CC Pagi 30 Juli 2016Juni 201

Seorang Laki-Laki 71 Tahun

dengan PPOK Eksaserbasi
Akut

Disusun Oleh
Anin Hanani Mela Andrio Vanny Ratu

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Identitas Pasien
Nama Pasien
:Tn. S
Usia
: 71 tahun
Jenis Kelamin
: Pria
Status
: Menikah
Pekerjaan
: PNS di RS Sukoharjo
Agama
: Islam
Alamat
: Jakarta
Tanggal Masuk : 31 Juli 2016
Tgl Pemeriksaan : 31 Juli 2016
No. RM
: 01335xxx

Tata
Laksana

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Keluhan Utama: Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak
dirasakan makin lama makin memberat. Sesak dirasakan sepanjang
waktu, tidak dipengaruhi cuaca dingin maupun debu. Sesak memberat
dengan aktivitas. Pasien nyaman tidur dengan 1 bantal. Terbangun di
malam hari karena sesak disangkal, mengi disangkal.
Pasien juga mengeluh batuk tanpa dahak sejak 1 tahun lalu, hilang
timbul, jarang jarang. 3 hari SMRS pasien mengeluh batuk dengan dahak
putih kental. Pasien mengeluh nyeri di dada sebelah kanan yang menjalar
ke punggung. Nyeri dada sudah dirasakan sejak +/- 1 bulan SMRS. Nyeri
dirasakan seperti ditindih. Pasien juga mengeluhkan keringat dingin
setiap melakukan aktifitas.

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Riwayat Penyakit Sekarang

Demam (-), demam sumer (-), keringat malam (-), keringat dingin saat
aktivitas ringan (+), mual dan muntah (-), penurunan nafsu makan (-),
penurunan BB (-). BAK dan BAB dalam batas normal.
Pasien pertama kali dirawat bulan April 2016 dengan keluhan sesak nafas
berat, mondok selama 7 minggu dengan diagnosis PPOK dan dirawat
bersama dengan TS jantung dengan gagal jantung.

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pengobatan OAT

: (-)

Riwayat Asma

: (-)

Riwayat Alergi

: (-)

Riwayat Hipertensi

: (-)

Riwayat Jantung

: (+) gagal jantung

Riwayat Penyakit Ginjal

: (-)

Riwayat Penyakit Hati

: (-)

Riwayat keganasan

: (-)

Riwayat mondok

: (+) April - 21 Juni 2016 dengan PPOK.

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Riwayat Penyakit Keluarga

Keganasan dalam keluarga
: disangkal
Riwayat TB dalam keluarga/lingkungan
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Alergi Obat/Makan
: disangkal

Diagnosis

Tata
Laksana

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok
: (+) 36 batang/hari selama 37 tahun = 1332 (IB: berat)
Riwayat Minum alkohol
: (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar
: (-)
Riwayat lingkungan asap
: (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai sopir ekspedisi dan instruktur senam
Riwayat Pengobatan
Pasien sudah menjalani kemoterapi sebanyak 3x (April-Juni 2016) dan pleurodesis (11
Mei 2016) di RSDM

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Keadaan Umum : Sesak, sakit sedang, CM

TD
: 150/70 mmHg
Nadi
: 102 x/menit, reguler
RR
: 28 x/menit
Suhu
: 36,7 C
SaO2
: 96% dengan O2 3 lpm

Tata
Laksana

Bunyi jantung I-II reguler,

bising
(-), batas jantung kesan
melebar,
Paru
Anterior
Gallop (-)

I : Statis : permukaan dada

kanan sejajar dada kiri
Dinamis : Pengembangan
dinding dada kanan = kiri
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: Kanan: sonor
Kiri : Sonor
A: SDV (+ menurun/+), wheezing
(+/+), RBK (+/+) minimal
Paru posterior
I : Statis : permukaan dada
kanan sejajar dada kiri
Dinamis : Pengembangan
dinding dada kanan = kiri
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: Kanan: sonor
Kiri : Sonor
A: SDV (+ menurun/+), wheezing
(+/+), RBK (+/+) minimal

Mata : konjungtiva pucat

-/sklera ikterik -/-

Leher : JVP tidak , KGB

Tidak membesar
Thoraks: Retraksi (-)
Abdomen
Dinding abdomen lebih
tinggi dari dinding dada,
spider navi (-), BU (+)
normal, Supel, NT (-), hepar
dan lien tidak teraba,
timpani (+)
Oedem tangan (-/-)
Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
Clubbing finger (-/-)
(-/-)

