PORTOFOLIO

KETOACIDOSIS DIABETICUM

Narasumber:
DR. dr. Bambang Sutopo, Sp.PD, DTM&H, KGEH, FINASIM

Pendamping:
dr. AGUS SUPRAPTO

Oleh:
dr. MATHILDA KINSAL

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PERIODE JUNI 2016 S/D JUNI 2017
RUMAH SAKIT TINGKAT IV DR.BRATANATA
JAMBI

Identitas Pasien
Nama : Ny. E
No. RM : 214468
Usia : 26 tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Lingkar Selatan I RT 04,
Jambi Selatan
Tgl Masuk : 5 September 2016
Jam Masuk : 20.05 WIB

Subjektif
RPS
Nafas sesak sejak pagi pukul 09.00 WIB
Demam yang tidak terlalu tinggi
nyeri ulu hati
muntah-muntah tiap makan sebanyak 10 kali

R.Penyakit
DM tipe 1
AB Inkomplit Januari 2015
G3P1A1 SC a.i KPD

RPO :
Injeksi Novorapid 1x6 unit
Injeksi Lantus 1x14 unit

R.Penyakit dalam Keluarga :

Orang tua pasien menderita DM

Objektif
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 M6 V5 : 15
Tanda vital
TD : 104/56 mmHg (MAP 72)
Nadi : 130 x/menit. Reguler, kuat angkat, isi
cukup
RR : 28 x/menit, kussmaul
Suhu : 37.60C
SpO2 : 97%

 Berat badan : 38 kg
Tinggi Badan

: 156 cm

IMT : 38/(1,56)2 = 15,6 (under weight)

Kepala: normocephal
Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+),
pupil isokor, palpebra edema (-)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-),
Bibir : sianosis (-)
Leher : tidak teraba pembesaran tiroid, tidak teraba
pembesaran KGB, retraksi supra sternal (-),
peningkatan vena jugularis (-).

Thoraks
Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris,
sikatrik (-), retraksi sela iga (-)
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler, wheezing -/-,
ronchi -/-

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V
Auskultasi: S1 S2 reguler, mur-mur (-), gallop
(-)

Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) N
Palpasi : Turgor baik, nyeri tekan
epigastrium (+)
Perkusi : Timpani di ke 4 kuadran
abdomen

Ektremitas : Akral hangat, oedem tungkai

(-/-), Sianosis -/-, CRT < 2 detik +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
metode stick
20.15 GDS : 599 mg/dL
20.17 GDS : 577 mg/Dl

ASSESMENT
KAD e.c DM tipe I

PLANNING
Tatalaksana sebagai KAD sesuai protap KAD
Inf NaCL jam I : 2 L
jam II : 1 L
jam III : L
jam IV : L
Selanjutnya bila GD < 200 mg/dL Inf D5% 40
gtt/m
GD > 200 mg/dL Inf NaCL 40 gtt/m
Inf. NaCL 500 cc + Insulin 60 IU + Sodium bikarbonat
84 mg 1 fls + KCL 1 fls dalam NaCL 500 cc (microdrip)
20 gtt/m
Inj. Ondancentron 2x1 amp
Inj. Pantoprazole 1 vial

Hematologi

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

Hemoglobin

12.3

11-16

g/dl

Hematokrit

36.8

40-45

Leukosit

23.1

4-11

Ribu/ul

Trombosit

212

150-450

Ribu/ul

Eritrosit

4.04

4.5-6

Juta/ul

MCV

91.9

80-100

Fl

MCH

30.6

26.0-34.0

Pg

MCHC

33.6

32.0-36.0

g/dl

RDW-CV

11.8

11-16

Differential

Basofil

0-1

Eosinofil

0.5-5

Limfosit

20-40

Monosit

2-8

Neutrofil

89

40-70

18

< 15

mm/jam

MCV/MCH/MCHC

Laju Endap Darah

Kimia Darah

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

Glukosa

313

70 105

mg/dl

Kolesterol

212

0 245

mg/dl

Trigliserida

474

0-200

Asam Urat

6.7

2.3-6.1

mg/dl

43.5

mg/dl

Creatinin

0.7

0.6-1

mg/dl

AST

19

5-31

IU/L

ALT

23

5-31

IU/L

ALP

156

42-98

IU/L

Total Protein

6.5

6.5-8.8

g/dl

Albumin

3.4

3.5-5.2

g/dl

Bilirubin Direk

0.32

0.00-0.30

mg/dl

Biliruin Indirek

0.31

0.20-0.70

mg/dl

Bilirubin Total

0.63

0.10-1.20

mg/dl

Gamma GT

13

0-38

U/L

Calsium

8.4

8.6-10.3

mg/dl

Globulin

3.1

2.7-7.2

g/dl

72.9

10.0 - 50.0

mg/dl

BUN

Ureum

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Normal

Kuning Muda

Kuning Muda

Kejernihan

Jernih

Jernih

BJ

1.030

1.003-1.030

pH

6.0

5-8

Protein

Glukosa

Keton

Darah

Bilirubin

Urobilinogen

Nitrit

Esterase Leukosit

Sedimen

Leukosit

1-2

0-1/ Lpb

Eritrosit

0-1

Epitel

Silinder

Uric Acid 0-1

Warna

Kristal

Tanggal

6 September 2016

7 September 2016

00.30
Mual, riwayat DM tipe I

Pasien tenang

Sakit DM tipe I

Kesadaran: E4M5V6

Kesadaran: E4M5V6

Kesadaran: E4M5V6

Keadaan

umum:

09.30

Tampak Keadaan umum: Stabil

lemah
Tanda vital:
TD: 105/43 mmHg
Nadi: 124 kali/menit
Suhu: 37 C
SpO2 : 98%
GD > 500
A
P

KAD
Protokol KAD

Lapor tiap ada hasil Lab

Inj. Cefotaxim 2x1 gr

(ST)
Inj.

