Anda di halaman 1dari 31

UJIAN KASUS

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT


DALAM
Penguji : Dr. dr. Fatimah Eliana SpPD, KEMD,
FINASIM

PRATHITA AMANDA A/1102011208

Identitas Pasien

Nama : Tn. N

Umur : 34 tahun

Pekerjaan: Tukang bor air

Agama

Status Pernikahan : Menikah

Alamat

Tanggal Masuk RS : 09 September 2016 pukul 11.20 WIB

Tanggal Pemeriksaan : 18 September 2016 pukul 13.00 WIB

: Islam

: Kp Rawa Bacang RT.06/RW.13 Jati Rahayu Pondok Melati

Anamnesis
Anamnesis dilakukan Secara :

Autoanamnesa dan Alloanamnesa (Istri Pasien)

Keluhan Utama :

Sesak nafas sejak 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan :

Demam naik turun sejak 2 minggu SMRS


Batuk berdahak berwarna putih sejak 1 minggu
SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas dirasa terusmenerus dan membaik apabila posisi miring ke sisi kanan serta membaik
ketika istirahat (tidur). Pasien tidak mengeluh adanya nyeri dada. Pasien
juga mengaku demam yang naik turun (+) namun pasien tidak mengukur
suhu demamnya. Ketika demam, pasien meminum obat penurun panas dari
klinik yaitu Paracetamol. Keringat malam (+), riwayat mual (+), muntah (-),
penurunan berat badan (-). Riwayat merokok diakui pasien selama 20
tahun namun pasien telah berhenti merokok sejak 1,5 tahun lalu. Dalam
sehari pasien merokok 12 batang.

7 hari SMRS, pasien mengeluh adanya batuk berdahak berwarna putih (+),
batuk darah (-).

2 hari SMRS, pasien dirawat di RS Jatisampurna selama 2 hari karena


sesaknya. Pasien dirujuk ke RSUD Pasar Rebo karena tidak adanya fasilitas
untuk pungsi pleura.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru mengalami hal seperti ini pertama kalinya

Riwayat asma, TB dan penyakit paru lainnya (-)

Riwayat trauma (-)

Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat penyakit jantung dan hipertensi (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat keluhan serupa (+) yaitu paman pasien

terkena TB.
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat penyakit jantung dan hipertensi (-)
Riwayat alergi (-)

Riwayat Pemakaian Obat


Pasien mendapat pengobatan di RS Jati Sampurna

yaitu :
Paracetamol 3 x 500 mg
Ceftriaxone 1 x 2 g

Ranitidin 2 x 150 mg
Ondansetron 2 x 4 mg

Riwayat Pribadi dan Sosial


Aktivitas sebelum sakit pasien sebagai tukang bor

air.
Riwayat merokok (+) kurang lebih sudah 20 tahun

namun pasien telah berhenti 1,5 tahun lalu.


Riwayat minum alkohol disangkal

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

GCS

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 88 x/menit, Isi Cukup, Reguler

Suhu

Pernapasan : 30 x/menit, Thoracoabdominal, Spontan, Reguler

Gizi
BB : 60 kg
TB : 175 cm
IMT : 19,6 kg/m2 (Normoweight)

: Composmentis

: 15 - E4 V5 M6

: 36,6oC

Pemeriksaan Fisik
Kulit

Warna : Coklat

Pucat : Tidak ada

Jaringan Parut : Tidak ada

Turgor : Baik

Kepala

Normocephal

Rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, tebal

Nyeri tekan (-)

Mata

Telinga

Normotia

Sklera Ikterik : -/-

Sekret (-)

Exophtalmus

Nyeri tekan tragus (-)

Edema periorbita : - / -

Nyeri tekan mastoid (-)

Pupil

Pembesaran KGB (-)

Refleks cahaya

Conjungtiva Anemis

: -/-

: -/-

: Isokor
:+/+

Hidung

Bentuk

: Simetris

Nafas cuping : (-)

