Laporan Kasus

Rifqi Rahmadhan
1208113968

Perseptor : dr. Kisman Harahap Sp. B

Fakultas Kedokteran
Universitas Riau
2016

Laporan Kasus

Identitas Pasien
Nama

: Tn. A

Usia

: 54 tahun

Pekerjaan

: PNS

Status

: Menikah

Anamnesis
Keluhan Utama : Luka di kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS pasien mengeluhkan luka di punggung

dan telapak kaki kanan. Pasien dirujuk dari RS di

Bengkalis

1 bulan SMRS : pasien mengeluhkan jari manis kaki

kanan menghitam dan mengeluarkan nanah dan darah

Tidak ada keluhan di kaki kiri

Demam (-)
BAB dan BAK tidak ada keluhan
Nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes

(+): sejak 15 tahun lalu,

terkontrol dengan sulfonilurea
(Glimapiride)

HT

(-)

Penyakit

Jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat

DM: (+) pada orangtua

pasien
Riwayat

hipertensi disangkal

Riwayat

penyakit jantung disangkal

Sosial Ekonomi

Pasien merokok selama 44 tahun sebanyak

1 bungkus/hari

Pasien sering konsumsi makanan manis

dan bersantan

Pemeriksaan Fisik
Status

Generalis

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

Vital sign:
BP

= 130/90 mmHg

HR

= 80 x/minute

RR

= 16 x/minute

= 37,4 C

- CRT <2 detik

Pemeriksaan Fisik

Kepala & leher

: konjungtiva anemis (-)

sklera ikterik (-)

Thoraks

: Dinding dada simetri

Otot nafas tambahan (-)
Ictus Cordis (-)

Abdomen: Perut rata

BU= 5x/menit

Eksremitas: Pedis dextra post op amputation

Status Lokalis:

Pedis dextra post operasi

amputasi

Tinggi: Setengah tibia distal

Inflammasi: (-)

Nyeri: (+)

Diagnosis Kerja
Ulkus

diabetikum pedis dextra

Diabetes

Melitus tipe II

Diagnosis Banding
Buerger
Venous

disease

ulcer

Osteoyelitis

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan
X

Ray Pedis

darah rutin

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin (03/09/2016) :

Leukosit : 9.360/uL

Hb

: 8,3 g/dL

Ht

: 23,6 %

Platelet : 460.000/uL

MCV: 87.1

MCH: 30.6

MCHC: 35.2

Rontgen X-Ray Pedis

1.

Pedis Dextra
Kesan : Sugestif osteomyelitis

2. Pedis Sinistra
Kesan: dbn

Diagnosis Akhir

Ulkus diabetikum pedis dextra post operasi amputation

Diabetes Melitus tipe II

Anemia normositik normokrom

Terapi yang direncanakan dan telah

dilakukan

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

Inf. Metronidazol 500 mg/ 8 jam

Inf. Ciprofloxacin 2 mg

Inj. Levemir

Amputation pedis dextra

Prognosis

Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad fungsionam : malam

Diabetes Mellitus

Definisi
Penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya
(ADA, 2010)

Klasifikasi
Tipe I

Destruksi sel beta pankreas

Tipe II

Resistensi insulin/defisiensi insulin relatif

Tipe Lain

Defek genetik fungsi sel beta & kerja insulin

Obat-obatan
Infeksi
Penyakit eksokrin pankreas

DM Gestasional

PERKENI. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus tipe 2 di indonesia.

2011

Diagnosis

Keluhan klasik: poliuria, polifagia,

polidipsia, BB menurun tanpa sebab

Keluhan lain: badan lemah, kesemutan,

gatal, mata kabur

Cont.

Thank You