TUTORIAL KLINIK

HIDUP

1. Desy Elia Pratiwi

030.10.076
2. Ira Nurul Afina
030.10.135
3. Oryza Anjani
030.10.216
4. Devina Apriyani
030.10.078
5. Fadhilla Fitri Ami
030.11.092
6. Dewi Rezeki Arbi
030.11.074
7. Dwi Christina
030.11.082

TUTORIAL KLINIK
HIDUP

IDENTITAS

Nama
: Tn. S
TTL
: Kulonprogo, 9 Juli 1970
Usia
: 45 tahun
Alamat
: Kliripan RT 069/ RW 020, hargorejo,
kokap, kab. kulonprogo
Pekerjaan
: Pemanjat pohon kelapa
Pendidikan
: SD
Status
: Menikah
Tanggal masuk RS
: 3 April 2016
No RM
: 01. 76. 65. 21

KRONOLOGIS
10.00 WIB
memanjat
pohon kelapa

15 menit
tidak sadar

Keluhan:

Saat hendak
menyayat
kelapa

Dibawa ke RS
Wates

Nyeri
dipinggang

Tergelincir
dari
ketinggian
3m

Tidak sadar
(amnesia
retrogad)

Kedua kaki
tidak dapat
digerakkan

Terjatuh

Posisi
terlentang

2 hari di RSW
rujuk ke
RSS

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Kompos mentis, GCS E 4 M 5 V 6
Tanda Vital
: Tekanan darah 120/80 mmHg
: Nadi
80 x/menit
: Pernapasan
22 x/menit
: Suhu
37,4o C

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kepala
Mata
Hidung

: Normosefali
: Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
: Bentuk normal, septum deviasi (-)

Mulut

: OH bagus, lidah tidak kotor

Leher

: JVP 5+2, KGB tidak membesar

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba pulsasi Ictus Cordis di ICS V, 1 cm
medial midklavikularis kiri
Perkusi : Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri
dengan suara redup), batas kiri (ICS V, 1 jari medial
linea midklavikula kiri dengan suara redup), batas
kanan (ICS IV linea sternalis kanan dengan suara
redup)
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal regular,
gallop (-), murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris dan pergerakan
dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : Vocal
lapang paru

fremitus

simetris

pada

kedua

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada kedua
lapang paru, ronchi +/+, wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Lesi (-), cembung, simetris
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 3 x/menit
Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-), Capillary
refill
time <2 detik
Bawah : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-), Capillary
refill
time <2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalis a/r vertebra lumbalis
Look : bengkak (-), deformitas (-), kemerahan (-)
Feel
: Nyeri tekan (+)
Move : ROM (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Jenis

Status Neurologis
Pemeriksaan
(Anggota gerak atas)

Hasil Pemeriksaan
Kanan
Kiri

Motorik
Kekuatan

Aktif

Aktif

Trofi

5555

5555

Normotrofi

Normotrofi

Normotonus

Normotonus

Biseps

+2

+2

Triseps

+2

+2

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Tonus

Reflex fisiologis

Reflex patologis
Hofan-tromner
Sensibilitas

PEMERIKSAAN FISIK
Motorik

Pergerakan

Pasif

Pasif

3333

3333

Normotrofi

Normotrofi

Normotonus

Normotonus

Patela

+2

+2

Achilles

+2

+2

Babinski

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Shaeffer

(-)

(-)

Oppenheim

(-)

(-)

Paha

(-)

(-)

Kaki

(-)

(-)

Normal

Normal

Status Neurologis
Kekuatan
(Anggota gerakTrofi
bawah)
Tonus

Reflex fisiologis

Reflex patologis

Klonus

Sensibilitas

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Foto Thorax AP, 4 April 2016
Kesan

: Pneumonia bilateral

EMG a/r ekstremitas bawah, 4 April 2016

Kesan
:
Bilateral radikulopati lumbo sakral (L5-S1) dengan
neuropati tipe demielinisasi nervus tibialis kiri dan
neuropati tipe aksonal nervus perineus bilateral.