Pantoprazole

Tanda vital:

Tanda vital:

TD: 96/48 mmHg

TD: 110/70 mmHg

Nadi: 115 kali/menit

Nadi: 85 kali/menit

Suhu: 36.8 C

Suhu: 36 C

SpO2 : 99%

SpO2 : 99%

DM tipe I KAD

KAD, DM tipe I

membaik
Terapi teruskan

Keadaan umum: Stabil

2x1

Pulang, kontrol

Injeksi Novorapid 3x 16 IU check

GD jam 06.00, 11.00, 16.00 hasil
bawa saat kontrol

KAD
Keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang
ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan
ketosis, terutama disebabkan oleh defsiensi insulin
absolut atau relatif
KAD & Hiperosmolar Hyperglycemia State (HHS) 2
komplikasi akut DM yang paling serius & mengancam nyawa

KAD lebih sering dijumpai pada DM tipe 1

Patofisiologi

Penatalaksanaan
Terdapat banyak sekali pedoman penatalaksanaan
KAD pada literatur kedokteran, dan hendaknya
semua itu tidak diikuti secara ketat sekali dan
disesuaikan dengan kondisi penderita

Keberhasilan penatalaksanaan KAD membutuhkan

koreksi dehidrasi, hiperglikemia, asidosis dan
kelainan elektrolit, identifikasi faktor presipitasi
komorbid, dan yang terpenting adalah pemantauan
pasien terus menerus

Terapi Cairan
Prioritas utama, dilakukan secara
agresif
Studi selama 4 jam pertama,
>80% penurunan kadar gula darah
disebabkan oleh rehidrasi
Beratnya kekurangan cairan yang
terjadi dipengaruhi oleh durasi
hiperglikemia yang terjadi, fungsi
ginjal, dan intake cairan penderita

Beberapa gejala klinis yang dapat

menolong untuk menentukan derajat
dehidrasi adalah :
5% : penurunan turgor kulit,
membran
mukosa kering, takikardia
10% : capillary refill time > 3 detik, mata
cowong
> 10% : pulsus arteri perifer lemah,
hipotensi,
syok, oliguria

 Pada pasien dewasa, terapi cairan awal

langsung diberikan untuk ekspansi volume
cairan intravaskular dan ekstravaskular dan
menjaga perfusi ginjal
Tidak ada uji klinik yang membuktikan
kelebihan pemakaian salah satu jenis cairan
Keberhasilan terapi cairan ditentukan
dengan monitoring hemodinamik (perbaikan
tekanan darah), pengukuran cairan masuk
dan keluar, dan pemeriksaan klinis.

TERAPI INSULIN
Terapi insulin harus segera dimulai sesaat
setelah diagnosis KAD dan rehidrasi yang
memadai
Pemakaian insulin akan menurunkan kadar
hormon glukagon
Jika tidak terdapat hipokalemia (K < 3,3 mEq/l),
dapat diberikan insulin regular 0,15 u/kg BB,
diikuti dengan infus kontinu 0,1 u/kgBB/jam (5 -7
u/jam).

 Pada KAD ringan, insulin regular dapat diberikan

secara subkutan atau intramuskular /jam
Efektifitas pemberian insulin dengan
intramuskular dan subkutan adalah sama
injeksi subkutan lebih mudah dan kurang
menyakitkan pasien
Kriteria resolusi KAD diantaranya

kadar gula darah < 200 mg/dl

serum bikarbonat 18 mEq/l
pH vena > 7,3,
anion gap 12 mEq/l

KOMPLIKASI TERAPI

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad functionam: Ad malam
Ad sanationam: Ad malam

Tanggal

Jam

GD

Penatalaksanaan

5/9/2016

23.00

357

24.00

355

6/9/2016

01.00

363

02.00

211

03.00

190

04.00

131

05.00

165

GD 200 mg/dl : Inf. D5% 40 gtt/m

GD> 200 mg/dl : Inf.NaCl 40 gtt/m

Protap Sliding Scale

<200 mg/dl
:201-250 mg/dl : 4 IU
251-300 mg/dl : 8 IU
301-400 mg/dl : 12 IU
>400 mg/dl
: 16 IU

Periksa GD/4 Jam

Insulin

Infus cairan

09.00

206

Drip 4 IU 12 gtt/m

NaCL 40 gtt/mm

13.00

48

D5% 40 gtt/m

14.00

341

Drip 12 IU 12 gtt/m NaCl 40 gtt/m

17.00

236

Drip 4 IU 12 gtt/m

NaCl 40 gtt/m

21.00

233

Drip 4 IU 12 gtt/m

NaCl 40 gtt/m

7/9/2016

01.00

89

D5% 40 gtt/m

02.00

244

Drip 4 IU 12 gtt/m

NaCl 40 gtt/m

05.00

84

D5% 40 gtt/m

06.00

343

Drip 12 IU 12 gtt/m NaCl 40 gtt/m

09.00

105

D5% 40 gtt/m

TERIMA KASIH