Anda di halaman 1dari 62

HIPERTENSI

KRISIS
Azhari Gani

LATAR BELAKANG

Hipertensi Masalah kesehatan


masyarakat
dunia
Beberapa penulis 1% dari penderita
hipertensi akan mengalami krisis
hipertensi
Majalah the Lancet dan WHO Kejadian
krisis hipertensi akan m dari 0,26% th
2000 0,29% th 2025 pd penduduk
dewasa di dunia
Untuk mencegah kerusakan organ akibat
krisis hipertensi di Indonesia perlu
dilakukan upaya pengenalan dini dan
penatalaksanaan krisis hipertensi yang

JNC 7

Blood Pressure Classification


BP Classification

SBP mmHg

DBP mmHg

Normal

<120

and

<80

Prehypertension

120139

or

8089

Stage 1 Hypertension

140159

or

9099

Stage 2 Hypertension

>160

or

>100

2
4

Sympathetic
nervous
system

DEFINISI

Krisis hipertensi
Suatu keadaan peningkatan tekanan
darah yang mendadak (sistole 180
mmHg dan/atau diastole 120 mmHg), pd
penderita hipertensi, yg membutuhkan
penanggulangan segera.

KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI


1.

2.

Hipertensi emergensi
Kenaikan TD mendadak yg disertai
kerusakan organ target yang
progresif. Di perlukan tindakan
penurunan TD yg segera dalam
kurun waktu menit/jam.
Hipertensi urgensi
Kenaikan TD mendadak yg tidak
disertai kerusakan organ target.
Penurunan TD harus dilaksanakan
dalam kurun waktu 24-48 jam.

HYPERTENSIVE CRISIS
DBP >120 mmHg

URGENCY

BP within hours < 24 hours


(PARENTERAL / ORAL)

KAPLAN NM . Lancet 344:1335,1994

EMERGENCY

BP within minutes < 1 hours


(PARENTERAL)
- Accelerated malignant hypertension
- Hypertensive encephalopathy
- Intracerebral/Subarachnoid hemorrhage
- Acute aortic dissection
- Acute left ventricular failure
- Acute myocardial infarction
- Acute glomerulonephritis
- Eclampsia
- Severe epistaxis
- Perioperative hypertension, etc

MANIFESTASI KLINIS KRISIS HIPERTENSI


1.

2.

3.

Bidang neurologi:
Sakit kepala, hilang/ kabur
penglihatan, kejang, defisit
neurologis fokal, gangguan
kesadaran (somnolen, sopor, coma).
Bidang mata:
Funduskopi berupa perdarahan
retina, eksudat retina, edema papil.
Bidang kardiovaskular
Nyeri dada, edema paru.

Funduscopy

Left ventricular
hypertrophy

Intracranial bleeding

4.

Bidang ginjal:
Azotemia, proteinuria, oligouria.

5.

Bidang obstetri
Preklampsia dg gejala berupa gangguan
penglihatan, sakit kepala hebat, kejang,
nyeri abdomen kuadran atas, gagal
jantung kongestif dan oliguri, serta
gangguan kesadaran/ gangguan
serebrovaskuler.

CVD Risk Factors


Hypertension*
Cigarette smoking
Obesity* (BMI >30 kg/m2)
Physical inactivity
Dyslipidemia*
Diabetes mellitus*
Microalbuminuria or estimated GFR <60 ml/min
Age (older than 55 for men, 65 for women)
Family history of premature CVD
(men under age 55 or women under age 65)
*Components of the metabolic syndrome.

Identifiable
Causes of Hypertension
Sleep apnea
Drug-induced or related causes
Chronic kidney disease
Primary aldosteronism
Renovascular disease
Chronic steroid therapy and Cushings syndrome
Pheochromocytoma
Coarctation of the aorta
Thyroid or parathyroid disease

PENDEKATAN AWAL PD KRISIS HIPERTENSI

Anamnesis
R/ hipertensi (awal hipertensi, jenis
obat anti
hipertensi, keteraturan
konsumsi obat).
Ganguan organ (kardiovaskuler,
serebrovaskular,
serebrovaskular,
renovaskular, dan organ lain).

