STATUS

KEDOKTERAN KELUARGA
METABOLIK

Novita Agustina
201420401011084

I. IDENTITAS
A. PENDERITA
1. Nama (Inisial)
: Ny. S
2. Umur
: 61 tahun
3. Jenis Kelamin
: Perempuan
4. Agama
: Islam
5. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Jumlah Anak
: 2 orang
8. Pendidikan terakhir : SD (tidak tamat)
9. Alamat lengkap : Desa Tiru Kidul, RT 5, RW 1 Gurah-Kediri

B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)

1. Nama (Inisial)

: Tn. K

2. Umur

: 63 tahun

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: Petani

6. Status Perkawinan

: Menikah

7. Jumlah Anak

: 2 orang

8. Pendidikan terakhir : SD
9. Alamat lengkap

: Desa Tiru Kidul, RT 5, RW 1 Gurah-Kediri

C. GENOGRAM

Tn.
K

Ny.
S

Ny.
1

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

Tn.
A

Ny.
S

Tn.
B

An.
S

D. INTERAKSI DALAM KELUARGA

No

Nama
(Inisial)

Sex

Usia

Pekerjaan
(deskripsi lengkap)

Hubungan
Keluarga (S, I,
AK, AA)

Status
Perkawinan (TK,
K, J, D)

Domisili
Serumah

Ya

Tdk

Ny. S

61 th

Ibu rumah tangga

Istri

Tn. K

63 th

Petani

Suami

Tn. A

38 th

Pegawai swasta

Anak kandung

Ny. I

31 th

Pegawai Bank

menantu

Ny. S

34 th

Ibu rumah tangga

Anak Kandung

Tn. B

35 th

Peternak ayam

Menantu

An. S

9 th

Pelajar

Cucu

TK

II. DATA DASAR KESEHATAN

No

Identitas (Inisial)

Status Present

Ny. S

KU: Nyeri pada pergelagangan kaki kiri

RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pergelangan kaki kiri 5 hari sebelum masuk rumah
sakit, nyeri terus-menerus dirasakan akhir-akhir ini, makin memberat jika digerakkan. Pasien
mengatakan 17 hari sebelum masuk rumah sakit jatuh ketika beraktivitas di luar rumah. Pasien masih
bisa menggerakkan kaki kirinya tapi tidak senyaman kaki kanan karena nyeri. Pasien juga mengeluh
kakinya membengkak dan nyeri ketika ditekan. Badan panas tidak ada. Keluhan pasien yang lain yaitu
pasien mengeluh keluhanya tidak sembuh-sembuh, malah bertambah parah, mual (-), muntah (-), nafsu
makan masih baik. Sebelum dibawa ke RS, pasien berobat ke sangkal putung.
RPD: DM (+) sejak 2 tahun yang lalu, tidak minum obat, pasien tidak kontrol. HT (-), alergi (-)
RPK: Keluarga riwayat DM (ibu pasien tapi sudah meninggal)
RSos : pasien merupakan ibu rumah tangga, sehari-hari melakukan pekerjaan rumah tangga seperti
memasak, mencuci, membersihkan rumah.

Pemeriksaan Fisik:
Kesan Umum: cukup
BB: 63kg TB: 150 cm
GCS

: 456

Kesadaran: Composmentis
Vital Sign:
TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 72x/menit

RR

: 20 x/menit

Temp

: 36,7oC

Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/Thoraks:

Inspesksi: Bentuk dada normal, Gerak nafas simetris, massa (-), spider nevi (-).
Palpasi: Gerak nafas simetris, Fremitus pulmo normal, pembesaran KGB aksila (-), supraclavicular (-)
Perkusi: Sonor +/+.
Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Cor: S1S2 tunggal, Bising (-)
Abdomen: Inspeksi: Bentuk abdomen : normal, Palpasi: supel, hepar/lien tak teraba, Perkusi: Timpani

No
1

Identitas
(Inisial)