Septum Deviasi

Sekret : (-)

Nyeri Tekan

Krepitasi

: (-)

: (-)

: (-)

Mulut

Bau pernafasan : Tidak ada

Faring Hiperemis (-)

Tonsil tenang, T1 T1

Berwarna merah dan tampak


sedikit kotor, Tidak Deviasi

Uvula ditengah

Mukosa intak

Leher

Trakea intak, tidak deviasi

Tiroid tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Limfonodi tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

JVP 5 + 0 cm H2O (Normal)

Bruit Carotis (-/-)

Paru Paru

Inspeksi

Diameter dada anteroposterior : trasnversal = 1:2

Pergerakan dinding dada kiri & kanan dalam keadaan statis & dinamis
simetris

Tampak retraksi intercostal (+), massa (-), deformitas (-).

Palpasi

Tidak teraba nyeri tekan, massa, krepitasi

Fremitus taktil kiri dan kanan simetris

Fremitus vocal kanan menurun

Perkusi

Terdengar sonor diseluruh lapang paru kiri

Terdengar redup sejak setinggi ICS V pada paru kanan

Auskultasi

Suara dasar napas vesikuler +/ melemah

Tidak ada bunyi tambahan (Rhonki & wheezing)

Jantung

Inspeksi

Iktus kordis terlihat sekitar 2 cm di bawah papilla mammae

Palpasi :

Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra

Perkusi

Batas kanan jantung di ICS 4 linea sternalis dextra

Batas kiri jantung di ICS 5 linea midclavicularis sinistra

Batas pinggang jantung di ICS 3 linea parasternalis sinistra

Auskultasi :

Bunyi jantung I-II normal reguler,

Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

Inspeksi :

Perut datar, simetris

Bekas luka/ sikatrik (-)

Venektasi (-), caput medusae (-), spider nevi (-)

Auskultasi :

Bising usus terdengar 14 x/menit

Perkusi :

Terdengar timpani di 4 kuadran

Ukuran hepar 8 cm

Shifting dullness (-)

Palpasi :

Supel

Tidak terdapat nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen

Hepar & Lien tidak teraba

Ballotement Ginjal (-)

Vesica Urinaria tidak teraba

Undulasi (-)

Ekstremitas

Inspeksi :

Capillary refill time < 2 s


Kuku tangan rapuh (-/-)
Pucat keempat ekstremitas (-)
Palpasi
:
Palmar hangat (+/+)
Plantar hangat (+/+)
Pulsasi A.dorsalis pedis (+/+)
Edema pd keempat ekstremitas
-/-/Sensoris
pd
keempat
ekstremitas-/-/Kekuatan motorik ( 5555 / 5555)
5555 / 5555

Genitalia

Pemeriksaan tidak dilakukan


karena
pasien
menolak
dilakukan pemeriksaan pada
organ genitalianya

Pemeriksaan Penunjang (09 September


2016)
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
LED
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Batang
Neutrofil
Segmen
Limfosit
Monosit

Hasil
16.3
49
50
5.9 juta/uL
14.800
149.000
0
1
0
59
32
8

Pemeriksaan
KIMIA KLINIK
SGOT
SGPT
Ureum darah
Kreatinin darah
eGFR
Glukosa Darah
Sewaktu
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
Asam Urat
GAS DARAH +
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida

Hasil
33
51
47
1.16
76.6
119
0.42
0.26
0.16
5.6
32
134
4
96

Analisa Cairan Pleura (15


September 2016)
Jumlah 260/uL < 500 :
sel
Transud Transud
at
at
> 500 :
Eksudat
Hitung jenis MN
Limfosi
t
96
%
Monosit
0
%
Hitung jenis PMN
Neutro
fil
4
%