Pemeriksaan fisik
Sesuai dengan organ target yang
terkena
Pengukuran TD di kedua lengan
Palpasi denyut nadi di keempat
ekstremitas
Auskultasi untuk mendengar ada/
tidak bruit
pembuluh darah besar, bising
jantung dan ronki
paru.
Pemeriksaan neurologis umum

Pemeriksaan laboratorium awal dan penunjang

Pemeriksaan laboratorium awal:


a. Urinalisis
b. Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula
darah dan
elektrolit.
Pemeriksaan penunjang: ekg, foto
toraks
Pemeriksaan penunjang lain bila
memungkinkan:

PENETAPAN DIAGNOSTIK

Walau biasanya pd krisis hipertensi


ditemukan TD 180/120 mmHg
perlu diperhatikan kecepatan
kenaikan TD tersebut dan derajat
gangguan organ target yang terjadi.

Algorithm for Treatment of Hypertension


Lifestyle Modifications
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

Without Compelling
Indications

With Compelling
Indications

Stage 1 Hypertension

Stage 2 Hypertension

(SBP 140159 or DBP 9099 mmHg)


Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB, CCB,
or combination.

(SBP >160 or DBP >100 mmHg)


2-drug combination for most (usually
thiazide-type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)

Not at Goal
Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.

Drug(s) for the compelling


indications
Other antihypertensive drugs
(diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed.

History of antihypertensive
drugs
Effectiveness and general tolerability
1940s

1950

1957

1960s

Alphablockers

Direct
vasodilators
Peripheral
sympatholytics
Ganglion
blockers
Veratrum
alkaloids

1970s

Thiazide
diuretics

Central 2
agonists

Calcium
antagonistsnon-DHPs

1980s

ARBs
ACE
inhibitors

Calcium
antagonistsDHPs

Betablockers
DHP, dihydropyridine;
ACE, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin II receptor blocker

1990s

2000

1940 : PENGOBATAN HIPERTENSI


- Tensi Drop out (efek samping )

- Efek samping Drop out


(mortalitas & morbiditas )

- Kerusakan organ target


- Otak
- Ginjal
- Jantung

(mortalitas & morbiditas )


- SINDROMA METABOLIK

- Single dose
- TP rasio > 50% (mortalitas & morbiditas ???)

Possible Combination of Difference Classes of Antihypertensive Agents


2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology
Guidelines for management of arterial hypertension

Diuretics
Diuretics

-blockers
-blockers

AT
AT11-receptors
-receptors
blockers
blockers

-blockers
-blockers

Calcium
Calcium
antagonists
antagonists

The
The most
most rational
rational combinations
combinations
Classes
Classes of
of antihypertensive
antihypertensive
agents
agents proven
proven to
to be
be beneficial
beneficial
in
in controlled
controlled interventional
interventional trial
trial

ACE
ACE inhibitors
inhibitors

TATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

Penatalaksanaan krisis hipertensi


sebaiknya dilakukan di rumah sakit,
namun dapat dilaksanakan di tempat
pelayanan primer sebagai pelayanan
pendahuluan dengan pemberian obat anti
hipertensi oral.

TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Harus dilakukan di RS dg fasiltas pemantauan


yg memadai
Pengobatan parenteral diberikan secara bolus
atau infus sesegera mungkin
TD harus diturunkan dalam hitungan menit
sampai jam dengan langkah sbb:
a. 5 menit s/d 120 menit pertama TD rata-rata
(mean arterial blood pressure) diturunkan 2025%.

b. 2 s/d 6 jam kemudian TD


diturunkan sampai 160/100 mmHg.
c. 6-24 jam berikutnya diturunkan
sampai <140/90 mmHg bila tidak
ada gejala iskemia organ.

OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN PADA


HIPERTENSI EMERGENSI

Clonidin (catapres) IV (150 mcg/ampul)


a. Clonidin 900 mcg dimasukkan dalam cairan
infus glucosa 5% 500cc dan diberikan
dengan mikrodrip 12 tetes/ menit, setiap 15
menit dapat dinaikkan 4 tetes sampai TD yg
diharapkan tercapai.
b. Bila TD target tercapai pasien diobservasi
selama 4 jam kemudian diganti dg tablet
clonidin oral sesuai kebutuhan.

c. Clonidin tidak boleh dihentikan


mendadak, tetapi diturunkan
perlahan-lahan oleh karena bahaya
rebound phenomen, dimana TD naik
secara cepat bila obat dihentikan.

Diltiazem (Herbesser) IV (10 mg dan 50


mg/ampul)

a. Diltiazem 10 mg IV diberikan
dalam 1-3 menit
kemudian diteruskan dg infus 50
mg/jam
selama 20 menit.
b. Bila TD telah turun >20% dari
awal, dosis
diberikan 30 mg/jam sampai target
tercapai.
c. Diteruskan dg dosis maintenance

Nicardipin (Perdipin) IV (12 mg dan 10


mg/ampul)
a. Nicardipin diberikan 10-30 mcg/kgBB bolus.
b. Bila TD tetap stabil diteruskan dengan 0,5-6
mcg/kgBB/menit sampai target TD tercapai.
Labetalol (Normodyne) IV
Diberikan 20-80 mg IV bolus setiap 10 menit
atau dapat diberikan dalam cairan infus dg dosis
2 mg menit.
Nitroprusside (Nitropress, Nipride) IV
Diberikan dlm cairan infus dg dosis 0,25-10.00
mcg/kg/menit.

KRISIS HIPERTENSI PD KEADAAN


KHUSUS

1.

Krisis hipertensi pd gangguan otak


Stroke
A. Infark: aterotrombotik, kardioembolik,
lakunar.
TD sistolik >220 mmHg dan diastolik
>120 mmHg. Pengukuran dilakukan dua
kali dalam jangka waktu 30 menit
Tidak ada tanda-tanda yg meningkatkan TD
seperti nyeri kepala/artikular, kandung kemih
penuh.

Obat anti hipertensi parenteral


diberikan sesuai
prosedur dengan batas penurunan
maksimal
TD 20-25% dari mean arterial
blood pressure.

Jika TD sistolik 180-220 mmHg


dan TD
diastolik 105-120 mmHg,
dilakukan
penatalaksanaan seperti terapi pd

b. Perdarahan: perdarahan intraserebral,


perdarahan subarachnoid, pecahnya Arteriovenous
Malformation (AVM).
TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg.
Pengukuran dilakukan dua kali dalam jangka waktu
30 menit.
Tidak

ada tanda-tanda lain yg


meningkatkan TD seperti nyeri kepala/
artikular, kandung kemih penuh.

Obat

anti hipertensi parenteral


diberikan sesuai
prosedur tatalaksana krisis
hipertensi dg batas penurunan TD
20-25% dari mean arterial blood
pressure.

Target TD adalah sistolik 160


mmHg dan diastolik 90 mmHg.

