Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN JAGA BANGSAL

Dokter muda

Nurul Amini
Rani Febriani

Konsulen
Tanggal
pemeriksaan

dr. Devi, Sp.A


14.10.2016

Identitas Pasien
No MR
: 15 76 05
Nama
: An.VA
Umur
: 11 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat
: Jaya Pura

Identitas Orang Tua


AYAH

IBU

NAMA

Komarudin

Siti Khodijah

UMUR

36 tahun

33 tahun

Wiraswasta

IRT

PEKERJAAN

Keluhan Utama
Mencret sejak 3 minggu SMRS

Batuk dan Pilek disangkal, sesak disangkal,

BAK tidak ada keluhan.


Orang

tua pasien kemudian membawa

pasien Ke IGD Tengku Rafian karena diare


pasien tidak berkurang.

RPD
Pasien tidak pernah mengalami keluhan

seperti ini sebelumnya


Riwayat alergi (-)

RPK
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan

yang sama

Riwayat Kehamilan
Riwayat kehamilan ibu : selama hamil, tidak

ada keluhan
Penyakit : riwayat menderita penyakit selama
kehamilan disangkal
Pemeriksaan kehamilan : ANC rutin bidan
Tindakan selama kehamilan : selama hamil
pernah mengkonsumsi vitamin
Lama hamil : 38-39 minggu

Riwayat

persalinan : persalinan
sontan dengan BB lahir : 3200
gram, PB, lingkar kepala dan lingkar
dada lupa dan bayi langsung
menangis saat lahir.
Riwayat makan dan minum
Bayi : ASI ekslusif sampai 8 bulan,
dilanjutkan dengan susu formula
dan MPASI

Riwayat imunisasi : Lengkap, di Posyandu

IMUNISASI

UMUR ( bulan)

BCG

2 bulan

DPT

2,4,6 bulan

Polio

2 bulan

Hepatitis

Stlh lahir

Campak

9 bulan

Riwayat pertumbuhan dan


perkembangan
Pertumbuhan
Ketawa
Miring
Tengkurep
Duduk
Merangkak
Berdiri
Jalan
Bicara
Membaca

Usia
2 bulan
4 bulan
5 Bulan
7 Bulan
Lupa
-

Riwayat perumahan dan


lingkungan
Rumah tempat tinggal tidak padat

penduduk
Ventilasi baik
Sumber air minum dari air galon
Perkarangan rumah bersih
Sampah dibakar

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran

: Composmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Nadi
Nafas
Suhu

BB : 10 kg

: 135 x/menit
: 48 x/menit
: 37,0 C

Kepala dan Leher


Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Ubun ubun sedikit cekung
Mata :
Konjungtiva tidak pucat (-)
Sklera ikterik (-)
Pupil isokor
Edema palperbra (-)
Mulut : mukosa bibir tidak kering,

sianosis (-)
Tenggorok : sulit dinilai
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks
Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
kanan dan kiri, gerakan dinding dada
tertinggal (-)
Palpasi : Vokal fremitus sama kanan
dan kiri
Perkusi : Sonor disemua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular
normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak

terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada
sic V LMD
Perkusi : Batas jantung kanan dan
kiri normal
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2
reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: tampak datar, scar (-)


Auskultasi : BU (+) meningkat
Perkusi
: timpani pada lapangan
perut
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak
teraba, turgor kulit baik
Ekstremitas :
Superior : akral hangat, capillary refill
time < 2 detik, edema tungkai (-).
Inferior : akral hangat, capillary refill

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab : 12/10/16
Hb : 9,7 g/dl
Ht : 30,9%
Leukosit : 13,500 mm3
Trombosit : 490.000 mm3
Eritrosit : 4,41 juta
MCH : 22,0 pg
MCV : 6,2 f
MCHC : 31,4 %
CRP (+)

Diagnosis kerja:

Gastroenteritis akut dengan


dehidrasi ringan-sedang

Terapi
IVFD RL 105 cc/kgBB/hari 56 tpm mikro
Nasi Tim 3xsehari, 1000 Kkal
Lacto B 2x1 sachet
Paracetamol syr 3x1 cth (k/p)
Inj. Cefriaxon 2x300 mg
Zink 1x20 mg
Oralit 80 cc tiap mencret/muntah

Ad vitam

: bonam
Ad fingsionam : bonam
Ad sanationam : bonam

TERIMAKASIH...