Infecciones de catter de HD y DP.

Se pueden prevenir.
Cmo tratarlas

II FORO DE
II FORO DE
DEBATE SOBRE
DEBATE SOBRE
DILISIS
DILISIS
ADECUADA y
ADECUADA y
METABOLISMO
METABOLISMO
SEO y MINERAL
SEO y MINERAL
Dra Rivera
Dr Rodriguez

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SOBRE
II FORO DE
DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

Introduccin

En dilisis peritoneal la infeccin

intraluminal del catter es sinnimo e
inseparable de la peritonitis.
Todo el esfuerzo en profilaxis,
diagnstico y tratamiento de la infeccin
del OS y el tnel estn encaminadas a
evitar esta eventualidad.

II FORO DE DEBATE
SOBRE
II FORO DE
DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO

Infeccin del orificio de salida

SEO y MINERAL

CONTAMINACIN:
Evidencia de grmenes (habitualmente saprofitos de la
piel) en el cultivo de un orificio de salida SANO.

COLONIZACIN:
Evidencia DE FORMA REPETIDA Y PERSISTENTE de
grmenes (saprofitos de la piel o patgenos) en cultivo de
un orificio de salida SANO.

INFECCIN:
Evidencia de grmenes saprofitos o patgenos en cultivo
de un orificio de salida QUE PRESENTA SIGNOS O
SNTOMAS de inflamacin o exudacin. Una infeccin que
no se cura tras 4 semanas de tratamiento antibitico
adecuado se considerar infeccin crnica.

II FORO DE DEBATE
SOBRE
II FORO DE
DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO

Infeccin del orificio de salida

SEO y MINERAL

Rutas de llegada:
De la piel por contigidad. Saprofitos
cutneos:
S Epidermidis, Corynebacterias

Contaminacin a travs de las manos:

Germenes saprofitos nasales: S aureus.
Enterobacterias: Gram positivos y negativos. E coli,
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas
Zoonosis: Pasteurella

Contaminacion por agua, jabonesetc:

Gram negativos
Pseudomonas.

II FORO DE DEBATE
SOBRE
II FORO DE
DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

65%

35%

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SOBRE
II FORO DE
DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO

Clasificacion de Twardowski

SEO y MINERAL

Dolor
Induracin.
Piel
Enrojecimiento
Costra
Exudacin
Granulacin
Externa

Epitelio interno
Granulacin
Interna
Secrecin
Interna

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SOBRE
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DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO

PROFILAXIS

SEO y MINERAL

MEDIDAS DE PROFILAXIS EN LA
IMPLANTACION

Antibiticos previos a la implantacin.

Medidas de asepsia extremas.
Evitar traumas, suturas y orificios con
sacabocados.
Esterilidad del OS mantenindolo tapado
y estril durante al menos dos semanas.
Tcnica de Moncrief de Catter
Enterrado.

II FORO DE DEBATE

PROFILAXIS

SOBRE
II FORO DE
DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

2 LA IMPORTANCIA DE LA DETECCION DE
PORTADORES NASALES DE S AUREUS

Deteccin y medidas de erradicacin.

Paciente, familiar
Frotis
implicado y personal
nasal
sanitario
Negati
vo
Control
semestral

Infeccin del
OS por SA

Positivo
MUPIROCINA nasal c/8Hs durante
7 das.
(control a los 3 meses)
TRATAMIENT
O

II FORO DE DEBATE
SOBRE
II FORO DE
DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO

PROFILAXIS

SEO y MINERAL

3 PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEL ORIFICIO SANO?

Existe controversia en la indicacin de la profilaxis

antibitica del orificio sano.
Algunos trabajos comunican una menor incidencia de
infecciones del Os as como de peritonitis por Staph Aureus.
Otros sealan una mayor incidencia de infeccin del OS por
grmenes Gram negativos o por hongos.

Nuestra recomendacin es no tratar con antibitico

un orificio sano, si siquiera cuando est contaminado,
salvo profilaxis en la implantacin, erradicar si est
colonizado y ser agresivos en el tratamiento si est
infectado.

