Anda di halaman 1dari 66

Nyeri pada

Muskuloskeletal
Dr. Riki Sukiandra, SpS.
Bag. I. Penyakit Saraf FK. UNRI

Definisi Nyeri
International Association for the Study of Pain.

Pengalaman sensorik dan emosional yang


tidak menyenangkan sehubungan dengan
kerusakan jaringan , baik aktual maupun
potensial, atau yang digambarkan dalam
bentuk kerusakan tersebut.

Neuralgia : nyeri yang timbul pada distribusi


saraf perifer : neuralgia trigeminal, neuralgia
glosofaringeal
Neuritis : proses inflamasi pada saraf perifer
Neuropati : gangguan fungsi atau perubahan
patologis pada saraf perifer
Mononeuropati : bila mengenai satu saraf
perifer (n.medianus=carpal tunnel syndrome)
Mononeuropati multipleks : bila mengenai bbrp
saraf perifer (lepra , DM)

Polineuropati : bila gangguan diffus dan


bilateral (polineuropati DM)
Alodinia : normal tidak menimbulkan nyeri
(non noksius) pasca herpes, nyeri saat
pakai baju. polineuropati saat tungkai
ditutupi selimut.
Hiperalgesia : respon yang berlebihan
terhadap stimulus yang secara normal
menimbulkan nyeri

Hiperestesia : meningkatnya sensitivitas


terhadap stimulus
Hiperpatia : sindroma dengan nyeri
bercirikan reaksi abnormal thd stimulus,
khususnya stimulus berulang, seperti
peninggian nilai ambang.
Disestesia : sensasi abnormal yang tidak
menyenangkan , baik spontan ataupun
dengan pencetus.
Parestesia : sensasi abnormal, baik
spontan ataupun dengan pencetus.

Analgesia : tidak adanya respon nyeri thd


stimulus yang dalam keadaan normal
menimbulkan nyeri.
Hipoalgesia : berkurangnnya respon nyeri thd
stimulus yang dalam keadaan normal
menimbulkan nyeri.
Anestesia : hilangnya sensitivitas thd stimulus,
tidak termasuk sensasi khusus (indra lain)
Hipoestesia : menurunnya sensitivitas thd
stimulus, tidak termasuk sensasi khusus.
Anestesia dolorosa : nyeri pada area / regio
yang anestetik

Kausalgia / CRPS type II


Complex Regional Pain Syndrome.
Sindroma yang timbul pada lesi saraf pasca trauma
yang ditandai nyeri seperti terbakar, alodinia,
hiperpatia yang menetap seringkali bercampur
dengan disfungsi vasomotor serta sudimotor dan
kemudian diikuti oleh gangguan tropik.
Dapat timbul akibat cedera parsial saraf perifer.
Nilai ambang nyeri adalah pengalaman nyeri
terkecil yang dapat dikenali subyek.
Tingkat toleransi nyeri adalah tingkat nyeri terbesar yang
mampu ditoleransi subyek

Jalur lintasan nyeri

The Pain Pathway


Pain-inhibiting
neurons

Pain

Perception
Trauma

1.

Ascending
input

Descending
modulation
Dorsal
horn

Transduction
Peripheral
nociceptors

Activation of the
peripheral nervous
system

Transmission of
the pain signal
to the brain

Dorsal root
ganglion
Spinothalamic
tract
Peripheral
nerve

Transmission

2.

3.

Modulation

Modulation

4.

Activation of
CNS at spinal
cord

Mekanisme Nyeri
Berdasar mekanisme, nyeri dibagi dalam 4
bentuk : 1. nyeri sederhana / fisiologik
2. nyeri nosiseptif / inflamasi
3. nyeri neuropatik
4. nyeri psikogenik
Nosiseptif dan neuropatik : nyeri klinis, sebab
sering ditemukan dalam praktek dan
menunjukan gejala sama yaitu nyeri spontan
dan hipersensitifitas hiperalgesia & alodinia.

