Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Niki Rahmawati
NIM 122011101048
Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

I. Identitas Pasien
Nama

:Tn. A
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Pekerjaan :Tidak menentu (supir, petani, servis
senapan, servis lampu senter)
Agama :Islam
Status Perkawinan :Menikah
Suku Bangsa :Madura
Alamat :Dusun Njungrang II RT 30 RW 08 Desa Patempuran
Kecamatan Kalisat Jember
No. Rekam Medis :117786
Status Pelayanan :BPJS Non PBI
Tanggal Pemeriksaan:28 Maret 2016, 30 Maret 2016

II. Anamnesis (RPS) pertama


Waktu : Senin 28 Maret 2016
Tempat : Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi
Jember
Keluhan

Utama:
Pasien datang dengan keluhan sering ingin
marah-marah

II. Anamnesis (RPS) Autoanamnesis


Pasien

datang ke Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember


bersama dengan istrinya. Pasien mengenakan baju kemeja dan
celana panjang. Pasien tampak rapi sesuai usia. Dalam berjalan
pasien nampak seperti lemas dan lelah serta tidak ada gairah.

Pasien

mengatakan bahwa pasien merasa bukan dirinya sendiri.


Pasien juga mengatakan bahwa merasa ada yang mengontrol
pikirannya. Hal yang mengontrol pikirannya yaitu berupa
pikiran negatif berupa kematian, peristiwa buruk. Pasien
mengatakan jika terdapat kegaduhan di sekitarnya misalnya
anak-anaknya ramai bermain atau tetangganya ramai maka
pasien merasa gelisah dan ingin marah-marah bukan malah
melerai, padahal biasanya pasien langsung melerai jika ada
kegaduhan/ pertengkaran.

II. Anamnesis (RPS) Autoanamnesis


Selain itu pasien merasa akhir-akhir ini bingung dan gelisah
sehingga tidak bisa tidur. Saat bisa tidur pun pasien mengalami
mimpi buruk dan aneh sehingga pada akhirnya pasien
terbangun dan tidak bisa tidur lagi. Akibat kurang tidur ini
pasien menjadi lemas dan pekerjaan menjadi terganggu karena
pada pagi hari pasien cepat lelah ketika beraktivitas. Pasien
pernah marah-marah sampai tidak terkontrol. Pasien
mengatakan bahwa sering sulit berfikir dan fokus pada
aktivitas kesehariannya. Gejala tersebut sudah dialami pasien
setahun yang lalu namun puncaknya satu bulan terakhir. Pasien
juga merasa panas di bagian ulu hati apalagi saat pasien tidak
makan.

II. Anamnesis (RPS)


Heteroanamnesis
Menurut

Istri, pasien sering ingin marah-marah jika ada


kegaduhan misalnya saat anak menangis di rumah. Istri
pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai konsentrasi
yang menurun saat beraktivitas, sering tidak bisa tidur dan
tidak mau makan sehingga berat badan pasien turun. Istri
pasien juga merasa bahwa pasien sudah berubah tidak seperti
dahulu yang semangat bekerja, sekarang pasien lebih sering
di rumah dan hanya menerima pekerjaan seperti servis
senapan, itupun tidak segera dikerjakan oleh pasien.

III. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien

dan keluarga pasien mengatakan bahwa


tidak ada riwayat keluhan seperti ini sebelumnya.
Namun pasien mempunyai riwayat penyakit
gastritis dan stroke dengan setengah bagian wajah
lumpuh.

IV. Riwayat Pengobatan


Pasien

dan keluarga pasien mengaku


tidak pernah berobat sebelumnya dengan
gejala yang ada

V. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga

pasien tidak
mengalami hal serupa

ada

yang

VI. Riwayat Sosial

Status
: Sudah menikah, memiliki 1 orang anak
perempuan
Pendidikan
:Pekerjaan
: Tidak menentu (supir, petani, servis
senapan, servis lampu senter)
Premorbid
: Kepribadian tertutup
Faktor Organik : Faktor Keturunan : Faktor Pencetus : Masalah lingkungan keluarga dan pekerjaan
Faktor Psikososial
:-

VII. Status Interna Singkat


1.

Keadaan Umum

Kesadaran
Tensi:
Nadi

: Composmentis, GCS 4-5-6

120/70mmHg

: 84x/menit

Suhu :

36,5C

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala

leher: a/i/c/d -/-/-/-

Jantung

: ictus scordis tampak dan teraba pada ICS 5 anterior


redup, S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-

Paru

paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, vesikuler +/+,


-/-, wheezing -/-

Abdomen

: Flat, BU (+) normal, timpani, soepel

Ekstremitas

: Akral hangat di keempat ekstremitas

Tidak ada odema di keempat ekstremitas

axila line,
rhonki

VIII. Status Psikiatri


KU

: Pasien berpakaian rapi dan sesuai jender, dandanan wajar.


rambut hitam namun tampak lemas.