Tabel No. 1. Obat-obat parenteral untuk terapi emergensi hipertensi pada


stroke akut
Obat

Dosis

Mulai
kerja

Lama
kerja

Efek
samping

Keteranga
n

Labetolol

20-80 mg
iv bolus
setiap 10
menit at 2
mg/menit,
infus
kontinyu

5-10 menit

3-6 jam

Nausea,
vomtus
,hipotensi,
blok atau
gagal
jantung,kerus
akan hati,
bronkospasme

Terutama
untuk
kegawatda
ruratan
hipertensi,
kecuali pd
gagal
jantung

Nikardipin

5-15
mg/jam
Infus
kontinyu

5-15 menit

Sepanja Takikardi
ng infus
berjalan

Larut
dalam air,
tidak
sensitif
terhadap
cahaya

Diltiazem

5-40
5-10 menit
g/kg/meni
t infus
kontinyu

4 jam

Krisis
hipertensi

Blok nodus AV, denyut


prematur
atrium,

2. Ensefalopati hipertensi
TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120
mmHg. Pengukuran dua kali dalam jangka
waktu 30 menit.
Terdapat gangguan kesadaran, retinopati dg
papiledema, peningkatan tekanan intrakranial
sampai kejang.
Tidak ada tanda-tanda lain yg meningkatkan TD
Obat antihipertensi parenteral diberikan sesuai
prosedur tatalaksana hipertensi krisis dg batas
penurunan TD 20-25% dari MAP.

3. Cedera kepala dan Tumor intrakranial

Terdapat gejala tekanan intrakranial yg


meningkat seperti: sakit kepala hebat, muntah
proyektil/ tanpa penyebab gastrointestinal,
papiledema (sembab papil), kesadaran
menurun.
TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120
mmHg . Pengukuran 2x dlm jangka waktu 30
menit.
Tidak ada tanda-tanda lain yg meningkatkan TD

Obat anti hipertensi parenteral diberikan sesuai


prosedur tatalaksana hipertensi krisis dg batas
penurunan TD 20-25% dari MAP.

Khusus untuk tumor intrakranial hipofisis perlu


dilakukan pemeriksaan hormonal dan
penatalaksanaan sesuai dg hipertensi krisis
dengan gangguan endokrin.

KRISIS HIPERTENSI PADA PENYAKIT JANTUNG

Krisis Hipertensi dan Diseksi aorta


Definisi
Suatu kondisi akibat robekan pada dinding aorta
sehingga lapisan dinding aorta terpisah dan
darah dapat masuk ke sela-sela lapisan dinding
pembuluh darah aorta.

Dissecting aortic
aneurysm

MANIFESTASI KLINIS
Keluhan dapat bervariasi
1.

2.

3.

4.

Nyeri khas Aorta: onset mendadak, nyeri teriris


sudah maksimal dirasakan saat awal, lokasi
nyeri sesuai lokasi dimana robekan aorta tadi.
Rasa nyeri dada seperti nyeri dada khas infark
miokard, bila proses diseksi menjalar ke ostium
arteri koronaria.
Rasa nyeri leher disertai pandangan kabur, bila
proses diseksi ekstensi ke arteri karotis.
Sinkope merupakan petanda komplikasi yg
fatal, spt tamponade jantung, hipoperfusi
serebri.

DIAGNOSIS

Kecurigaan diagnosa Diseksi Aorta berdasarkan


anamnesa dan pemeriksaan fisik cukup unruk
menatalaksana sebagai diseksi aorta.

Diagnosa pasti dengan pencitraan:


1. Ekokardiografi transesofageal (TEE)
2. CT scan dengan kontras.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Prinsip tatalaksana/ sasaran tekanan darah

Atasi rasa nyeri dg morfin iv. Menurunkan TD


diastolik segera (dalam 10-20 menit) dg target
TD sistolik 110-120 mmHg dan frekwensi nadi
60 x/mnt.
-blocker merupakan obat pilihan utama untuk
mengurangi shear stress dan mengontrol TD
Terapi medikamentosa dapat dilakukan pd
diseksi aorta desenden tanpa komplikasi ke
organ lain (hipoperfusi ginjal, ekstremitas dan
mesenterika)
Setelah pasien stabil, idealnya 24-48 jam, obat
IV diganti dengan oral.

Tabel No.1 Obat-obat intravena Diseksi Aorta yg


ada di Indonesia
OBAT
Penyekat Beta
Propanolol

Kalsium Antagonis
Diltiazem
Verapamil

DOSIS Bolus

DOSIS
PEMELIHARAAN

1 mg IV setiap 3-5
menit
(max 6.15 mg/kgBB)

2-6 mg IV
Setiap 4-6 jam

0,25 mg/kg IV dalam


2 menit setelah 15
menit 0,35 mg/kg IV

5 mg/jam dapat
dititrasi 2,5-5
mg/jam, max 15
mg/jam

0,075-0,1 s/d 2,5-5


mg/kg
Selama 2 menit

5-15 mg/jam IV drip

Krisis Hipertensi dengan


edema paru
Definisi
Suatu keadaan timbulnya tanda dan
gejala gagal jantung yang disertai
dengan peningkatan tekanan darah
dan gambaran rontgen toraks sesuai
dengan edema paru.

Manifestasi Klinis
Keluhan/ gejala:
1. Sesak Nafas
2. Orthopnea
3. Dyspnea deffort

Pemeriksaan fisik
1.
2.
3.

4.

5.

TD sesuai definisi krisis hipertensi


Frekwensi pernafasan meningkat
Pada pemeriksaan jantung
ditemukan S3 dan/ atau S4 gallop.
Pada pemeriksaan paru suara nafas
ekspirasi memanjang disertai
ronchi basah halus seluruh
lapangan paru.
Peningkatan tekanan vena
jugularis.

DIAGNOSIS
1.

2.
3.

Peningkatan tekanan darah sesuai


krisis hipertensi
Gejala dan tanda gagal jantung
Edema paru pada foto thorax

Prinsip Tatalaksana dan Sasaran


Tekanan Darah
1.

2.

3.
4.
5.

O2 dengan target saturasi 02 perifer > 95%,


bila perlu dapat digunakan CPAP atau ventilasi
mekanik non-invasif bahkan ventilasi mekanik
invasif.
Pemberian Nitroglycerin sublingual, bila perlu
dilanjutkan dg pemberian drip.
Pemberian diuretik loop IV (Furosemid)
Pemberian obat anti hipertensi IV at sublingual
Bila tidak ada kontra indikasi morfin IV dapat
dipertimbangkan.

Target penurunan TD sistolik atau


diastolik sebesar 30 mmHg dalam
beberapa menit.
Sasaran akhir TD sistolik < 130
mmHg dan TD diastolik < 80 mmHg.
Sebaiknya dicapai dalam 3 jam

Tabel No 2 Obat-obat parenteral untuk penanganan hipertensi emergensi


pd edema paru dan sindroma koroner akut
Obat

Golonga
n

Dosis

Onset
kerja

Mas Efek samping


a
kerja

Sodium
Vasodilat
nitroprusi or
d
Arteri &
vena

0,25-10
Segera
Mg/kg/mn stlh
t
distop

1-2
mnt

Mual,
hipotensi,keracunan
tiosianat,
methemoglobinemia
dan sianida.

Nitroglise Vasodilat
rin
or:
Arteri &
vena

5-300
mcg/mnt

1-5 mnt

3-5
mnt

Sakit kepala, mual,


takikardia, muntah
toleransi

Isosorbid
dinitrat

Vasodilat
or:
Arteri &
vena

1- 10
mg/jam

1-5 mnt

3-5
mnt

Sakit kepala,mual,
takikardia, muntah,
toleransi

Nikardipi
n

Kalsium
antagonis

5-15
mg/jam

5-15
menit

3040
meni

Hipotensi,takikardi,m
ual muntah, muka
merah

Krisis Hipertensi pd Sindroma Koroner Akut

Definisi
Krisis hipertensi yang terjadi pada
pasien dengan sindroma koroner
akut.
Sindroma koroner akut tdd :
1. angina pektoris tidak stabil,
2. Infark miokard non ST elevasi
3. Infark miokard dengan ST
elevasi

Manifestasi Klinis
Keluhan
Nyeri dada dg penjalaran ke leher atau
lengan kiri dengan durasi lebih dari 20
menit dan dapat disertai dg gejala
sistemik berupa keringat dingin, mual dan
muntah dan pemeriksaan fisik tidak
ditemukan tanda-tanda gagal jantung.
Temuan Klinis
Pemeriksaan fisik dapat normal atau
tanda-tanda gagal jantung

Diagnosis
1. Anamnesis
2. EKG
3. Enzim petanda kerusakan otot
jantung
(CKmb, Troponin T)

Prinsip tatalaksana dan Sasaran Tekanan Darah


1.