Status Present
Perkusi: Sonor +/+.
Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Cor: S1S2 tunggal, Bising (-)
Abdomen: Inspeksi: Bentuk abdomen : normal, Palpasi:
supel, hepar/lien tak teraba, Perkusi: Timpani (+), .
Auskultasi: Bising usus (+) kesan normal.
Ekstremitas: open fraktur Os Calcaneus sinistra grade
II,akral hangat seluruh ekstremitas, edema (-/+)
Pemeriksaan Penunjang:
Foto xray pedis sinistra: Tampak open fraktur Os
Calcaneus sinistra
Pemeriksaan GDA:289

No
2

Identitas
(Inisial)
Tn. K

Status Present
KU: Tidak ada keluhan
RPS: Tidak ada keluhan yang dirasakan
RPD: Tidak ada keluhan
RPK: Rpsos: Pmx Fisik:
Keadaan Umum: Baik; GCS 456
Vital Sign: TD: 130/80 Nadi 84x/menit, RR 22x/menit, t:
36,1oC
Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/Thoraks: Inspesksi: Bentuk dada normal, Gerak nafas
simetris. Palpasi: Gerak nafas simetris, Fremitus simetris.
Perkusi: Sonor +/+. Auskultasi: Bronkovesikular +/+, Rhonki
-/-, Wheezing -/Cor: S1S2 tunggal, Bising (-)
Abdomen: Inspeksi: Bentuk abdomen normal. Palpasi:
Soepel (+), hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-).
Perkusi: Tymphani (+). Auskultasi: Bising usus (+) kesan
normal
Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, tidak

UPAYA & PERILAKU KESEHATAN

No

Komponen

Keterangan

RasionalIrasional

Promotif

Ny. S: Tidak pernah mengikuti kegiatan posyandu lansia,

dan tidak pernah mengikuti penyuluhan kesehatan.

irasional

Preventif

Ny.S: Jarang melakukan cek kesehatan rutin

irasional

Kuratif

Ny. S: Berobat ke sangkal putung untuk mengobati luka

kakinya sebelum dibawa ke RS, minum rebusan daun
binahong kering yang dipercaya dapat menjaga gula darah
normal, dan tidak rutin minum obat DM

Irasional

Rehabilitatif

STATUS SOSIAL
NO

KOMPONEN

KETERANGAN

Aktifitas seharihari

Ny. S:
-Ibadah: Melakukan ibadah di rumah, solat berjamaah dengan suami, terkadang
mengikuti acara pengajian di masjid
-Olahraga: jarang olahraga.
-Rekreasi: rekreasi minimal 1x/tahun dengan suami mengunjungi rumah anak dan
cucunya. Terkadang mengunjungi sanak saudara.
-Sosial kemasyarakatan: komunikasi baik dengan tetangga sekitar rumah. Rumah
anak berjauhan, sehingga Ny.S sering menghabiskan waktu di rumah sendiri
bersama suami.
-Bekerja: mengerjakan pekerjaan ibu rumah tangga seperti memasak, mencuci,
membersihkan rumah.

Status Gizi

Ny. S:
IMT:28 kg/m2
-Makan : 3x/hari ; dengan menu lengkap dan bevariasi
-Kebiasaan makan : makan di rumah
-Kesesuaian waktu makan : kadang-kadang sesuai waktu, kadang-kadang tidak
-Selera makan : pedas/asin/manis
-Konsumsi makanan tertentu : rebusan daun binahong kering setiap pagi diminum
satu cangkir
-Alergi makanan : tidak
-Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
-Lain-lain : tidak ada

Pekerjaan

Ibu rumah tangga

Jaminan
Kesehatan

Tidak mempunyai asuransi kesehatan

FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

NO

KOMPONEN LINGKUNGAN

KETERANGAN
Perumahan & fasilitas
: Milik sendiri
Luas bangunan: 8 x 12 meter
Jenis dinding terbanyak: Tembok
Jenis lantai terluas: Keramik
Sumber penerangan utama: Listrik
Perbandingan ventilasi: Ventilasi cukup,
Pencahayaan: Cukup
Kamar mandi: terdapat 1 WC (jongkok) terletak di belakang rumah dan septictank