Nyeri sederhana / fisiologis


Stimuli noksius berlangsung singkat dan tidak
menimbulkan kerusakan jaringan.
Stimuli mengaktivasi nosiseptor sehingga
mengeluarkan potensial aksi yang dijalarkan
serabut saraf afferen (ssa) ke susunan saraf
sentral dan timbul persepsi nyeri.
Proses berlangsung singkat.
Penting mengaktivasi withdrawal refleks,
sistim autonomik kewaspada-an, emosional
dan respons neuro-humoral.

Penghantaran nyeri
secara neurofisiologik
Inflamasi/ kerusakan
jaringan

Transduksi

Mechanical

Thermal

Chemical

Pelepasan Mediator:
sitokin, neurokine dll.

Merangsang sistem
sensori primer

Transmisi

Medula spinalis
kornu dorsalis
SSP

Sensasi Nyeri
(sensomotorik korteks)

Modulasi

Nyeri psikogenik
Ditegakkan jika dalam pemeriksaan fisik
dan diagnostik tidak ditemukan kelainan
somatik yang obyektif sebagai penyebab
nyeri.
Dapat juga disebut nyeri idiopatik, tidak
ada kerusakan jaringan atau patofisiologik
sebagai penyebabnya
Faktor yang melatar-belakangi adalah
depresi atau ansietas

Nyeri nosiseptif / inflamasi


Inflamasi memacu jaringan di sekitar lesi
mengeluarkan berbagai mediator inflamasi/MI :
bradikinin, prostaglandin,leukotrin,histamin,kal.
serotonin(5-HT), mengaktivasi/sensitisasi
nosiseptor secara langsung atau tdk langsung.

Nyeri Neuropatik
Definisi : nyeri yang didahului atau disebabkan oleh
lesi atau disfungsi primer pada sistim saraf.
Dibagi menjadi nn.perifer dan nn.sentral
Neurotransmiter yang berperan : serotonin (5-HT),
GABA, Glutamat, substansi P, peptida opioid.
Fenomena nyeri muncul jika ada gangguan
keseimbangan :
1. stimulasi neurotransmiter
2. jumlah dan sensitivitas reseptor opioid
menurunnya reseptor opioid

Stimulasi neurotransmiter.
Meningkat : eksitatorik glutamat , CCK,
substansia P
Menurun : inhibitorik GABA, Dopamin antagonist,
serotonin 5-HT, noradrenalin.
Neurotransmiter untuk nyeri :
Serotonin (5-HT)
GABA
Glutamat
Substansi P (SP)
Peptida opioid

Mekanisme Nyeri Neuropatik


Meliputi mekanisme perifer dan sentral.
Mekanisme perifer :
1. aktivitas ektopik
2. sensitisasi nosiseptor
3. interaksi abnormal antar serabut saraf
4. sensitisasi terhadap katekolamin
Mekanisme sentral :
1. sensitisasi sentral
2. disinhibisi
3. reorganisasi struktural

Ectopic Discharge
Normal sensory function
To brain
Noxious
stimulus

Nociceptors

Dorsal
Horn neuron

Pain
sensation

Sensory function after nerve injury with


spontaneous firing along axon
Sodium
channels

No
stimulus
Woolf & Mannion, 1999
Modifikasi Meliala, 2003

-adrenoceptors

To brain

Pain
sensation

Mekanisme sentral
1. Sensitisasi sentral
2. disinhibisi
# Pada peningkatan eksitasi akan terjadi nyeri

dan juga pada inhibisi yang menurun (disinhibisi)


penurunan GABA alodinia
# Selain itu terjadi penurunan fungsi opioid
endogen krn penurunan reseptor opioid di neuro
kornu dorsalis terutama di presinap serabut C
3. Reorganisasi struktural.
terjadi proses degenerasi atau atropi dari
terminal sentral SSA

Klasifikasi Nyeri
Tipe nyeri
Intensitas
Waktu

Klasifikasi berdasar intensitas.