Pemeriksaan BTA
15 September2016
Sputu Sputu Sputu
m1
m2
m3
-

Pemeriksaan EKG :
Interpretasi : Sinus Takikardi dengan Right Axis Deviation

08 September 2016

Resume

Laki-laki, 34 tahun, rujukan dari RS Jati Sampurna datang


ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu SMRS
yang timbul terus menerus dan memberat sejak 2 hari
SMRS. Sesak nafas berkurang apabila posisi tidur miring
ke kanan. Nyeri dada disangkal. Demam naik turun dan
keringat malam sejak 2 minggu SMRS. Riwayat mual (+),
muntah (-), penurunan berat badan (-). 1 minggu SMRS,
pasien mengeluh batuk berdahak berwarna putih (+),
baruk darah (-). 2 hari SMRS, pasien dirawat di RS Jati
Sampurna namun karena keterbatasan fasilitas pungsi
pleura, maka pasien dirujuk ke RSUD Pasar Rebo.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, respiratory rate

meningkat. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan


retraksi intercostal (+), fremitus vocal kanan menurun,
redup setinggi ICS 5 pada paru kanan dan suara nafas
vesikular melemah pada paru kanan.
Pada pemeriksaan penunjang didapati leukosit sedikit

meningkat, trombosit sedikit menurun dan LED


meningkat. Pada rontgen toraks tampak perselubungan
di paru kanan dan sinus costophrenicus tertutup, pada
EKG tampak sinus takikardi dengan right axis
deviation. Pada analisa cairan pleura didapatkan
transudat dan hitung jenis limfosit meningkat. Pada
pemeriksaan sputum BTA 3x negatif.

Diagnosis
Efusi Pleura Dextra e.c Suspek TB

Diagnosis Banding
Hematothorax
Empyema

Permasalahan

Efusi Pleura ec Susp.TB

Efusi pleura adalah akumulasi cairan di rongga pleura yang dapat


diklasifikasikan menjadi eksudat dan transudat berdasarkan
komposisi dan patofisiologi yang mendasarinya. Pada pasien ini
ditemukan manifestasi klinis dari efusi pleura yaitu : sesak nafas,
batuk dan demam. Pada rontgen thorax juga didapatkan kesan efusi
pleura.

Pada riwayat penyakit keluarga, paman pasien sedang menjalani


pengobatan 6 bulan. Pasien juga mengeluh adanya keringat malam
dan pada analisa cairan pleura didapatkan limfosit yang meningkat
yang mengarah kepada proses kronik dan spesifik yaitu infeksi
Mycobacterium tuberculosis.

Pemeriksaan Anjuran
Untuk itu perlu pemeriksaan penunjang lebih

lanjut dengan :

Pemeriksaan BTA GeneXpert,

Pemeriksaan biakan/kultur M. tuberculosis,

Rujuk ke dokter spesialis paru untuk dilakukan


torakosentesis (pungsi pleura)

Pemeriksaan USG

Pemeriksaan rontgen
tindakan pungsi pleura)

thorax

ulang

(evaluasi

Farmakologi
Tatalaksana awal pasien diberikan pengobatan

seperti :

Inhalasi O2

IVFD Ringer Asetat

Lasal Expectorant 3 x CTH I

Prednison p.o 30 mg

BB : 60 kg
Isoniazid : (4-6) x 60 = 240 360 -> 4 x 75 mg
Rifampisin : (8-12)x 60 = 480 720 -> 4 x 150 mg
Pirazinamid : (20-30) x 60 = 1200-1800 -> 3 x
400 mg 4
Etambutol : (15-25) x 60 = 900-1500 -> 4 x 275 mg

FDC

Non-Farmakologi
Pasien diistirahatkan dan tidak melakukan

aktivitas berat dahulu


Pasien harus patuh meminum obat dan diawasi

oleh PMO
Pasien diajarkan etika batuk dan menggunakan

masker

Prognosis
Ad Vitam

: Dubia at bonam

Ad Functionam : Dubia at bonam


Ad Sanationam : Dubia at bonam

TERIMA
KASIH