogastrik dan
pada jaringan subkutan.

 Fell et al menemukan bahwa infiltasi pada luka dengan

bupivacaine 0,25% (1 ml/KgBB) pada akhir prosedur operasi dan
sebelum proses penutupan luka sayatan operasi menjadi salah
satu pilihan anastesia postoperative yang adekuat
Ivani et al melakukan penelitian perbandingan terhadap
ropivacaine 0,2% -clonidine mixture yang diberikan masing-masing
secara kaudal atau peripheral (ilioinguinal-iliohypogastric nerve
block) pada anak yang menjalani orchiopexy atau HI repair
ternyata tidak ditemukan suatu perbedaan yang signifikan

 Sasoka et al melakukan evaluasi terhadap genitofemoral nerve block

dengan menggunakan bupivacaine 0,25% sebagai tambahan pada
ilioinguinal-iliohypogastric nerve block yang telah dilakukan pada
pasien anak yang menjalani HI repair dapat dijadikan model analgesic
alternative
dan
dapat
dibandingkan
dengan
ilioinguinaliliohypogastric nerve block.
Xiang et al menjelaskan kombinasi dari caudal dexmedetomide
(1g/KgBB) dengan bupivacaine 0,25% (1ml/kgbb) menghambat
respon hernia traction dan
meningkatkan perpanjangan durasi
analgesic postoperative pain-score antara caudal block dan nerve
block atau infiltasi melalui luka operasi.

Hasil dari berbagai penelitiand iatas,

Hasil dari berbagai
penelitiand
iatas,
menunjukan
bahwa tidak
ada metode
menunjukan
tidak
ada
metode
yang
cukup idealbahwa
dan hasil
dari
kebanyakn
yang
cukup
ideal dan
hasil dari
kebanyakn
metode
analgesik
hampir
sebanding.
metode analgesik hampir sebanding.

III. PEMILIHAN WAKTU TERAPI

Beberapa angka kejadian komplikasi mencakup teknik penyulit,

inkarserata, prematuritas, dan risiko dari prosedur anastesi pada
BBLR, harus selalu mnejadi perhatian utama sebelum
menentukan pilihan dalam melakukan operasi pada pasien anak
dengan HI.
Prematuritas pada bayi, memiliki risiko cedera yang lebih tinggi
pada vas deferens dan subsequence testicular atrophy, selama
prosedur hernioraphy mungkin lebih sulit pada kantong hernia
yang rapuh, serta peningkatan risiko terjadinya rekurensi.
Tingginya risiko angka kejadian HI berhubungan dengan
perkembangan dari inkarserata usus dan subsekuesi, bisa juga
menjadi hernia strangulasi

Hal tersebut secara signifikan lebih tinggi angka

kejadiannya pada bayi lahir premature, dengan
presentasi insidensi 31% atau atau 2-5 kali lebih
banyak dari insidensi pada anak yang lebih besar
(presentase insidensi 6-18%).

Terdapat risiko terjadinya infark gonadal sebesar 22% pada bayi

premature hingga 30% pada bayi usia kurang dari 3 bulan. Angka
tersebut jauh lebih besar jika dibandingkan dengan presentasi
pada sebagian besar populasi anak sebesar 7-14%.

Grosfeld et al merekomendasikan agar bayi baru lahir dengan HI yang telah dirawat
dirumah sakit disertai dengan gangguan system respirasi atau kelaianan kongenital
lainnya (penyakit jantung bawaan, peritonitis meconium, atau peritonitis terkait
enterokolitis nekrotik) perlu untuk evaluasi lebih lanjut untuk keadan umumnya
menjadi lebih stabil sebeelum mempertimbangkan dilakukannya tindakan operasi.

Pada kasus HI inkarserata, perlu dilakukan reduksi

emergensi baik secara manual maupun secara
pembedahan. Manual reduksi sebaiknya di coba terlebih
dahulu, terutama jika pasien menunjukan gejala peritonitis
atau obstruksi usus. Pada pasien perempuan, isi dari
kantong bs berupa ovarium inkarcerata, dan tanpa
disertai dengan obstruksi usus. Tingkat keuksesannya
adalah 95-100% dan tergantung pada durasi incarserata
serta usia pasien.