Intensitas nyeri biasa diukur dengan VAS


Ringan : 1 3
Sedang : 4 6
Berat: 7 10
VISUAL ANALOG SCALE (VAS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

Klasifikasi berdasarkan waktu


Nyeri akut dan nyeri kronik
Pada umumnya dikatakan kronik jika nyeri
rekuren, berlangsung minimal 3-6 bulan
setelah kelainan patologik asal sembuh
akut
kronik

3-6 bulan
Kronik jika berlangsung melebihi batas
waktu wajar penyembuhan

Perbedaan akut

kronik

Lokasi
Jelas
difus,menyebar
Deskripsi
mudah
sulit
Durasi
pendek
terus terjadi
Istirahat
mengurangi memperburuk
Pekerjaan
terkendali
dipertanyakan
Keluarga
menolong
lelah
Mood
ansietas
depresi,frustasi
Respon dokter positif
menjemukan

Diagnosis penderita nyeri


A. Anamnesis
B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan fisik umum
2. Pemeriksaan neurologik
a. Kesadaran
b. Saraf-saraf kranial
c. Motorik
d. Sensorik
e. Otonom
f. Fungsi luhur
C. Pemeriksaan penunjang : elektrofisiologik, neuroimaging, laboratoium, Quantitative Sensory Test

Anamnesis yang baik.


1. Onset dan pola temporal mulai nyeri, berapa
sering, intensitas berubah ?
2. Lokasi dimana nyerinya, lebih dari 1 tempat ?
3. Deskripsi rasa nyeri seperti apa ?
4. Intensitas saat paling tidak sakit, sekarang,
paling sakit
5. Faktor yang memperberat / meringankan
6. Riwayat pengobatan sebelumnya, apakah ada
efeknya
7. Efek apakah mempengaruhi fungsi fisik dan
sosial

Pemeriksaan fisik dan neurologik


1. Pemeriksaan lokasi nyeri dan evaluasi pola
referral yang sering terjadi
2. Evaluasi neurologik : nyeri kepala dan leher
saraf kranial dan evaluasi funduskopi.
nyeri leher dan punggung fungsi motorik dan
sensorik ekstremitas, fungsi sfinger urin dan
rektal.
Pemeriksaan penunjang.
3. Radiologik x-foto polos , CT scan
4. ENMG
5. Darah dan marker tumor

NORMAL
SENDI
OA
Lutut normal
Kapsul

versus.
Lutut OA
Kapsul menebal
Pembentukan kista

Rawan sendi

Sinovium
Tulang

Sklerosis
Tulang subkhondral
Fibrilasi rawan sendi

Hipertrofi sinovium
Pembentukan osteofit

NORMAL SYNOVIUM vs AR
Normal

Rheumatoid synovitis
bursitis
bone

tendinitis

cartilage
Hyperplasia
of Lyning cell
pannus
Polimorf
exudation

synovitis

monocyte

Mononuclear
infiltration
fibrosis
ACRFP

PERBEDAAN NYERI OA
DAN AR

OSTEOARTRITIS
SENDI PENYANGGA
BERAT BADAN
NYERI JIKA
BERJALAN
NYERI & KAKU BILA
DITEKUK
NYERI KALAU
BERDIRI
NYERI MALAM HARI

ARTRITIS REUMATOID
SENDI - SENDI KECIL
POLIARTRITIS
NYERI KRONIK
RESIDIF

INFLAMASI ATAU NON INFLAMASI


PADA OA & AR
OSTEOARTRITIS

ARTRITIS
REUMATOID

NON INFLAMASI

INFLAMASI

SERING TANDA INFLAMASI


(-)
NYERI SERING #
KELAINANRADIOLOGI
SULIT MENENTUKAN ASAL
NYERI
MEMBAIK TANPA ANTI
INFLAMASI
/HANYA TERAPI
NONFARMAKOLOGI
PENGARUH OBESE
&KELEMAHANOTOT

AUTOIMUN ==>
RADANG KRONIK PADA
SINOVIUM
MEDIATOR PRO INFLAMASI
>>
NYERI KRONIK =>
KERUSAKAN SENDI

INFLAMASI

NON INFLAMASI
(--)