Jenis utama
Pusat Pertanggungjawaban

Fisik

Biologi

Tidak memelihara hewan

Kimia

SPAL: Selokan
Sumber air minum: Air sumur
Industri : Tidak ada industri di sekitar rumah

Sosial

Budaya

Komunikasi antar anggota keluarga baik dan sangat dekat

Komunikasi dengan tetangga di sekitar rumah baik.
Hubungan kemasyarakatan sekitar terjalin baik

Psikologi

Ny. S merupakan pribadi yang ramah, suka bergaul baik dengan keluarga maupun sekitar rumah.

Ekonomi

Luas tanah / rumah, status

kepemilikan

Luas tanah 12x16 m. luas rumah 8x12 meter. Status kepemilikan milik sendiri.

Fasilitas & pemilikan barang

rumah tangga

Perabot rumah tangga milik pribadi

Tingkat pendapatan keluarga

Penghasilan utama keluarga berasal dari buruh tani (suaminya) dan tambahan dari anak-anak pasien yang mengiriminya, dengan
penghasilan bersih tidak menentu antara 1.800.000 2.000.000.

Pengeluaran rata-rata tiap

bulan :

a.Bahan makanan:
1)Beras
2)Lauk-pauk
3)Buah
4)Lain-lain (gula, teh)
a.Diluar bahan makanan:
1)Listrik
2)Air
3)Telekomunikasi
4)Transportasi
5)Kesehatan
Lain-lain

8.

Ergonomi

a.Secara umum keluarga membutuhkan Rp 35.000 untuk keperluan makan perhari sehingga rata-rata membutuhkan Sekitar Rp
1.050.000 perbulan.

b. Untuk kebutuhan di luar bahan makanan

-Listrik : Rp 20.000 50.000/bulan
-Telekomunikasi : Rp 50.000/bulan
-Transportasi: Rp 21.000/bulan
-Kesehatan: 50.000/bulan

Ny.S banyak beraktivitas dengan berdiri dan berjalan

Perabotan rumah tertata rapi

III. DIAGNOSIS HOLISTIK (Lima ASPEK)

Ny. S
Aspek 1:
Keluhan utama: Nyeri pergelangan kaki kiri
Fear : Khawatir akan kesehatannya yang tidak membaik
Harapan : nyeri hilang dan dapat beraktivitas seperti sebelumnya
Aspek 2:
Clinical diagnosis: Open Fracture os clacaneus sinistra grade II
(S.92)
DM Type 2 (E.11)
Aspek 3:
Kepatuhan minum obat yang kurang
Jarang berolahraga
Pasien tidak rutin kontrol untuk memeriksakan kesehatannya
Aspek 4:
Kurangnya promosi kesehatan
Aspek 5:
Aspek fungsi sosial Tingkat 1

IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:

Ny. S
No

Aspek Dx Holistik

Uraian
permasalahan/penyebab
maslah kesehatan
berdasarkan tiap aspek

Penatalaksanaan
Komprehenship yang
dapat dilakukan oleh
penderita (Langkah
Operasional)

Keluhan utama: Nyeri

pergelangan kaki kiri
Fear : Khawatir akan
kesehatannya yang tidak
membaik
Harapan : nyeri hilang dan
dapat beraktivitas seperti
sebelumnya

Keluhan nyeri pergelangan kaki kiri

selain menyebabkan rasa kurang nyaman
juga menimbulkan kekhawatiran jika
keluhan tesebut berlangsung terus
menerus tidak sembuh-sembuh dan dapat
mengganggu aktivitas.