Kontak

: Mata (+) verbal (+) relevan, lancar

Kesadaran

: Berubah

Afek/emosi
Proses

Dengan

: Labil

berpikir :Bentuk : nonrealistik

Arus : koheren
Isi : Waham (+), curiga
Persepsi:

Halusinasi (-), Ilusi (-)

Intelegensi:
Kemauan

: menurun

Psikomotor
Tilikan

Dalam batas normal


: Dalam batas normal

: Derajat 2 (sedikit menyadari keadaan sakitnya dan memerlukan


pertolongan tetapi pada saat yang bersamaan denial dan masih menolaknya)

IX. Diagnosis
Axis

I: Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan


(F20.00)
Axis II : Axis III : Axis IV : Masalah pekerjaan, masalah ekonomi
Axis V
: GAF SCALE 40-31 (beberapa
disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komnikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

X. Diagnosis Banding
Gangguan

Waham Menetap (F22)


Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)

XI. Planning Terapi


Farmakoterapi

Olansapine 10mg 2 x 1 tab


Merlopam (Lorazepam) 2mg 0-0-1
Non-farmakoterapi

Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang dialami pasien
supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien
Motivasi keluarga pasien untuk melakukan perawatan teratur pada pasien,
mengawasi kepatuhan minum obat pasien secara teratur dan rutin untuk
kontrol
Memotivasi pasien untuk bersemangat dalam melakukan aktivitas yang
bermanfaat seperti membantu tetangga jika memang sedang tidak ada
tawaran pekerjaan

XI. Planning Terapi


Psikoterapi dan Rehabilitasi
Psikoterapi

suportif individual/ kelompok, serta bimbingan


yang praktis dengan maksud mengembalikan pasien ke
masyarakat

Terapi

kerja untuk mendorong pasien bergaul lagi dengan


orang lain, pasien lain, perawat, dan dokter agar dia tidak
mengasingkan diri lagi (latihan dan mengadakan permainan
bersama)

Memerhatikan

lingkungan pasien dengan mengatur


sedemikian rupa sehingga dia tidak mengalami stres terlalu
banyak

XII. Prognosis
Dubia ad malam karena:
: kepribadian tertutup buruk
Perjalanan penyakit : cepat baik
Umur permulaan sakit : usia dewasa baik
Riwayat pengobatan :lambat mendapat pengobatan
buruk
Faktor keturunan : tidak ada baik
Faktor pencetus : tidak ada buruk
Perhatian keluarga : kurang buruk
Ekonomi : tidak mempunyai pekerjaan tetap buruk
Jenis skizofrenia: paranoid baik
Premorbid

Anamnesis (RPS) kedua


Waktu : Rabu, 30 Maret 2016
Tempat : Rumah Pasien (homevisit)
Keluhan

Utama:
Pasien sudah bisa tidur dan lebih tenang
dari hari sebelumnya

Anamnesis (RPS) Autoanamnesis


Saat

pemeriksa datang ke rumah pasien, pasien masih tidur dan


bangun beberapa saat setelah pemeriksa selesai menganamnesis
istri pasien. Pasien mengenakan kaos dan celana selutut menuju
ke ruang tamu dengan lemas dan tidak bergairah. Pasien
mengatakan setelah minum obat yang diberikan dia merasa
ingin tidur terus dan ketika bangun pun sudah saatnya minum
obat lagi sehingga pasien ingin tidur lagi. Pasien mengeluhkan
juga bahwa kedua matanya sedikit bengkak akibat keseringan
tidur. Pasien mengatakan bahwa sudah enak makan dan tidur
serta tidak pusing. Pasien masih sedikit merasa ada yang
mengontrol pikirannya namun sudah tidak merasa bingung lagi
seperti dahulu saat pertama datang ke Poli untuk periksa.

Anamnesis (RPS) Heteroanamnesis


Menurut

Istri pasien kondisi pasien saat ini sudah mulai membaik


dan tidak lagi marah-marah saat ada kegaduhan di sekitar pasien.
Istri pasien mengeluhkan bahwa pasien tidurnya terlalu lelap dan
lama sampai-sampai saat dibangunkan, pasien memang bangun
tetapi kembali tidur lagi. Istri pasien mengatakan bahwa akibat
pasien yang seharinya tidur terus, pasien tidak bisa mengerjakan
solat lima waktu dan pekerjaan yang menunggu pun akhirnya
tidak segera dikerjakan. Keinginan istri pasien adalah pasien bisa
tidur dengan nyenyak pada malam hari saja agar pagi hari bisa
beraktivitas
dan
menyelesaikan
pekerjaannya.
Untuk
mewujudkan hal tersebut istri pasien mempunyai pikiran bahwa
obatnya tidak perlu diminum karena merasa pasien tidak gaduh
gelisah dan tidak membahayakan orang lain.

Anamnesis (RPS) Heteroanamnesis


Namun

niatan tersebut belum sempat diterapkan karena istri pasien


masih ragu apakah obat itu yang menjadikan pasien tidur terus.
Biasanya pasien mudah bangun ketika mendengar kegaduhan atau
keramaian, sekarang pasien tidak terbangun dari tidurnya sekalipun
anaknya ramai bermain di sekitar pasien. Istri pasien mengatakan
bahwa pasien sempat bercerita bahwa pasien merasa bersalah
kepada istrinya karena tidak bisa membahagiakan istrinya karena
pekerjaan yang tidak menentu. Istri pasien sempat kaget mendengar
pasien mengatakan seperti itu karena selama ini istri pasien tidak
pernah merasa kekurangan dengan rezeki yang ada. Istri pasien
sampai mengatakan bahwa dia akan mencarikan pekerjaan untuk
pasien tersebut. Istri pasien kadang masih melihat pasien itu ingin
marah ketika melihat ada orang lewat dan ramai di depannya.

Status Psikiatri
KU

:Pasien berpakaian rapi dan sesuai jender, dandanan wajar.


Pasien tampak lemas setelah bangun tidur.
Kontak :Mata (+) verbal (+) relevan, lancar
Kesadaran :Berubah
Afek/emosi :Datar
Proses berpikir :Bentuk : nonrealistik
Arus: koheren
Isi : Waham (+) curiga
Persepsi: Halusinasi (-), Ilusi (-)
Intelegensi: Dalam batas normal
Kemauan : Menurun
Psikomotor : Dalam batas normal
Tilikan :Derajat 2 (sedikit menyadari keadaan sakitnya dan
memerlukan pertolongan tetapi pada saat yang bersamaan denial dan
masih menolaknya)