FIBROMIALGIA

Dificuldades Diagnsticas e Teraputica

Paulo Louzada Jr
Diviso de Imunologia Clnica
Departamento de Clnica Mdica
Medicina Ribeiro Preto - USP

FIBROMIALGIA - Definio

Sndrome dolorosa difusa e crnica (>3 meses) noinflamatria, com pontos dolorosos ao exame fsico.
Os pacientes tambm referem:
Sensao de cansao ao acordar
Fadiga
Sono no restaurador
Parestesias
Cefalia
Constipao Intestinal

Trade Clssica
DOR
DISTRBIO
DO
SONO
TRANSTORNO
DO
HUMOR

FIBROMIALGIA
Ao exame fsico, no h nenhuma alterao
steo-articular.
Os critrios de classificao da
Fibromialgia exigem a presena de 11 dos
18 pontos dolorosos.
Eles devem estar presentes h pelo menos
trs meses.

Pesquisa dos Pontos Dolorosos

- nove pares Aplicar uma fora de 4 kg/cm2 ou
pressionar a regio at originar
palidez sub-ungueal.

Occiptal

Trapzio

Supra-Espinhoso

Segunda juno costocondral

Joelho

Cervical
baixo

Trapzio

Epicndilo
lateral

Trocnter Maior
Glteo

Questo FUNDAMENTAL
Repetida inmeras vezes entre
colegas mdicos.

Fibromialgia
EXISTE
mesmo?

Fibromialgia Existe Mesmo?

Alguns concluem que a Fibromialgia uma

doena psiquitrica ou uma anormalidade
de um estado psicopatolgico, pois:
Pacientes aparentam estar bem.
Ausncia de achados objetivos ao exame
fsico ou subsidirio.
Vrios pacientes referem depresso,
ansiedade ou alto grau de estresse.

Goldenberg Arthritis & Rheum, 1995

Hudson Am J Med 1992

Fibromialgia Existe Mesmo?

Desta forma, concluem:
A Fibromialgia deve ser uma forma
mascarada de depresso ou a somatizao
de um distrbio psiquitrico.

Goldenberg Arthritis & Rheum, 1995

Hudson Am J Med 1992

Vejamos as
evidncias

Pontos contrrios:

Pacientes apresentam grande nmero de sintomas

psicolgicos, mas estes podem ser atribudos a dor
crnica*.
A maioria dos pacientes no apresentam doena
psiquitrica ativa **.
No h evidncias de um tipo especfico de
personalidade***.
Presena de anormalidades genticas, musculares,
do sistema nervoso autnomo, neuro-endcrinas e
de distrbio do sono.

McBeth et al., Curr Rheumatol Rep 2001 ** Okfuji et al., J Rheumatol 2001
*** McBeth et al., Arthritis & Rheum 2001

Anormalidades Genticas
Polimorfismo do gene da regio
transportadora da serotonina.
Genotipo S/S mais freqente nos pacientes
com fibromialgia que em controles*.

* Offenbaecher et al., 1999, Arthritis & Rheum

Anormalidades Musculares
Pacientes com fibromialgia apresentam:
1- Menor eficincia de performance
muscular*
2- Dificuldade no relaxamento da
musculatura proximal**
As alteraes musculares devem ser
ocasionadas pela inatividade e pela dor.

*Elert et al., J Rheumatol, 2001

** Bancevicius et al., Scand J Rheumatol, 2001

Anormalidades do SNA
Pacientes com Fibromialgia apresentam:
1- Hiperreatividade cutnea
2- Intolerncia ao frio
3- Intolerncia ortosttica
Estas condies indicam anormalidades do
sistema nervoso autnomo, com
hiperatividade simptica e atividade
parassimptica reduzida. *,**.

* Cohen et al.,Semin Arthritis Rheum 2000 e **, J Rheumatol 2001

Anormalidades do SNA

A Fibromialgia um distrbio ocasionado

por um processamento anormal da dor.

Pacientes apresentam uma tolerncia reduzida dor

originada por presso ou calor*.
A concentrao da substncia P no lquor de
pacientes com fibromialgia trs vezes maior que
em controles **.

SPECT mostrou reduo fluxo sanguneo cerebral no

tlamo e ncleo caudato em pacientes com fibromialgia***

Russell et al., Arthritis & Rheum 1994

Larson et al., Pain, 2000 ; *** Kwiatek et al., Arthritis & Rheum, 2000

Anormalidades do SONO
Na fibromialga ocorre distrbio do sono,
onde a fase IV do sono no-REM est
reduzida *.
Durante esta fase, ocorre a liberao de
Beta-endorfinas, cuja ao promover o
relaxamento da musculatura esqueltica,
ajudando a restaurar o nosso organismo das
atividades dirias *,**.

* Roizenblatt et al., Arthritis & Rheum, 2001

** Drewes et al., Rheumatology, 2000

Anormalidades neuro-endcrinas

Pacientes com fibromialgia apresentam:

Reduo dos nveis de GH e prolactina*
Alteraes das vias serotoninrgicas**
Resposta ao eixo central do estresse
alterada***

*Leal-Cerro et al., J Clin Endocrinol Metab, 1999

** Maes et al., Psychiatry Res, 2000
*** Adler et al., Am J Med, 1999

Com tantas
evidncias,
Fibromialgia
EXISTE SIM.

FIBROMIALGIA - Epidemiologia

Incidncia: 0,5 - 5% da populao

Mulheres 70 - 90% dos casos
Caucasianas >90%
Faixa etria - 10 - 55 anos: mais frequente entre os
35-40 anos.