IV. BEDAH TERBUKA DIBANDINGKAN DENGAN LAPAROSCOPY REPAIR

Sebuah operasi terbuka dengan ligasi hernia kantung inguinal

pada tingkat cincin internal dan tetap menjaga vas deferens
dan arteri testis pada anak laki-laki, serta ovarium dan tuba
fallopi pada anak perempuan, adalah pendekatan standar untuk
keberhasilan dalam HI pada pasien anak-anak.
Chan et al dalam studi prospektif acak menemukan bahwa
anak-anak setelah laparoskopi repair dari HI menderita nyeri
yang lebih ringan, lebih baik dalam pemulihan luka bekas luka,
dan durasi operasi tidak berbeda secara signifikan, jika
dibandingkan dengan operasi terbuka.

Choi et al, dalam tinjauan pusat tunggal retrospektif,

melaporkan bahwa perbaikan laparoskopi IH pada anak-anak
kurang dari 12 bulan (rata-rata usia 4 bulan, kisaran 0,1-12
bulan) adalah aman dan memiliki komplikasi dan tingkat
kekambuhan diterima dibandingkan dengan anak-anak yang
menjalani laparoskopi untuk perbaikan HI
Nah et al melaporkan bahwa dalam kasus HI dipenjara,
perbaikan laparoskopi aman, dan memiliki komplikasi yang
lebih sedikit daripada perbaikan HI terbuka.
Meskipun, studi di atas, mendukung memadai perbaikan
laparoskopi HI pada anak-anak, studi lebih lanjut, diperlukan
untuk membangun peran laparoskopi dibandingkan perbaikan
terbuka HI pada anak-anak.

V. EKSPLORASI KONTRALATERAL

Kontroversi berdasarkan studi tertentu adalah sebagai berikut:

1) 38% - 100% dari anak-anak dengan hernia unilateral memiliki PPV
kontralateral (Paten prosesus vaginalis),
2) 60% dari anak-anak dengan hernia unilateral memiliki kontralateral PPV di
usia 2 bulan, 40% oleh 2 tahun, dan setengah dari anak-anak ini dapat
mengembangkan hernia inguinalis],
3) ada risiko sekitar 10% untuk mengembangkan hernia jika hernia awal adalah
di sebelah kiri, dan
4 ) eksplorasi kontralateral mungkin mencegah operasi kedua yang berarti biaya
yang lebih tinggi, dan tekanan dari anak dan orang tuanya.

Tackett et al dalam studi prospektif dari 656 anak-anak melaporkan tingkat hernia
metachronous dari 8,8%, dan
Wang et al melaporkan kejadian 5,2% di 2129 anak usia 1 tahun. Selanjutnya,
Ron et al, melaporkan bahwa 14 eksplorasi diperlukan untuk mencegah satu HI
metachronous, dan dalam kasus kiri sisi HI, 10 eksplorasi yang diperlukan untuk
mencegah satu. Sebuah tinjauan baru-baru ini menunjukkan bahwa risiko
keseluruhan untuk mengembangkan kemudian seorang IH adalah 5,7%.

KESIMPULAN

HI adalah masalah umum pada populasi pediatrik, terutama pada neonatus

jangka penuh prematur dan. Meskipun kemajuan dalam manajemen
perioperatif anestesi, topik-topik seperti waktu yang optimal perbaikan, dan
eksplorasi kontralateral belum diklarifikasi belum. Pengenalan operasi
laparoskopi dalam pengelolaan HI adalah metode yang menjanjikan dan
tampaknya memainkan peran penting sebagai alat operasi dan diagnostik
alternatif. Namun, kurangnya data yang didukung oleh penelitian berbasis
bukti, jelas menunjukkan kebutuhan studi prospektif besar untuk menjelaskan
topik penting.

TERIMA KASIH