II FORO DE DEBATE
SOBRE
II FORO DE
DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

ORIFICIO PATOLGICO
SITUACIONES

ORIFICIO INMADURO
COSTRA

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SOBRE
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DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

ORIFICIO PATOLGICO
SITUACIONES

TRAUMATIZADO
GRANULOMA

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SOBRE
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DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO

INFECCION DEL OS

SEO y MINERAL

Dolor y quemazn en el orificio

Induracin
Enrojecimiento ms de 3 mm
Tejido de granulacin exuberante
Secrecin sero-sanguinolenta o
purulenta
Costra o costra con sangre a diario.
MENOS DE 4 SEMANAS DE
EVOLUCION

Actitud a
seguir
INFECCION
INFECCION
AGUDA
AGUDA

NoGram
Gram
No

II FORO DE DEBATE
SOBRE
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DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

GRAMYY
GRAM
CULTIV
CULTIV
OO

Gram
Gram
negativo
negativo

CIPRO
CIPRO
OTICO
OTICO

Gram
Gram
positivos
positivos
CLOXACILI
CLOXACILI
NA
NA

SEPTRIN
SEPTRIN

CEFAZOLI
CEFAZOLI
NA
NA

72HORAS:
HORAS:SEGN
SEGNANTIBIOGRAMA
ANTIBIOGRAMA
72
MODIFICAR.MANTENER
MANTENER15
15DIAS
DIAS
MODIFICAR.
MEJORIA
MEJORIA
SEGUIR 7 DIAS
SEGUIR 7 DIAS
HASTA ORIFICIO
HASTA ORIFICIO
BUENO
BUENO

NO MEJORIA
MEJORIA
NO

NO
NO
MEJORIA
MEJORIA

ASOCIAR 2 ATB
ASOCIAR
2 ATB
POR VIA
POR VIA
SISTEMICA
SISTEMICA

STAPH AUREUS
STAPH AUREUS

PSEUDOMONAS
PSEUDOMONAS

VANCOMICINA +
VANCOMICINA
RIFAMPICINA +
RIFAMPICINA
ORAL
ORAL

CEFTACIDIMA +
CEFTACIDIMA +
AMINOGLUCOSID
AMINOGLUCOSID
O
O

DOS SEMANAS
SEMANAS
DEDOS
TRATAMIENTO
DE TRATAMIENTO

II FORO DE DEBATE
SOBRE
II FORO
DE DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA
y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA y
SEO
y MINERAL
METABOLISMO

REPETIR
REPETIR
CULTIVOS
CULTIVOS
ADECUADA
ADECUADA
SENSIBILIDAD
SENSIBILIDAD
CUMPLIMIENT
CUMPLIMIENT
O
O

SEO y MINERAL

OTROS
OTROS
SEGUIR CON DOS
SEGUIR
CON DOS
ATB
ATB

DOS SEMANAS
DOS
SEMANAS
MAS
DE
MAS
DE
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

NO
NO
MEJORA
MEJORA

MEJORA
MEJORA

INFECCI
INFECCI
ON
ON
CRONICA
CRONICA

II FORO DE DEBATE
SOBRE
II FORO DE
DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO

Caso n1

SEO y MINERAL

Paciente de 33 aos, IRC no filiada en

estadio 5. No otros antecedentes.
Elige dilisis peritoneal. Tras evaluarle,
es adecuado candidato. Le preparamos
para la colocacin del catter. Pedimos
a la enfermera que descarte estado de
portador nasal para S. Aureus.
Cundo se realizar la toma de
muestras?

Caso 1

II FORO DE DEBATE
SOBRE
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DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

1. En esta misma consulta

2. El da de la colocacin del
catter
3. Cuando empiece entrenamiento
4. Cuando el OS presente datos de
infeccin

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SOBRE
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DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO

Caso 1

SEO y MINERAL

La toma de muestras para descartar

estado de portador nasal de S Aureus se
har cuanto antes

Muestras cada 6 meses

Nasal
Axilar
Uas
Farngeo

II FORO DE DEBATE

Caso 1

SOBRE
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DEBATE
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SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
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METABOLISMO
SEO y MINERAL

El cultivo sale positivo para S

aureus
meticiln
sensible.
Cul es la actitud a seguir?
1.
2.
3.
4.
5.

Repetir para confirmar

Mupirocina nasal
Ciprofloxacino nasal
Gentamicina nasal
No tratar hasta que
peritoneal

no

inicie

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ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO

Caso 1

SEO y MINERAL

Se inicia tratamiento con mupirocina

nasal (Bactroban) : 1 cm cada 8
horas durante 7 das
Se administrar 1 cm de la crema en
cada orificio, con bastoncillos
diferentes para cada fosa nasal
Repetir cultivo nasal cada 3 meses

II FORO DE DEBATE
SOBRE
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ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO

Caso 1

SEO y MINERAL

Se coloca el catter de DP. Hay

que tomar alguna precaucin?
1. No, el estado de portador est
resuelto
2. No, la mupirocina slo se aplica a la
nariz
3. Poner mupirocina en torno al OS
4. Poner gentamicina en crema en
torno al OS

II FORO DE DEBATE
SOBRE
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SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO

Caso 1

SEO y MINERAL

Al cabo de 1 semana acude a la

unidad. El OS tiene el siguiente
aspecto:

Caso 1
Cul es la interpretacin y la actitud
ms adecuada?
1. Orificio infectado. Coger cultivo y
tratar frente a S Aureus
2. Orificio infectado. Coger cultivo y
tratamiento de amplio espectro
3. Orificio inmaduro. No hacer nada
4. Orificio inmaduro. Coger cultivo y
tratar frente a S Aureus

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SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

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ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO

Caso 1

SEO y MINERAL

Al cabo de 1 mes, el aspecto del orificio es el

siguiente. El cultivo es positivo para S epidermidis.
Cul es la actitud?
1. Medidas higinicas habituales, es una
contaminacin
2. Medidas higinicas habituales, es una colonizacin
3. Tratar enrgicamente : evitar sobreinfeccin por
Stap. Aureus
4. Programar retirada de catter, es signo de mal
pronstico la infeccin tan precoz por cualquier
germen

Caso 1

II FORO DE DEBATE
SOBRE
II FORO DE
DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
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METABOLISMO
SEO y MINERAL

Un orificio SANO o PERFECTO, con

cultivo positivo para un germen
saprofito no debe recibir tratamiento,
se trata de una contaminacin

Bien adosado al catter

Epitelizacin completa
Sin eritemas ni cambios
pigmentarios
Sin induraciones , tejido de
granulacin o costras
Sin sangrado ni supuracin
Escasa cantidad de lquido
seroso

Caso 1

Tras un 6 meses en peritoneal, el paciente acude

porque, tras darse un tirn, comienza con molestias
sobre el orificio y mancha la gasa que usa para cubrirla.
A la exploracin, el aspecto de la gasa y del orificio es
el siguiente:

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SOBRE
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DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
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METABOLISMO
SEO y MINERAL

Caso 1
Cul de las siguientes le parece la actitud a
seguir?
1.Coger nuevo cultivo nasal
resultado
2.Coger nuevo cultivo nasal
mupirocina
3.Coger cultivo del OS y tratar
4.Coger cultivo del OS y tratar

y del OS

y esperar el

y del OS y tratar con

con mupirocina
con ciprofloxacino gotas

II FORO DE DEBATE
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SOBRE
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METABOLISMO
ADECUADA y
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METABOLISMO
SEO y MINERAL

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METABOLISMO
ADECUADA
y
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METABOLISMO

Caso 1

SEO y MINERAL

TRAUMATIZADO:
Dolor + hemorragia +
costra + deterioro
aspecto orificio
TRATAMIENTO:
Si trauma
severoantibiticos
profilcticos.
Si trauma no severo no tto.
Si orificio equvoco, actuar

Caso 1
EQUVOCO:
Exudacin slo en seno
Tejido de granulacin poco
exuberante
Exudacin densa (costra
diaria, exudado seco en gasa)

No induracin, dolor o enrojecimiento, tejido de granulacin

exuberante

Caso 1
Citamos al paciente en 5 das. El resultado del cultivo
es positivo para S Aureus.
El paciente refiere dolor sobre el orificio con
supuracin . El aspecto del orificio es:

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SOBRE
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DEBATE
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SOBRE
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METABOLISMO
ADECUADA
y
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METABOLISMO
SEO y MINERAL

Caso 1
Cul es su valoracin del OS?
1.Infeccin aguda
2.Infeccin crnica.
3.Infeccin equvoca.
4.Orificio bueno.
5.Orificio perfecto.
6.Orificio traumatizado.

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METABOLISMO
ADECUADA
y
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METABOLISMO
SEO y MINERAL

Caso 1

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METABOLISMO
ADECUADA
y
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METABOLISMO

INFECCION AGUDA
Grado/Categora

SEO y MINERAL

Dolor

Induracin

3: Infeccin aguda

P-3 Doloroso

I-3 SI -en la salida

4: Infeccin crnica

P-4 Sensibilidad

I-4 Leve

5: Inf. del Cuff

P-5 Sensibilidad

I-5 Si- en el cuff

6: Traumatizado

P-6 Dolor o
sensibilidad

Enrojecimiento o induracin de la piel

0:Perfecto
No
Drenaje purulentoP-0
desde
el orificio I-0
deNo
salida
Dolor, edema, eritema
1:Bueno
P-0 No(pueden estar
I-0ausentes)
No
< 4 semanas
2: Equvoco
P-0 No
I-0 No

Caso 1
TRATAMIENTO INFECCION AGUDA
Grmenes ms frecuentes gram positivos
Iniciar tratamiento antibitico a ciegas.
Si infeccin leve: tto. local con colirio de
gentamicina ciprofloxacino tico (2 veces
al da).
Gotas de Vancomicina: reservar S Aureus y
casos graves
Si hay celulitis, tratar como peritonitis.
A las 24 horas ajustar antimicrobianos al
cultivo. Si no hay
mejora a la semana: Rifampicina 600 mg/da
VO.

