Anda di halaman 1dari 34

K

a
Denga rtu Indo
n Goto nesia S
n
g
Royon
Program
Tertol
ong
Vedika
Niken Sawitri
Kepala BPJS Kesehatan KC Tegal

Tegal, 11 Oktober
2016
BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Tegal
Jln Sultan Agung No. 36D, Tegal,
Telp. (0283) 3322320, (0283)

LANDASAN HUKUM
UU No 40 Tahun 2004 Tentang SJSN pasal 24 ayat (2)
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib
membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang
diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima
belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima.
Penjelasan pasal 24 ayat (2):
Ketentuan ini menghendaki agar Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien. Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial dapat memberikan anggaran tertentu
kepada suatu rumah sakit di suatu daerah untuk melayani sejumlah
peserta atau membayar sejumlah tetap tertentu . Anggaran tersebut
sudah mencakup jasa medis, biaya perawatan, biaya penunjang, dan
biaya obat-obatan yang penggunaan rincinya diatur sendiri oleh
pimpinan rumah sakit. Dengan demikian, sebuah rumah sakit

akan lebih leluasa menggunakan dana 2 seefektif dan


seefisien mungkin.

LANDASAN HUKUM
UU No 40 Tahun 2004 Tentang SJSN pasal 24 ayat (3)

Pasal 24 ayat (3):


Badan
Penyelenggara
Jaminan
Sosial
mengembangkan
sistem
pelayanan
kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan
dan
sistem
pembayaran
pelayanan
kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan
efektivitas jaminan kesehatan.
Penjelasan pasal 24 ayat (3):
Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial menerapkan sistem

biaya.

kendali mutu
3

dan

kendali

LANDASAN HUKUM

3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013


Pasal 42 ayat (1): Pelayanan kesehatan kepada
Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan
mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan
pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan
kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 tahun 2013

Pasal 36:
Kendali mutu dan kendali biaya pada
tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh
Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.
4

ABSTRAK
Keluhan Rumah Sakit terhadap proses verifikasi
dan verifikator, peningkatan jumlah klaim
seiring pertumbuhan jumlah peserta dan Faskes

Proses verifikasi saat ini membutuhkan waktu


yang lama dan jumlah verifikator yang banyak

Perubahan proses verifikasi diharapkan dapat


mempercepat proses verifikasi klaim,
meningkatkan kepercayaan Rumah Sakit
5

Latar Belakang.......

Dampak Keluhan Rumah Sakit

BPJS
Kesehat
an

Stigma Negatif terhadap


verifikator
Standar Pelayanan tidak
homogen

Faskes

Keraguan terhadap hasil


verifkasi
Hubungan kemitraan tegang
& renggang
Kepuasan Faskes menurun

Kepuasan
peserta
menurun

Peserta
6

GOAL
TRUST
FAIRNESS

SIMPLIFIKA
SI

VEDIK
PERUBAHAN BISNIS
APROSES VERIFIKASI

Standar verifikasi yang homogen


Meminimalisir permasalahan antara BPJS kesehatan dengan fasilitas
kesehatan
Hubungan kemitraan antara BPJS Kesehatan dengan Faskes semakin
baik

PENINGKATAN KEPUASAN RS DAN BPJS KESEHATAN

WELL INFORMED
TRUST
VEDIK BPJS
KESIAPAN
A
KESEHATAN
DAN

FASKES

MEMBANGUN SALING PERCAYA UNTUK JKN YANG LEBIH

BENCHMARKING
METODE
VERIFIKASI DI
NEGARA LAIN

VERIFICATION
PROGRAM
VP1

Provider/
Physicia
n

Random
electronic
selection of one
service for each
physician per
month (for three
months)
Physician is
requested to
submit the record
of service to Audit
Services within 14
days.
The patient is
simultaneously
requested to
verify the service
billed and
physician record
is reviewed by
the audit staff

Acceptable
records for
three
consecutive
months

Unacceptable
record and
unacceptable
fee code

Canad
a

VP2
Submit records of
service for one
claim every third
month (every six
pay periods).
Physician is
requested to
submit the record
of service to Audit
Services within 14
days.
The patient is
simultaneously
requested to verify
the service billed
and physician
record is reviewed
by the audit staff

Acceptable
records

Claim is
released
for
payment
Unacceptable
record and
unacceptable
fee code

Compliance
Program
10

Fee Claim
Review

South Korea

11

VEDIKA
Pemindahan fungsi verifikasi ke
Kantor Cabang/KLOK BPJS
Kesehatan
Verifikasi dilakukan oleh Verifikator
BPJS Kesehatan
Pilot Project Vedika dilaksanakan
mulai 1 April 2016 di 12 Rumah
Sakit seluruh Indonesia

ROADMAP VEDIKA1

APRIL
SEPTEMBE
R 2016

Pilot Project
di 12
Rumah
Sakit
Monitoring
dan
Evaluasi
oleh Kantor
Cabang,
Divisi
Regional,
dan Tim
Pilot Project
Vedika

OKTOBER
2016

Kajian
konsep
Ideal Vedika
oleh Tim
Pilot Project
Vedika

NOPEMBERDESEMBER
2016
Persiapan
Vedika
Tahun 2017

JANUARI
DESEMBER
2017

Implementa
si Vedika
secara
bertahap di
seluruh
Divisi
Regional

ROADMAP VEDIKA2

DESEMBER
2017

Vedika
sudah
diimplemen
tasikan di
seluruh
Kantor
Cabang/KL
OK BPJS
Kesehatan

DESEMBER
2017
2018

Monitorin
g dan
Evaluasi
Vedika
yang
telah
berjalan
di seluruh
daerah

2018
MEMASTIKAN VEDIKA BERJALAN
DENGAN BAIK

VEDIKA
Bukan hanya tentang memindahkan proses verifikasi
Memastikan tanggung jawab masing-masing pihak
Komitmen bersama adalah yang terpenting