Nucleus
pulposus

Kerusakan radiks, Ggn segmental, Ggn traktus

PROTUSION

PROLAPSED

EXTRUDED

SEQUESTRATION

HNP

DISK HERNIATION

Penyebab nyeri pinggang


Mekanikal (97%)

Non-mekanikal (1%) 0rgan visceral (2%)

Strain,sprain lumbal
(70%)

Neoplasia (0,7%)

-degeneratif diskus & facet


(10%)
-herniasi diskus (4%)
-stenosis spinal (3%)
-fraktur kompresi
osteoporotik (4%)
-Spondilolistesis (2%)
-Fraktur traumatik (<1%)
-Penyakit kongenital (<1%)

Penyakit organ pelvis


-prostatitis
-endometriosis

Infeksi (0,01%)

Penyakit ginjal

-Osteomielitis
-abses epidural
-abses paraspinal
-penyakit pott

-nephrolitiasis
-pyelonepritis
-abses perineprik

Artritis inflamatori
(0,3%)

Aneurisma aorta

-ankilosis spondilitis
-psoriatic spondilitis
-sindroma reiter

Penyakit paget tulang

Penyakit GIT

LAMINECTOMY

Penanggulangan Nyeri
Terapi
Analgesik

Analgetik

- non-opioid: NSAID
tramadol, dll
- Opioid
kodein, morfin dll
Analgetik ajuvan
- Antidepressan
- Antikonvulsan
- Lain-lain

Blok Transmisi
Saraf

Alternatif

Ireversibel
Operasi
Destruksi saraf

Reversibel
Anestesi lokal
steroid
opioid

Stimulator
Akupunktur
Hipnosis
Psikologik

Classification of analgesics

Analgesics
non-opioid: NSAID
tramadol, ect.
Opioid
codeine, morphine, ect.

Adjuvant analgesics
- Antidepressant
- Antikonvulsant
- ect.

Nucleus
pulposus

Kerusakan radiks, Ggn segmental, Ggn traktus

PROTUSION

PROLAPSED

EXTRUDED

SEQUESTRATION

HNP

DISK HERNIATION

Penyebab nyeri pinggang


Mekanikal (97%)

Non-mekanikal (1%) 0rgan visceral (2%)

Strain,sprain lumbal
(70%)

Neoplasia (0,7%)

-degeneratif diskus & facet


(10%)
-herniasi diskus (4%)
-stenosis spinal (3%)
-fraktur kompresi
osteoporotik (4%)
-Spondilolistesis (2%)
-Fraktur traumatik (<1%)
-Penyakit kongenital (<1%)

Penyakit organ pelvis


-prostatitis
-endometriosis

Infeksi (0,01%)

Penyakit ginjal

-Osteomielitis
-abses epidural
-abses paraspinal
-penyakit pott

-nephrolitiasis
-pyelonepritis
-abses perineprik

Artritis inflamatori
(0,3%)

Aneurisma aorta

-ankilosis spondilitis
-psoriatic spondilitis
-sindroma reiter

Penyakit paget tulang

Penyakit GIT

Analgesia
Nyeri ringan :analgesik non-narkotik (non opioid)
atau NSAID aspirin, ibuprofen parasetamol
Nyeri sedang : analgesik narkotik (opioid) ringan
kodein, dehidrokodein, dekstropropitifen,
pentazoid.Kombinasi NSAID dengan anlgetik
narkotik ringan dapat juga diberikan
Nyeri berat : opioid morfin, diamorfin,m
petidin, bupenorfin. NSAID juga ditambahkan
bila terdapat kerusakan jaringan mis, metastase
atau gout
Nyeri akut yang berat : Opioid + sedativa
anxiolitoka (diazepam) atau trangquiliser
fenotiasin seperti klorpromasin, metomeprazin
(juga mempunyai efek analgesia)