II FORO DE DEBATE

SOBRE
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DEBATE
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SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

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SOBRE
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ADECUADA y
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METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

Conclusiones

El estado de portador nasal hay que

conocerlo y tratarlo cuanto antes
El estado del OS es cambiante y
requiere atencin diligente
La clasificacin de Twardowski es
actualmente la ms til en la valoracin
del OS

Caso 2

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SOBRE
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SOBRE
ADECUADA y
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METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

Mujer de 45 aos.
Insuficiencia renal crnica secundaria a LES.
Recibi trasplante renal en 2006.
Disfuncin crnica del injerto debiendo
iniciar tratamiento renal sustitutivo la
paciente opta por dilisis peritoneal.
Se implanta catter peritoneal e inicia DPCA.
Portadora nasal de S Aureus, se erradic con
Mupirocina en dos ocasiones pero volvi a
colonizarse.

Caso 2
Tras 5 meses de tratamiento
acude a consulta con dolor,
enrojecimiento y supuracin del
OS.

II FORO DE DEBATE
SOBRE
II FORO DE
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SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

Caso 2
Tras tomar cultivo nasal y del orificio se
inici tratamiento local con gotas de
ciprofloxacino tico.
En los cultivos de OS y nasal crece el
mismo Staph Aureus, por lo que se inicia
tratamiento con Vancomicina en Gotas y
Cloxacilina oral.
A la semana se mantiene supuracion por lo
que se aade Rifampicina oral 600 mg/dia.
Al cabo de 4 semanas el aspecto del
orificio es este.

Caso 2
Cul es su valoracin del OS?
48 horas despus

1.Orificio bueno.
2.Orificio equvoco
3.Infeccin crnica.
4.Extrusin del Dacron.
5.Infeccin aguda persistente.
6.Tunelitis .

Caso 2
Cul es la la actitud ms adecuada?

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SOBRE
II FORO DE
DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

1. Mantener tratamiento durante dos

semanas ms por que no ha recibido
tratamiento bastante tiempo.
2. Retirar el catter por riesgo de peritonitis
muy alto
3. Iniciar tratamiento con dos antibiticos al
menos uno de ellos intraperitoneal
durante 2 semanas.
4. Extrusin completa y pelado del Dacron.

Caso 2
Con estas medidas, y llevando a
cabo curas diarias cuidadosas al
cabo de 15 das el aspecto del
orificio era ste

II FORO DE DEBATE
SOBRE
II FORO DE
DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
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METABOLISMO
SEO y MINERAL

Caso 2
Tras otros 15 das ms

II FORO DE DEBATE
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ADECUADA
y
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METABOLISMO
SEO y MINERAL

Caso 3

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SOBRE
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METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO
SEO y MINERAL

Varn de 76 aos.
Insuficiencia renal en el seno de Mieloma
mltiple precisando tratamiento renal
sustitutivo.
Se inici hemodilisis a travs de permcath
y se implant catter de peritoneal para
iniciar tratamiento con DPCA.
Tras iniciarse ciclos de tratamiento para el
mieloma, recuperacin parcial de funcin
renal quedando con un filtrado glomerular
de 20 ml/min.

Caso 3
Acude por que tras baarse en el
mar, presenta un cuadro de dolor
sobre el orificio, sin supuracin.
Adems fiebre y dolor abdominal.
El aspecto del OS es:
Cultivo Nasal Flora habitual
Cultivo del OS y del lquido
peritoneal:
Xantomona Maltofila

Caso 3
Cul es la Actitud a seguir?.

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ADECUADA
y
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1. Tratamiento agresivo con dos

antibiticos intraperitoneales.
2. Destechado y pelado del Dacron.
3. Retirada del catter peritoneal y
tratamiento antibitico intravenoso
segn antibiograma.
4. Tratamiento con antibitico local e
intravenoso.

II FORO DE DEBATE
SOBRE
II FORO DE
DEBATE
DILISIS
SOBRE
ADECUADA y
DILISIS
METABOLISMO
ADECUADA
y
SEO y MINERAL
METABOLISMO

Conclusiones
II
FORO
DEDEBATE
DEBATE
II FORO DE
Las infeccionesSOBRE
del OS que no
SOBRE
responden de forma rpida al
DILISIS
ADECUADA
y
tratamiento
deben
ser abordadas y
de
DILISIS
ADECUADA
forma agresiva.
METABOLISMOSEO
SEOyy
METABOLISMO
MINERAL
La extrusin MINERAL
del
Dacron durante una

SEO y MINERAL

infeccin crnica, si se realiza un

tratamiento cuidadoso y continuado no
tiene que implicar la prdida del
catter.

Gracias
!!

La combinacin de infeccin del tnel