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Laboratorium,
Pemeriksaan
DARAH LENGKAP (CBC)
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
MCV/MCH/MCHC

April 2016
Hasil

Nilai normal

12.6
5.0
14.9
43.5
248
86.8/29.7/34.3

3.6-11 ribu/L
3.8-5.2 juta/L
11.7-15.5 g/dL
35-47%
150-440 ribu/L
80-100 fL/ 26-34 pg/3236 g/dL

Hitung Jenis:

Basofil

0-1%

Eosinofil

2-4%

Netrofil

10.55

2.20-4.80%

Limfosit

9.8

25-40%

Monosit

6.4

2-8%

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Laboratorium, 11April 2016

Pemeriksaan
DARAH LENGKAP (CBC)
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
MCV/MCH/MCHC

Hasil

Nilai normal

19.0
5.0
14.9
43.3
317
86.8/29.7/34.3

3.6-11 ribu/L
3.8-5.2 juta/L
11.7-15.5 g/dL
35-47%
150-440 ribu/L
80-100 fL/ 26-34 pg/3236 g/dL

Hitung Jenis:

Basofil

0-1%

Eosinofil

2-4%

Netrofil

17.35

2.20-4.80%

Limfosit

8.4

25-40%

Monosit

6.4

2-8%

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Laboratorium, 11April 2016

Pemeriksaan
KIMIA KLINIK
HATI
Albumin
GINJAL
Kreatinin

Hasil

Nilai normal

3.7

3.5 5.2 g/dL

0.8

<1.1 mg/dL

DIAGNOSIS

Fraktur kompresi
a/r vertebra L2

Hospitalized
Acquired
Pneumonia (HAP)

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
Pemasangan korset lumbal
Bed rest

Medikamentosa

Ketorolac 3x 1 amp (i.v)

Metil prednisolon 4x125 mg (i.v)
Ranitidin 2x1 amp (i.v)
Mecobalamin 2x500mg (i.v)

PROGNOSIS

Ad Vitam
Ad bonam

Ad
Functionam
Dubia ad
bonam

Ad
Sanationa
m
Dubia ad
malam

LEARNING OBJECTIVE
1. Apakah ada indikasi untuk dilakukan pembuatan
visum kasus forensik klinik? Jika perlu, syaratsyarat apa saja yang harus dipenuhi?
2. Bagaimana Pembuatan Visum et Repertum pada
Korban Hidup?
3. Faktor risiko pada kasus ini yang mengakibatkan
terjadinya Hospitalized Acquired Pneumonia
(HAP)?
4. Informed consent

PEMBAHASAN
1. Apakah ada indikasi untuk dilakukan pembuatan
visum kasus forensik klinik? Jika perlu, syaratsyarat apa saja yang harus dipenuhi?
Tidak ada, karena tidak dicurigai adanya
tindak pidana

PEMBAHASAN
Syarat-syarat apa saja yang harus dipenuhi?

Surat permintaan visum

Persetujuan keluarga pasien
Rekam
medis,
bila
sebelumnya
mendapatkan perawatan

korban

PEMBAHASAN
2.

Bagaimana Pembuatan Visum et Repertum pada

Korban Hidup?
Tujuan :
Untuk mengetahui penyebab luka/sakit dan
derajat
parahnya
luka
atau
sakitnya
tersebut.
Pada setiap pasien, dokter harus membuat
catatan
medik
atas
semua
hasil
pemeriksaan mediknya, pencatatan harus
lengkap
dan
jelas
sehingga
dapat
digunakan untuk VeR.

PEMBAHASAN
Pada dasarnya struktur pembuatan VeR korban hidup
pada dasarnya sama dengan VeR korban mati. Namun
pada bagian pemberitaan terdiri dari :
Pemeriksaan
anamnesis

Hasil
pemeriksaan

Tindakan dan
perawatan

Apa
yang
dikeluhkan,
apa
yang
diriwayatkan
yang
menyangkut
tentang
penyakit yang
diderita
korban
sebagai hasil
dari
kekerasan/tin
dak
pidana/diduga

px
fisik,
laboratorium,
px penunjang
lainnya
(korban mati
hanya tentang
keadaan
umum,
dan
perlukaan
serta hal-hal
yang
berkaitan
dengan tindak
pidananya)

berikut
indikasinya
atau alasan
yang
tidak
dilakukan
yang
seharusnya
dilakukan

Keadaan
akhir korban
gejala
dan
badan

sisa
cacat

Pada bagian pemberitaan memuat 6 unsur, yaitu :

anamnesis, tanda vital, lokasi luka pada tubuh,
karakteristik luka, ukuran luka, dan tindakan pengobatan
atau perawatan yang diberikan.
Dan juga disertai dengan dokumentasi.
Salah satu yang harus diungkapkan dalam kesimpulan
sebuah VeR perlukaan adalah derajat luka atau kualifikasi
luka. Selain itu dilengkapi dengan identitas, kelainan lain
yang ditemukan, dan sebab kematiannya.
Suatu perlukaan dapat menimbulkan dampak pada
korban dari segi fisik, psikis, sosial dan pekerjaan
yang dapat timbul segera dalam jangka pendek ataupun
jangka panjang.
Perbedaan VeR korban hidup dan korban mati

