Morning

Report
16 Januari
2014
DM jaga:
Nanang Lutfianto
W. Aryo Kirono

Identitas Pasien
Nama : An. Dewi Atika Zahra .R
Umur : 8 bulan
Tgl/jam MRS : 16 Januari 2014 / 23.00 WIB
Nama Ayah : Tn Juwoto / 34 thn / S1 / Swasta

(Guru tidak tetap)

Nama Ibu : Ny. Dewi Handayani / 20 thn/ SMA
/ Guru tidak tetap
No RM : 42- 37 - 79

Anamnesa
Kel Utama : Kejang
RPS : Kejang sejak 2 jam SMRS. Kejang

seluruh tubuh mulai dari tangan dan kaki

yang kaku dan mata melirik keatas. Selama
kejang pasien tidak sadar. Kejang 1x dengan
durasi 15 menit. Setelah kejang pasien
tertidur. Sebelum kejang ada demam sejak
2 hari SMRS, panas naik turun. Panas sampai
px menggigil. 1 hari SMRS pasien dipijat dan
panas langsung turun.

Batuk (-) Pilek (+) sejak 7 SMRS. Pilek

dengan lendir berwarna jernih. Mual/muntah

(+) sebanyak 2 x pada 1 jam SMRS, muntah
berupa cairan putih, darah (-), lendir (-). Nafsu
makan/minum baik, tidak ada penurunan.
BAB biasa, tidak ada keluhan, warna kuning,
konsistensi lembek.
BAK terakhir 3 jam SMRS banyak, warna
kuning jernih

RPD : riwayat kejang sebelumnya (-)

Riwayat MRS (-)

RPK : tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai riwayat kejang
R.Persalinan : lahir pd usia kehamilan 9 bln,
normal, BBL : 3 kg
R. Imunisasi : sesuai jadwal, kurang campak

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Alert
BB : 8,8 Kg

PB: 70 cm
Lila : 16 cm

Lika : 42 cm
Vital sign :
S : 38,4 C N: 120x/m

Rr : menangis

Kepala / Leher :

a / i / c / d : - / - /- /Pembesaran KGB : Pupil : isokhor 3 mm / 3 mm

mata cowong : - / JVP tidak meningkat
Thorak :
cor : S1 dan S2 tunggal reg. M (-) G (-) ES (-)
Pulmo : Ves / Ves ; Rh -/- ; Wh -/-

Abdomen :

Soefel, Dist (-) Met (-)

Nyeri Tekan : SDE
H / L : TTB
BU : +
Ekstrimitas :

Akral hangat : +
Oedema : CRT : < 2 dtk

Pemeriksaan Neurologis :
Parese (-)
Tonus otot : kesan normal
Kaku kuduk (-)
Kernig (-)
Laseque (-)
Pemeriksaan Penunjang :
DL
Serum Elektrolit : K, Na, Ca, Cl
UL
GDA
EEG

Assesement
Kejang Demam Sederhana
Febris hari ke 2

Dd :
ISPA
DHF

Planning therapy
O2 nasal 2 lpm
Diet : Puasakan sampai kondisi pasien stabil
Inf. Assering 650 cc / 5 jam

lanjutkan dengan 880 cc / 24 jam

Inj. Diazepam 4,5 mg IV pelan (kalau kejang)
Syr Paracetamol 4 x 1 cth

Terima Kasih