Prevalncia no consultrio:
5,7% em ambulatrios de clnica geral e 14 a 20%
no consultrio do reumatologista

Sndrome
Sensao de Edema

Fadiga
Dficit de concentrao

memria

Irritabilidade
Vesical
Clon Irritvel

Cefalia
Parestesias
Raynaud

Afirmaes frequentes
Sensao de
cansao ao
acordar

Consigo
trabalhar,
mas duro

Doi tudo
Parece que
est
queimando

Tem uns
carocinhos

Ningum
acredita na
minha dor,
n bem.

Parece que tem

algo roendo por
dentro

FIBROMIALGIA - Critrios Diagnsticos*

Sempre presentes:
Dor difusa crnica
Pontos dolorosos >11
Todos os testes
laboratoriais normais

Freqentemente presentes:

Fadiga
Distrbio do sono
Rigidez ao acordar
Depresso/Ansiedade
Cefalia
Parestesias
Constipao Intestinal
Raynaud

*Wolfe et al., Arthritis & Rheum, 1990

FIBROMIALGIA

Etiologia desconhecida.
Alguns casos so precedidos por uma sndrome
viral aguda, retirada de corticosteride de uso
crnico, trauma fsico ou emocional.
Anormalidades SNC na Fibromialgia:
Sistema analgesia descendente
Distrbio do sono
Sistema Encefalina/Endorfina

Desencadeadores
Estresse psicolgico
Estresse fsico

Ambiental

Estresse infeccioso
Estresse imunolgico

Predisposio gentica

Comportamental

Percepo alterada da dor

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Diagnstico Diferencial Fraqueza/Dor da

cintura plvica/escapular
Doena

DOR

Fraqueza Fadiga

VHS

CPK

T4l

Fibromialgia

SIM

NO

SIM

Normal

Normal

Normal

PMR

SIM

NO

SIM

Elevado

Normal

Normal

Polimiosite

NO

SIM

NO

Frequente/ Elevada Normal

Normal

Miopatia
corticoide

NO

SIM

NO

Normal

Normal

Normal

HIPER
Tireoidismo

NO

SIM

NO

Normal

Normal

Elevado

HIPO
Tireoidismo

SIM

NO

SIM

Normal

Elevada Diminudo

Sndrome Miofascial
Sndrome Miofascial- dor em determinada
regio muscular com pontos de gatilho no
local. Geralmente, envolve regio lombar,
pescoo, ombro e quadril.
referida por alguns como fibromialgia
localizada.
Geralmente se correlaciona com indivduos
que executam esforos de repetio

Diagnstico Diferencial
Varivel

FIBROMIALGIA

Sndrome
Miofascial

Exame fsico

Pontos Dolorosos Pontos gatilho

Localizao
Dor

Generalizada

Regional

Resposta
terapia local

No mantida

Curativa

Mulher/Homem

10/1

Igual

Quadro
Sistmico

Caracterstico

Tratamento

Individualizao !

Tratamento meios:

Exerccios Fsicos

Intervenes psicolgicas Tcnicas de Relaxamento e Terapia Cognitivo

Comportamental

Mudanas de Hbitos

Medicamentoso

FIBROMIALGIA - Tratamento
NO - Farmacolgico

Educao do Paciente
Exerccio Aerbico
Correo do Distrbio do sono
Analgesia
Fisioterapia
Tratamento de Distrbios associados

Medicamentos de primeira escolha

Substncias que elevam a

concentrao de serotonina no
sistema nervoso central

Trato EspinoTalmico

Hipotlamo

+ Encefalina

Via
Analgsica
Descendente

Substncia P +

- Encefalina
Fibras C

Vias de DOR

+ Serotonina
Pacientes com Fibromialgia
apresentam reduo dos nveis de
serotonina no SNC

Medicamentos de primeira escolha

Antidepressivos Tricclicos
Amitriptilina 25 e 75mg
Imipramina 25 e 75mg
Ciclobenzaprina 5 e 10mg
Uso noturno
Contra-indicaes: arritmias cardacas e IAM recente, gestao,
glaucoma, prostatismo, uso concomitante de iMAO
Efeitos adversos: boca seca, constipao, sonolncia

Medicamentos de primeira escolha

Antidepressivos IRSS
Fluoxetina 20mg
Paroxetina 10 e 20mg
Sertralina 25 e 50 mg
Uso diurno
Contra indicaes: uso concomitante com iMAO, gestao
Efeitos adversos: anorexia, tremores, insnia, disfuno
sexual

Medicao adjuvante
Analgsicos
Simples: paracetamol
Opiides fracos: codena e tramadol
Antiinflamatrios no hormonais geralmente no so
efetivos
Miorrelaxantes
Carisoprodol -150mg
Baclofen -10mg

Medicao adjuvante
Benzodiazepnicos

Clonazepam 0,5 e 2mg

Alprazolam 0,25 0,5 e 1mg

Indutores do sono

Zolpidem 10mg

Novas perspectivas

Drogas em desenvolvimento:

- Antagonista do receptor NMDA

Dextrometorfano
- Inibidor da ao da Substncia P

Tratamento Local

Infiltrao dos pontos dolorosos

Capsaicina creme 0,025%

Agulhamento Seco

 O que mede o valor de um mdico no

o saber;
Mas sim, o quanto ele fica indignado,
em no saber.

OBRIGADO!