Anamnesis

Px Fisik

PEMERIKSAAN

HASIL

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

SATUAN

RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin

11.9

g/dl

13.5 17.5

Hematokrit

38

33 45

Leukosit

7.7

Ribu/ul

4.5 11.0

Trombosit

197

Ribu/ul

150 - 450

Eritrosit

3.86

Juta/ul

4.50 5.90

MCV

98.3

/um

80.0 96.0

MCH

30.8

pg

28.0 33.0

MCHC

31.4

g/dl

33.0 36.0

RDW

13.0

11.6 14.6

MPV

8.8

7.2 11.1

PDW

16

25 - 65

INDEX ERITROSIT

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

HITUNG JENIS
Eosinofil

0.10

0.0 4.0

Basofil

0.0

0.00 2.00

Netrofil

86.10

55 80

Limfosit

8.50

22 44

Monosit

5.30

06

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

KIMIA KLINIK
GDS

109

mg/dl

60 - 140

SGOT

187

u/l

< 31

SGPT

227

u/l

< 34

Albumin

3.7

g/dl

3.5 5.2

Creatinine

1.1

Mg/dl

0.9 1.3

Ureum

53

Mg/dl

< 50

13.5 - 2

ELEKTROLIT
Natrium darah

143

Mmol/l

136 - 145

Kalium darah

4.9

Mmol/l

3.3- 5.1

Khlorida darah

111

Mmol/l

98 - 106

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Hasil Laboratorium 28 Juli 2016

AGD (O2 2 lpm)
PH
: 7,370 (7,350 - 7,450)
BE
: 0,1
(-2 - +3)
PCO2
: 44
(27 - 41)
PO2
::126 (80 - 100)
HCO3
: 24,9 (21-28)
Total CO2
: 26,8 (19 - 24)
O2 saturasi
: 99% (94 - 98) dengan O2 2 lpm
Laktat arteri
: 1,80 (0.36 0.75
FiO2 koreksi
: 0,22 (1 - 2 lpm)
AaDO2
: 18,64 (normal)
HS
: 450 (normal)
Kesan
: Normal asam basa

Tata
Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

31/07/2016
Instalasi
Radiologi,
RSDM
Foto PA/Lat

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

FOTO Thorax PA/Lat 31 Juli 2016

Foto atas nama Tn.S, usia 71 tahun diambil pada tanggal 31
Juli 2016 di instalasi Radiologi RSUD Dr. Moewardi, Foto Thorak
proyeksi PA/Lat, posisi pasien tegak simetris, inspirasi dan
kekerasan cukup. Trakhea di tengah. Sinus costophrenicus
kanan dan kiri tumpul. Hemidiafragma kanan dan kiri tertutup
perselubungan. Tidak ada kelainan costae dan SIC. Pada paru
tampak infiltrat di parahiler bilateral da parakardial kanan. CTR
64%.
Kesan :
1. Pneumonia
2. Efusi pleura bilateral
3. Kardiomegali

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Resume
Diagnosis

Tata
Laksana

Daftar masalah
Anamnesis:
1. Sesak napas sejak 3 hari SMRS
2. Batuk sejak 1tahun
3. Batuk memberat 3 hari SMRS dengan dahak putih kental
4. Nyeri dada seperti ditindih
5. Keringat dingin saat aktivitas ringan
6. Riwayat merokok IB berat
7. Riwayat mondok April Juni 2016
8. Riwayat gagal jantung
Pemeriksaan Fisik:
9. VS TD = 150/70
2. Auskultasi pulmo: SDV (+ menurun/+), wheezing (+/+), RBK (+/+) minimal
3. Perkusi batas jantung kesan melebar

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Resume
Diagnosis

Tata
Laksana

Px Penunjang
Anemia (11.9), peningkatan neutrofil
(86,10) penurunan limfosit (8,5),
peningkatan enzim transaminase
( 187/227 ), peningkatan ureum (Ur: 53)

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Resume
Diagnosis

Tata
Laksana

DIAGNOSIS
- PPOK eksaserbasi akut
- Gagal jantung
Dengan masalah : Anemia (11.9), peningkatan
neutrofil (86,10) penurunan limfosit (8,5),
peningkatan enzim transaminase ( 187/227 ),
peningkatan ureum (Ur: 53)

Planning Terapi
1.

O2 1-2 lpm

2.

Diet Sonde 1700 kkal

3.

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

4.

Nebulisasi berotec:atroven = 1:0,25 per 6 jam

5.

Levofloxacin 750 mg/24 jam

6.

Deksametason 1 amp

7.

N asetil sistein 3 x 200 mg

8.

Parasetamol 3 x 500 mg

Plan Diagnosis
Sputum Mo/G/K/R

TERIMA KASIH