Mekanisme
kerja

Manfaat

Efek samping

-antipiretik dan
analgesik
-ditoleransi baik
-ES ringan

-Antiinflamasi
minimal/tidak ada
-Nekrosis hati jk
overdosis, pemakai
alkohol

-Nyeri berat
-Perdarahan GI (-)

-Depresi napas
-mengantuk,
nausea,konstipasi
-berpotensi untuk
abuse'

Paracetamol
Menghambat sistesis
PG dalam SSP

Opioid
Berikatan reseptor
opioid, efek agonis
yang menghambat
impuls nyeri

OAINs
Mekanisme
kerja

Manfaat

Efek samping

OAINs non spesifik


Menghambat isoenzim
COX-1 dan COX2hambat sintesis
prostaglandin

-anti inflamasi,
analgesik, antipiretik
-efikasi terhadap nyeri
telah lama dikenal

-GI, hipertensi,
edema, gangguan
fungsi ginjal,
perdarahan

Penghambat COX-2 spesifik


Menghambat secara
selektif isoenzim
COX-2

-anti inflamasi,
analgesik, antipiretik
-ES gastrointestinal
lebih riingan

-GI, hipertensi,
edema, ginjal

Analgesik ajuvan
1. Fenotiazin:
obat ini akan merubah respon afektif terhadap
nyeri (utamanya metotrimeprazin)
2. Antidepresan trisiklik (dan lain antidepresan)
mempunyai efek morphine-sparing
3. Amphetamin:
meningkatkan mood, dan meningkatkan
analgesia

NSAID
lanjutan:
Obat golongan NSAID termasuk:
1. Aspirin (termasuk aspirin, diflunisal)
2. Derivat pirazolon (termasuk fenilbutazon,
oksifenbutazon, antipirin dan aminopirin)
3. Derivat para-aminofenol (termasuk parasetamol)
4. Indometason dan sulindak
5. Fenamat (termasuk asam mefenamat)
6. Tolmetin
7. Drivat asam proprionat (termasuk ibuprofen,
naproksen, fenoprofen, ketoprofen, dan flurbiprofen)

NSAID
lanjutan obat golongan NSIAD:

8. Piroksikam
9. Diklofenak
10. Etodolak
11. Nabumeton
12. Penghambat selektif cox-2 lain
(misal: meloxicam, nimesulide, celecoxib,
rofecoxib)

Obat antispasme
lanjutan

Diazepam mempunyai mekanisme aksi meningkatkan


efisiensi transmisi GABA-ergik
Meningkatkan inhibisi prasinaptik dari terminal
neuronal aferen dalam arkus refleks primer
Efek sampingnya: sedasi. Tapi efek sedasi dan
ansiolitiknya mungkin bermanfaat pada pasien ttt

Dantrolen mengurangi kontraksi otot skelet dengan


aksi langsungnya pada excitation contraction
coupling, nampaknya dengan menurunkan jumlah
ion Ca yang dilepas dari retikulum sarkoplasma

Obat antispasme
lanjutan

Eperison HCl menghambat refleks spinal secara


selektif, serta mempunyai efek analgesik melalui
hambatan pada aktivitas substantia P.
Ia diabsorbsi dengan baik setelah pemberian oral,
kadar puncak plasma tercapai dalam waktu 1,6-1,9
jam setelah pemberian 150 mg/hari oral. Waktu
paro efek samping: gangguan gastrointestinal,
nausea, vomitus, anoreksia, diare, relaksasi
berlebihan dan vertigo.
Pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal
perlu pemantauan ketat

Obat antispasme
lanjutan

Tizanidin bekerja dengan menghambat sistem eksitasi


neuronal pada kelompok interneuron polisinaptik di
kornu posterior dan kornu anterior medula spinalis.
Tizanidin menghambat pelepasan L-aspartat,
L-glutamat dan substansia P

Efikasi karisoprodol, metaksolon dan siklobenzaprin


HCl belum jelas karena kurangnya data uji klinik
terkendali yang baik.
Menghambat aktivitas interneuronal

LAMINECTOMY