Korban hidup biopatofisiopsikologi

Korban mati biopatologi

3.Faktor risiko pada kasus ini yang mengakibatkan

terjadinya
Hospitalized
Acquired
Pneumonia
(HAP)?
Perawatan rumah sakit >48jam
Perokok
Pemberian antasid
Petuga rumah sakit yang mencuci tangan tidak
sesuai dengan prosedur
Penatalaksanaan dan pemakaian alat-alat yang
tidak sesuai prosedur seperti alat bantu napas,
selang infus, kateter, dll

4. Apa itu Informed Consent ?

Informed
Consent
adalah
persetujuan
tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
(PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan
UU no 29 th 2004 Pasal 45 serta Manual
Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun

 Permenkes No.585 Tahun 1989 tersebut juga diperkuat dengan

adanya Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran yang terdapat pada Pasal 45 ayat (1) sampai (6)
yang berbunyi:
Pasal 45 ayat (1): Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran
gig iyang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap
pasien harus mendapat persetujuan.
(2) : Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap.
(3) : Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurangkurangnya mencakup:
a. diagnosis dan tata cara tindakan medis;
b. tujuan tindakan medis yang dilakukan;
c. alternatif tindakan lain dan risikonya;
d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

(4) Persetujuan sebagaimana dimaksud padaf ayat

(2) dapat diberikan baik secara tertulis maupun
lisan.
(5) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan
dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani
oleh yang berhak memberikan persetujuan.
(6) Ketentuan mengenai tata cara persetujuan
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2),
ayat (30), ayat (4) dan ayat (5) diatur dengan
Peraturan Menteri

PER MENKES NOMOR

290/MENKES/PER/III/2008
PASAL 7
1) Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan
langsung kepada pasien dan/atau keluarga terdekat, baik
diminta maupun tidak diminta.
2) Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak
sadar, penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang
mengantar.
3) Penjelasan tentang tindakan kedokteran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) sekurang kurangnya mencakup:
a) Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
b) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
c) Altematif tindakan lain, dan risikonya;
d) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
f) Perkiraan pembiayaan.

Menurut Lampiran SKB IDI No. 319/P/BA./88

dan Permenkes no 585/Men.Kes/Per/IX/1989
tentang Persetujuan Tindakan Medis Pasal 4
ayat 2 menyebutkan: dalam memberikan
informasi kepada pasien / keluarganya,
kehadiran seorang perawat / paramedik
lainnya sebagai saksi adalah penting.

Pengecualian
terhadap
keharusan
pemberian
informasi sebelum dimintakan persetujuan tindakan
kedokteran adalah:
1. Dalam keadaan gawat darurat ( emergensi ),
dimana dokter harus segera bertindak untuk
menyelamatkan jiwa.
2. Keadaan emosi pasien yang sangat labil
sehingga ia tidak bisa menghadapi situasi
dirinya. Ini tercantum dalam PerMenKes no
290/Menkes/Per/III/2008.

Tujuan Informed Consent

a. Memberikan perlindungan kepada pasien
terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara
medik tidak ada dasar pembenarannya
yang dilakukan tanpa sepengetahuan
pasiennya.
b. Memberi perlindungan hukum kepada
dokter terhadap suatu kegagalan dan
bersifat negatif, karena prosedur medik
modern bukan tanpa resiko, dan pada
setiap tindakan medik ada melekat suatu

 Tindakan medis yang dilakukan tanpa persetujuan pasien

atau keluarga terdekatnya, dapat digolongkan sebagai
tindakan melakukan penganiayaan berdasarkan KUHP Pasal
351( trespass, battery, bodily assault ).
Menurut Pasal 5 Permenkes No 290 / Menkes / PER / III /
2008, persetujuan tindakan kedokteran dapat dibatalkan
atau ditarik kembali oleh yang memberi persetujuan,
sebelum dimulainya tindakan ( Ayat 1 ). Pembatalan
persetujuan tindakan kedokteran harus dilakukan secara
tertulis oleh yang memberi persetujuan ( Ayat 2).
Persetujuan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarga
terdekatnya tersebut, tidak membebaskan dokter dari
tuntutan jika dokter melakukan kelalaian. (PerMenKes no
290/Menkes/Per/III/2008 Pasal 4 ayat 6)

TERIMA KASIH