Open Fracture Os
calcaneus grade II
DM Type 2 (E.11)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan

patah tulang terbuka di bagian tumit
kiri. Dari pemeriksaan penunjang
didapatkan gambaran OF os
clacaneus. Juga didapatkan nilai GDA
diatas normal

Kepatuhan pengobatan
kurang, Jarang
berolahraga, Pasien tidak
rutin kontrol untuk
memeriksakan
kesehatannya

Kepatuhan pengobatan kurang

diakibatkan pasien merasa badannya
tidak sakit, jika merasa sakit baru
memeriksakan kesehatannya (cek
gula darah), pasien juga jarang
berolahraga

Promotif:
-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
pasien gejala dan tanda Open fracture dan
tindakan yang harus dilakukan
Menjelaskan gejala dan tanda diabetes
melitus dan tindakan yang harus dilakukan
untuk mengontrol gula darah
-Menjelaskan bahwa sakit yang diderita
pasien adalah jenis penyakit seumur hidup
dimana pasien harus kontrol rutin dan
minum obat setiap hari secara teratur, dan
menjaga pola makan dan pola hidup sehat
agar tidak terjadi komplikasi.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa
terdapat banyak komplikasi dari penyakit
diabetes melitus (misal : luka susah
sembuh dan mudah menjadi borok,
gangguan pada penglihatan, kesemutan,
mati rasa pada tangan dan kaki)
-Petugas kesehatan hendaknya lebih aktif
& kreatif dalam kegiatan promosi
kesehatan, misalnya penyuluhan

Kurangnya promosi
kesehatan

Penyakit yang dialami pasien

harus dijelaskan sejelas-jelasnya,
termasuk kemungkinan tindakan
yang akan dilakukan
Karena kurangnya promosi
kesehatan tentang patah tulang
menyebabkan pemikiran keluarga
pasien yang masih ingin berobat
tradisional (ke sangkal putung)

Fungsi Sosial

Tingkat 1

menggunakan pamflet, brosur,

maupun poster tentang patah
tulang dan diabetes melitus
ditempatkan di tempat umum

Preventif:
-Upaya yang bisa dilakukan adalah
untuk mengetahui secara dini
penyakit ini sehingga pengobatan
yang dilakukan memberi hasil yang
baik dengan komplikasi yang
minimal. Upaya yang dilakukan
adalah dengan melakukan
pemeriksaan secara berkala yang
meliputi: pemeriksaan klinis
pemeriksaan penunjang
-Makan makanan yang rendah gula
dengan menggunakan gula rendah
kalori dan mengurangi makanan
berlemak, bersantan, pedas dan
masam dan juga rutin berolahraga
-rutin kontrol ke sarana
kesehatan, untuk mengontrol gula
darah. Anjurkan pemeriksaan
HbA1C tiap 3 bulan

Kuratif:
- MRS
- Inf. RL 20 tpm
-Konsul dokter spesialis Orthopedi
untuk Pro Op OF Os Calcaneus
sinistra.
- Konsul dokter spesialis Penyakit
Dalam untuk DM

 Diet DM (3J):
Jumlah kalori yang dihabiskan harus
habis perhitungan BBR 100%-->
Kebutuhan kalori sehari
30kal/kgBB= 30kalx63kg=1890kkal
Jadwal makan harus diikuti (interval
3 jam=sehari 6x 3 kali makanan
utama, 3x makanan kudapan)
Jenis gula dan yang manis harus
dipantang
Latihan fisik ringan secara teratur
dan tidak mengganggu OF os
calcaneus sinistra yang dilakukan
minimal 3 hari/minggu sebanyak 3060 menit/ hari.

Rehabilitatif:
Post operasi segera mobilisasi untuk
segera mengembalikan fungsi dan
rutin kontrol.
Konsumsi makanan tinggi protein
untuk mempercepat kesembuhan
luka, jangan tarak.
keluarga diharapkan membantu dan
melatih melakukan perawatan diri
pasien
keluarga diharapkan membantu
pasien dalam melakukan pekerjaan
rumah yang tidak memungkinkan
dilakukan pasien dalam masa
penyembuhan