Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN JAGA

3 SEPTEMBER 2016
Dokter muda
Konsulen Jaga
Tanggal pemeriksaan

Nurul Amini
Rani Febriani
dr. H.Wilson.Sp.A M.Biomed
3/10/2016

IDENTITAS
I. Identitas Pasien
No. MR
: 15 75 47
Tanggal masuk
: 3/10/2016
Nama
: An. RR
Umur
: 7 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Bandar Sungai

KELUHAN UTAMA

Alloanamnesis dan Autoanamnesis


KU :
Demam terus menerus sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke RSUD Tengku Rafian rujukan dari PKM Sabak
Au dengan keterangan OBS Febris H3 ec susp DHF grade I. Pasien
mengeluhkan demam tiba-tiba sejak 3 hari yang lalu. Demam tinggi
dirasakan terus menerus.

Menggigil (-), berkeringat (-). Selain itu

pasien merasakan nyeri kepala dan nyeri menelan.


Keluhan mimisan, gusi berdarah, muncul bintik - bintik merah di
kullit, dan bab hitam disangkal oleh keluarga pasien. Keluhan batuk
pilek, sesak napas, keluhan nyeri saat buang air kecil dan kejang juga
disangkal oleh keluarga pasien. Nafsu makan pasien menurun.

RPS

2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien


dibawa oleh orang tuanya ke puskesmas dan
diberi Parasetamol. Demam turun stlh minum
obat namun demam kembali tinggi.

1 hari SMRS pasien dibawa kembali ke PKM dan


dilakukan uji bendung, hasilnya (+). Pasien
kemudian dirujuk ke RSUD T.Rafian

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa


sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami


keluhan yang sama

RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien tinggal di lingkungan yang
padat penduduk
Sumber air minum : air sumur
dimasak sendiri
Pekarangan
: bersih
Sampah
: di bakar
Kesan : lingkungan kurang baik

RIWAYAT KEHAMILAN

Riwayat ANC rutin di bidan


Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
Riwayat konsumsi obat saat hamil : mendapat vitamin
dari bidan
Lama hamil : 36-37 minggu

Ditolong oleh

Bidan

Panjang badan

lupa

cara lahir

normal

Lingkar kepala

lupa

Berat lahir

2100 gram

Lingkar dada

lupa

Indikasi

Langsung
saat lahir

menangis ya

Kelainan bawaan :

(-)

Riwayat imunisasi :

Hepatitis B : saat lahir

Polio

: lupa

BCG

: lupa

DPT

: 1x, umur 2 bulan

Campak

: tidak ada

Riwayat tumbuh kembang :


Riwayat tumbuh kembang

Umur

Riwayat tumbuh kembang

Umur

Tertawa

lupa

Lari

Miring

lupa

Gigi pertama tumbuh

8 bulan

Tengkurap

lupa

Bicara

1 tahun

Duduk

lupa

Membaca

6 tahun

Merangkak

lupa

Sekolah

6 tahun

Berjalan

9 bulan

Riwayat pemberian ASI :

ASI eksklusif sampai umur 6 bulan kemudian


dilanjutkan dengan MPASI sampai 2 tahun

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Frekwensi Nadi
: 89x/menit
Tekanan darah
: 110/70 mmhg
Frekwensi Pernafasan
: 20x/menit
Suhu tubuh
: 36,2 OC
Data Antropoemetri
Berat Badan
: 21 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : konjungtiva tidak tampak pucat -/- ,
sklera ikhterik -/- , edema palpebra - /- , mata
cekung -/-, pupil isokor.
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK

Mulut : mukosa mulut basah, lidah kotor (-), gusi


berdarah (-), sianosis (-), tonsil T3-T3, faring
hiperemis (+).
Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),
retraksi otot suprasternal (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi intercosta (-)
Palpasi
: vokal fremitus simetris ka/ki
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/Toraks (cardio)
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicularis
sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: distensi (-)tampak datar
Auskultasi: BU (+) normal
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+),
hepatomegali (-) splenomegaly (-)
Kulit
Turgor kulit baik, Ptekie (+) pada uji bendung
Ekstremitas
Superior
: akral hangat, edema (-), CRT <2, sianosis (-)
Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2 , sianosis (-)

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
03/10/2016
Hemoglobin
: 11,2 g/dl
Leukosit
: 4.900/mm3
Eritrosit
: 4,34 juta/mm3
Hematokrit
: 32,1 %
Trombosit
: 239.000/mm3

DIAGNOSIS KERJA
DHF grade 1 + Tonsilofaringitis
DIAGNOSIS BANDING
Demam zika

RESUME

An. RR datang dengan demam tiba - tiba hari ke 3,


nyeri kepala (+), nyeri menelan (+), pasien terlihat
sadar, bak terakhir 1 jam SMRS. TD: 110/ 70, HR :
89x/i, RR : 20x/i, T: 36,20C, uji bendung (+).
Laboratorium Hb: 11,2 g/dl, leu: 4.900/mm3, Ht: 32,1
%, trom: 239.000/mm3

RENCANA TINDAKAN
Tirah baring
Observasi TTV
Terapi cairan
Terapi simptomatik
Banyak minum

TATALAKSANA
IVFD RL 22 tpm/mikro)
Pct syr 3x2 cth jika perlu

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fingsionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH