Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN JAGA

02 Oktober 2016
Dokter muda

Nurul Amini
Rani Febriani

Konsulen Jaga
Tanggal pemeriksaan

dr. H.
Wilson,SpA.M.BIOMED
02/10/2016

I. Identitas Pasien
Nama pasien
Nomor RM

: An. NH
: 05.30.20
Umur
: 10 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Bunga Raya
Tanggal masuk
: 02/10/2016
Tanggal diperiksa
: 02/10/2016

Identitas Orang Tua


Ayah

Ibu

Nama

Edi suyetno

Siti kasriah

Umur

48 Tahun

44 Tahun

Petani

IRT

Islam

Islam

Pertama

Pertama

Pekerjaan
Agama
Perkawinan


ANAMNESIS
Alloanamnesis pada ibu pasien

KELUHAN UTAMA :
Kejang 4 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien rujukan dari PKM Bunga Raya dengan kejang 4 jam

SMRS. 12 jam SMRS pasien demam, demam mendadak,


terus-menerus pasien sempat diberikan paracetamol sirup
1x, tetapi badan pasien masih panas. Menggigil (-),
keringat dingin (-).
4 SMRS, pasien tiba-tiba kejang sebanyak 1 kali, kejang
berlangsung 30 menit. Kejang terjadi seluruh tubuh,
tangan dan kaki pasien kaku, bibir membiru dan badan
terlihat pucat. Pasien langsung dibawa Puskesmas Bunga
Raya dan diberi infus RL. Pasien sadar setelah kejang
kemudian dirujuk ke RSUD Tengku Rafian.
Batuk pilek (-), sesak nafas (-), mual dan muntah (-), nyeri
kepala (+), nyeri ulu hati (+), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :


Riwayat kejang umur 2 tahun setelah
terjatuh
Riwayat kejang demam sebelumnya (-)
Riwayat hemofilia dalam pengobatan sejak
usia 3 tahun
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :
Tidak ada keluarga pasien yang
mengeluhkan keluhan yang sama
Riwayat hemofilia (+) pada saudara kandung
pasien

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN &


KEBIASAAN:

Kebiasaan :
Pasien tinggal di lingkungan tidak padat
penduduk
Sumber air minum : air sumur direbus sendiri
Pekarangan : bersih
Sampah : dibakar
Kesan: lingkungan kurang baik

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN:


Penyakit : Tidak ada
Pemeriksaan

Kehamilan : ANC
rutin ke bidan
Lama hamil : 38-39
minggu
Riwayat konsumsi
obat : vitamin dari
bidan

Riwayat

Persalinan
dibantu bidan

: lahir spontan

Keadaan bayi :

Berat lahir

: 2900 gr

Panjang badan : Lupa


Lingkar kepala : Lupa
Lingkar dada
Saat lahir

: Lupa
: Langsung menangis

Kelainan Bawaan : tidak ada

RIWAYAT IMUNISASI
Hepatitis B
: saat lahir
Polio
: saat lahir, 2 bulan, 4 bulan
BCG
: 1 bulan (scar BCG + lengan
kanan)
DPT
: lupa
Campak
: 9 bulan
Kesan : imunisasi dasar lengkap
(menurut ibu)

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN


PERKEMBANGAN
Riwayat
tumbuh
kembang
Tertawa
Miring
Tengkurap
Duduk
Merangkak
Berdiri

Umur

Riwayat tumbuh

Umur

kembang

Lupa
Lupa

Lari
Gigi

Lupa

tumbuh
Bicara

10.5

Membaca
Sekolah

bulan
-

6 bulan
8 bulan
1 tahun

pertama

lupa
9 bulan

Kesan : tumbuh kembang sesuai umur

RIWAYAT MAKAN MINUM ANAK


ASI

eksklusif sampai umur 6 bulan


kemudian dilanjutkan dengan MPASI
sampai 2 tahun

PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala
: Normocephal,
PEMERIKSAAN
JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM :
KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran :

Composmentis
TD
: 100/60 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu tubuh

: 36,7oC
Edema : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Berat Badan : 25 kg
Tinggi Badan : 102 cm
BB/TB :

rambut
warna hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, UUB sudah
menutup.
Kulit dan wajah: Tidak sembab

Mata : Conjungtiva pucat (-/-),

sclera ikterik (-/-), pupil isokor,


refleks cahaya kanan/kiri (+/+)
Hidung
:
Bentuk
normal,
septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-/-), sekret (-/ Telinga
: Membran timpani
intak, (-/-)
Mulut: Mukosa mulut basah,
sianosis (-), gusi berdarah (-)
Tenggorokan: Uvula ditengah,
tonsil hiperemis (-), T1-T1, faring
hiperemis (-)

Thoraks :

Paru :

Batas jantung kanan bawah di

Inspeksi
: Bentuk dinding dada
dan gerakan dada simetris kanan
dan kiri, retraksi (-)

spatium intercostal IV dekstra


linea parasternalis dekstra
Pinggang jantung di spatium
intercostal III sinistra
Batas jantung kiri bawah di
spatium intercostal V sinistra 1
jari medial linea midclavicularis
sinistra

Palpasi : Vocal fremitus simetris


kanan dan kiri
Perkusi :
Sonor
lapangan paru

pada

Auskultasi :
vesiculer
rhonki (-/-), wheezing (-)

kedua
(+/+),

Jantung :
Inspeksi
terlihat

: Ictus cordis tidak

Palpasi :Ictus cordis teraba spatium


intercostal V linea midclavicularis
sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan atas di
spatium intercostal II dekstra

Auskultasi :Bunyi jantung I dan II


reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :

Inspeksi

: Perut datar

Auskultasi : Peristaltik (+) normal


Palpasi :
Supel,
nyeri
tekan
epigastrium (-), hepar
dan lien
tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh lapangan
abdomen

Ekstremitas :

Atas
detik
Bawah
detik

: Akral hangat, perfusi baik, CRT < 2


: Akral hangat, perfusi baik, CRT < 2

Refleks meningeal :

Kaku kuduk
: (-)
Brudzinsky I
: (-)
Brudzinsky II
: (-)
Kernig
: (-)
Laseque
: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Pemeriksaan Darah Lengkap
(02 Oktober 2016)
Hemoglobin : 12.0 gr %
Leukosit: 16.100 /mm3
Hematokrit
: 34.5 %
Trombosit : 364.000/mm3
Eritrosit : 5.69 juta/mm3
GDS : 136 mg/dL

RESUME :
Pasien datang dengan keluhan kejang 4
jam SMRS. Demam sejak 12 jam SMRS,
mendadak dan terus menerus. Pasien
kejang sebanyak 1 kali, kejang 30
menit, kejang seluruh tubuh, tangan dan
kaki kaku, bibir pucat. Riwayat kejang
setelah jatuh umur 2 tahun, riwayat
hemofilia dalam pengobatan sejak umur
3
tahun.
Pemeriksaan
penunjang
ditemukan :
Hemoglobin : 12.0 gr %
Leukosit : 16.100 /mm3
Hematokrit : 34.5 %
Trombosit : 364.000/mm3
Eritrosit : 5.69 juta/mm3

DIAGNOSIS KERJA
Kejang Demam Plus + Hemofilia dalam
pengobatan
DIAGNOSIS BANDING
Epilepsi

PENATALAKSANAAN
IVFD RL 4 tpm (makro)
Luminal Dosis awal 1 x 75 mg (IM)
dilanjutkan luminal 2 x 6 mg
Paracetamol tab jika perlu
Diazepam 7,5 mg IV bolus jika kejang

TERIMAKASIH