BEFORE

RUMAH
SAKIT

AFTER
RUMAH
SAKIT

15 Hari

15 Hari

Ktr.
Cabang

Ktr.
Cabang

PERUBAHAN BISNIS PROSES VERIFIKASI


KANTOR
CABANG

RS
Mengajukan
Klaim

Klaim diajukan
lengkap setiap
bulan dan
pengajua klaim
penuh (tidak
harian /
mingguan)

Setelah
VEDIKA

Verifikasi
dengan
Aplikasi
Vedika

Diterima KC

Dilakukan
pengecekan
kesesuaian
berkas dengan
txt yang
diajukan

Verifikasi Klaim

Bila sesuai
dibuat berita
acara
Penerimaan
Klaim mulai di
hitung 15 hari
kerja
Hari ke
-0

BA Penerimaan
Klaim

15 Hari Kerja
Hari
ke
-10

Hari
ke
-11

Pembayar
an
Luaran umpan
balik dan
formulir
persetujuan
klaim di ttd RS,
pembayaran
dilakukan
maks 4 hari
setelah form
tsb disetujui
oleh RS dan
dikirim kembali
Hari
ke
-15

Pembayar
an

Umpan Balik
Form
Persetujuan
Klaim
17

VEDIKA

Verifikasi Klaim

Audit Klaim

BPJS Kesehatan
Self Audit
Fasilitas
Kesehatan

BPJS
Kesehatan

TKMKB

DILAKUKAN POST AUDIT KLAIM SETELAH PROSES VERIFIKASI SEBAGAI


MEKANISME AKUNTABILITAS, TEMUAN HASIL AUDIT AKAN DIKOMPENSASI
PADA KLAIM BERIKUTNYA
18

ALUR VERIFIKASI VEDIKA


Penerbitan SEP
Koding INA CBGs oleh Koder
Pengajuan txt Klaim
RS Mengirimkan
txt

Proses
Konfirmasi &
Umpan balik

Kantor Cabang/KLOK

Penerimaan txt dari RS


Penghitungan berkas klaim
dan kelengkapan klaim
Purifikasi
BA dan Surat Pertanggung
Jawaban Mutlak
Verifikasi
Cetak FPK dan umpan balik
Pembayaran
19

PERAN FASILITAS KESEHATAN

Memenuhi kelengkapan pengajuan klaim agar tercapainya


kelancaran proses verifikasi administrasi
Keteraturan waktu pengajuan klaim
Melakukan self audit dalam rangka kendali mutu pelayanan
Fasilitas Kesehatan
Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim secara penuh
Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara
reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya ( untuk tahap 1
dapat pada tanggal yang disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dan RS ) ke
Kantor Cabang/KLOK BPJS Kesehatankomunikasi bersama
untuk kedepan besama mengejar target tgl 10

PERSIAPAN FASKES
Berkas klaim terutama resume lengkap
(tidak sering harus konfirmasi karena
kelengkapan berkas)
Berkas diajukan tertata rapi urut tanggal
dan nomor agar mudah menghitung
jumlah kasus dan mencari sep yang akan
di verifmasuk kardus berlabel
RS mengetahui dasar-dasar regulasi JKN
sehingga dapat memberikan info pada
pasien

KELENGKAPAN PENGIRIMAN
BERKAS
BERKAS KLAIM RAJAL (lengkap)
per bendel dg list pasien

BERKAS KLAIM RANAP (lengkap)


per bendel dg list pasien

List seluruh pasien urut alphabet


per hari (hard dan soft copy
excel)
TXT

BERKAS KLAIM
Rajal: diikat per 50 berkas
klaim
Ranap: diikat per hak kelas
Tiap bendel disertakan rekapan
Packaging menggunakan
kardus

BERKAS KLAIM RAJAL


SEP
Print out luaran app INA CBGS
Bukti pelayanan/ lembar
pengendali
Rincian biaya tagihan billing
Hasil px penunjang
Laporan tindakan

BERKAS KLAIM RANAP

SEP
Print out luaran INA CBGS
Surat perintah ranap
Resume medis
Rincian biaya tagihan
Hasil px penunjang
Laporan tindakan

BPJS
RAJAL/RANAP
TGL
PELAYANAN
BENDEL KE
. - .

REKAP PERBENDEL

BPJS
RAJAL/RANA
P
TGL
PELAYANAN
BENDEL KE

KOLOM :
NO
TGL
PELAYANAN
CM
SEP
NO KA
BENDEL
NO URUT

REKAP PERTANGGAL

KOLOM :
NO
TGL
PELAYANAN
CM
SEP
NO KA
BENDEL
NO URUT

DARI TEBEL
YG TADI DI
SHORT BY
TANGGAL
LALU BY
NAMA PASIEN

REKON
Serah terima:
Berkas klaim : hitung & cek
kelengkapan
Rekapan : hard & softfile
TXT PENGEMBALI
: purif simpan
AN SATU
BENDEL

TIDAK LOLOS
PURIF DAN
KLAIM TDK
LENGKAP
KEMBALI

BERITA
ACARA YG
LOLOS PURIF
DAN
LENGKAP

TANDA TERIMA

BERITA ACARA KLAIM

Terima kasih

Kartu Indonesia Sehat


Dengan Gotong royong, Semua
Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id

@BPJSKesehatanRI

BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan
(Akun Resmi)

bpjskesehatan

BPJS Kesehatan