2.

3.

4.
5.

Penyekat Beta dan nitrogliserin merupakan anjuran


utama.
Bila tidak terkontrol dapat diberikan gol kalsium
antagonis parenteral, nicardipin dan diltiazem bila tidak
ada kontraindikasi.
Sasaran TD sistolik adalah <130 mmHg dan TD
diastolik < 80 mmHg.
Penurunan TD harus dilakukan secara bertahap.
Penurunan TD perlu pemantauan ketat agar TD
diastolik tidak lebih rendah dari 60 mmHg, karena
dapat mengakibatkan iskemia miokard bertambah
berat.

KRISIS HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL


Stenosis arteri renalis dicurigai biladitemukan:
1. Ditemukan hipertensi sebelum usia 30 th
khususnya jika tidak ada riwayat hipertensi di
keluarga.
2. Ditemukan hipertensi berat (hipertensi stadium II
dengan TD > 160/100 mmHg) setelah usia > 50.
3. Ditemukan hipertensi yg refrakter dan sulit
dikendalikan dengan obat kombinasi lebih dari 3
macam ( termasuk diuretik)

4. Terjadinya peningkatan TD tiba-tiba


pd keadaan pasien hipertensi yg
terkontrol baik sebelumnya.
5. Hipertensi maligna ( hipertensi dg
keterlibatan gangguan organ lain
seperti gagal ginjal akut, perdarahan
retina, gagal jantung, dan kelainan
neorologis.
6. Peningkatan plasma kreatinin
dalam waktu singkat setelah

Pemeriksaan penunjang diagnostik


1.

2.
3.

4.

Arteriografi ginjal (pemeriksaan


baku emas)
Magnetic resonance angiography.
Computed tomography
angiography.
Duplex doppler ultrasonography.

KRISIS HIPERTENSI PD GANGGUAN


ENDOKRIN
Krisis Feokromositoma
Keganasan pd kelenjar adreno-medulari
menyebabkan terjadi krisis hipertensi, karena
kelebihan produksi epinefrin dan non epinefrin
dilepaskan ke dalam peredaran darah. Juga
karena stimulasi beta reseptor ginjal oleh kadar
katekolamin yg tinggi menyebabkan
dilepaskannya renin yg pd akhirnya
meningkatkan tekanan arteri

Diagnosis feokromositoma
ditegakkan dengan pemeriksaan
katekolamin plasma, katekolamin
urine dan atau metabolitnya dalam
urine 24 jam
( seperti metanefrin dan VMA= Vanil
mandelic acid).

Feokromositoma jarang ditemukan,


tetapi merupakan penyebab yang
penting pada krisis hipertensi.

KRISIS HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Keadaan yg menyertai krisis hipertensi adalah


preeklampsi.
Dapat ditemukan gangguan penglihatan, sakit
kepala hebat, nyeri abdomen kuadran atas,
gagal jantung kongestif dan oliguri sampai
gangguan serebrovsaskuler.
Bila terjadi kejang penderita masuk stadium
eklampsia.

Krisis hipertensi hanya dapat


diakhiri dengan proses persalinan
dan penanggulangan dilakukan
sesuai penanggulangan krisis
hipertensi dg perhatian khusus pd
kehamilan.
Keputusan untuk melakukan
terminasi kehamilan/ proses
persalinan dilakukan oleh ahli medis
di bidang kebidanan. (Obstruksi

Terima Kasih