LAPORAN JAGA

BANGSAL
13 Oktober 2016
Dokter muda

Nurul Amini
Rani Febriani

Tanggal
pemeriksaan

13. 10. 2016

IDENTITAS

I.Identitas Pasien
No. MR : 16 82 61
Tanggal masuk : 13/10/2016
Nama : An. RF
Umur : 11 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak Ke : 1
Alamat : Jaya Pura, Bunga Raya

KELUHAN UTAMA
Autoanamnesis-Alloanamnesis

KU : Sesak nafas 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang ke RSUD Tengku Rafian, rujukan
dari puskesmas Bunga Raya dengan keterangan
Asma Bronkial. keluhan sesak nafas 1 hari SMRS,
semakin berat 2 jam SMRS.
Psien sudah 1 bulan ini sesak, hilang timbul.
Dalam 1 bulan ini kira2 6x kambuh. Menurut ibu
pasien, saat sesak muncul nafas pasien
terdengar berbunyi. Keluhan sesak pasien
disertai dengan batuk berdahak sejak 5 hari
yang lalu.
Saat sesak pasien berbicara perkata, duduk
membungkuk, bibir biru.

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Jika sesak pasien datang ke PKM,
dinebu dan dan sesak berkurang. Tapi
2 jam setelah itu sesak kembali lagi.
1 jam SMRS sesak semakin berat dan
dibawa ke RSUD
Pasien sedang menjalani pengobatan
TB sudah 2,5 bulan

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat asma (+) sejak umur 1
tahun

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak ada keluarga yang mengalami
keluhan seperti ini.

RIWAYAT KEHAMILAN
Riwayat ANC rutin di posyandu
Riwayat penyakit selama kehamilan
disangkal
Ditolong
Riwayat
obat badan
saat 50
hamil
di
oleh konsumsi
bidan
Panjang
cm
sangkal
cara lahir

normal

Lingkar kepala lupa

Berat lahir

3500 gram

Lingkar dada

lupa

Langsung

ya

Lama hamil

38-39 minggu

menangis
lahir

saat

Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Hepatitis B : saat lahir
Polio
: Lupa
BCG : Lupa
DPT
: lupa
Campak
: 9 bulan,

Riwayat tumbuh kembang :

Riwayat tumbuh

Umur

Riwayat tumbuh

Umur

kembang
Tertawa

kembang
lupa

Lari

lupa

Miring

lupa

Gigi pertama tumbuh

lupa

Tengkurap

3.5 bulan Bicara

lupa

Duduk

7 bulan

lupa

Merangkak

10 bulan Sekolah

Berdiri

11 bulan

Membaca

6 tahun

Riwayat pemberian ASI :

ASI eksklusif sampai usia 6 bulan di lanjutkan
dengan ASI dan PASI sampai usia 2 tahun.

PEMERIKSAAN
UMUM

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Frekwensi Nadi : 112/menit
Frekwensi Nafas : 33x/menit
Suhu tubuh : 37,5 OC
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Data Antropoemetri
Berat Badan : 25 kg
Tinggi Badan : 137 cm
TB/U : 137/143 x 100% = 96%
BB/U : 25/27 x 100% = 92 %
BB/TB : 25/ 27 x 100% = 92
Gizi Baik

PEMERIKSAAN
FISIK
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/- ,
sklera ikhterik -/- , edema palpebra
-/- , mata cekung -/-.
Hidung : deviasi septum (-), sekret
(-/-),darah (-)

Pemeriksaan Fisik
Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-),
gusi berdarah (-).
Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-),
pembesaran KGB (-).

Pemeriksaan Fisik

Toraks (pulmo)
Inspeksi : dada membusung, simetris , retraksi
subcosta (+)
Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : rh +/+, wh +/+
Toraks (cor)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5
midclavicula sin
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, distesi (-)
Auskultasi: BU (+) Normal
Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),
hepatomegali (-), splenomegali(-).
Ekstremitas
Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2,
sianosis (-)
Inferior
: akral hangat, edema (-), CRT
<2 , sianosis (-)

Pemeriksaan penunjang

HB : 13.8 g/dl
Ht : 38,9 %
Leukosit : 8.600 /mm
PLT : 352.000 uL
Eritrosit : 5,09 juta

DIAGNOSIS KERJA
Asma Attack + TB dalam
pengobatan

TATALAKSANA
IVFD D 5% 4 tpm (makro)
O2 Nassal Kanul 1-2 L/i
Dexametason 7.5 mg bolus
dilanjutkan 3x2 mg/IV
Nebu Combivent/2 jam
Rifampisin puyer 1x400 mg
INH puyer 1x250 mg
B6 1x10 mg tab

TERIMA KASIH