Gangguan

Keseimbangan

ANATOMI TELINGA
DALAM

Anatomi

Gangguan
Keseimbanga
n

Letak Geografi Alat

Keseimbangan
Ditentukan oleh beberapa bidang :
- Bidang horizontal kepala (BHK) melalui kedua sisi
inferior orbita & kedua tengah liang telinga luar.
- Bidang vertikal (BV) dua bidang yang masing-masing
melalui KSS anterior & KSS posterior. Saling tegak lurus.
- Bidang KSS horizontal : 30o thdp BHK dgn kedua ampula
KSS berada pada daerah laterosuperoanterior dari
perpotongan ketiga bidang KSS. Tegak lurus thdp BV.
Manfaat klinis Pemeriksaan kalori

Keseimbangan
Keseimbangan & orientasi tubuh tergantung oleh input
sensorik
Input sensorik :
- Reseptor vestibuler di labirin
- Organ visual
- Propioseptif rangsang sensorik dari tendon &
muskulus
Input sensorik (informasi) SSP

Pemeriksaan
Keseimbanga
n

Tes Romberg
1.

Pemeriksa berdiri dalam jarak dekat untuk menjaga

bila pasien jatuh.

2.

Mintalah pasien berdiri dengan kaki berhimpitan dan

ke 2 lengan disisi tubuh.

3.

Kedua mata pasien terbuka dan kemudian mintalah

matanya dipejamkan.

4.

Normal adanya gerakan tubuh dengan sedikit

bergoyang.

PENILAIAN : Bila pasien jatuh kesamping karena hilangnya

keseimbangan (test romberg positif).

Sharp Romberg
Tes Romberg yang dipertajam
Sikap kaki seperti tandem, lengan dilipat pada dada dan
mata kemudian ditutup.
PENILAIAN : Orang yang normal mampu berdiri dengan
sikap romberg yang dipertajam selama 30 detik atau
lebih.

Stepping Test
Tes Melangkah ditempat
Penderita disuruh berjalan ditempat dengan mata
tertutup sebanyak 50 langkah.
PENILAIAN : Kedudukan akhir dianggap abnormal jika
penderita beranjak lebih dari satu meter atau badan
berputar lebih dari 30 derajat.

Tes Tandem Gait

Pasien kaki saling menyilang dan tangan menyilang
didada.
Pasien berjalan lurus, pada saat melangkah tumit kaki kiri
djiletakkan pada ujung jari kaki kanan dan seterusnya.
PENILAIAN : Adanya gangguan vestibuler akan
menyebabkan arah jalanannya menyimpang.

Past Pointing Test

Dengan mata terbuka pasien di minta untuk mengangkat
lengannya lurus keatas dengan telunjuk ekstensi.
Kemudian lengan tersebut di turunkan sampai
menyentuh telunjuk pemeriksa dengan mata tertutup. Tes
jari hidung, dilakukan dalam posisi duduk pasien diminta
menunjuk hidung dengan jari dalam keadaan mata
terbuka dan tertutup.

Posturografi
Posturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang
dapat menilai secara obyektif dan kuantitatif kemampuan
keseimbangan postural seseorang.
Untuk mendapatkan gambaran yang benar tentang
gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler,
maka input visual diganggu dengan menutup mata dan
input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas
tumpuan yang tidak stabil.
Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila terlihat
ayun tubuh berlebihan, melangkah atau sampai jatuh
sehingga perlu berpegangan.

Membedakan Vertigo Perifer dengan Sentral

Perifer

Sentral

Awitan

Mendadak

Bervariasi

Lamanya

Episodik, terkait
gerakan, <2-3 hari

Konstan, bervariasi

Derajat Vertigo

Berat

Ringan

Efek Visual

Tutup mata perburuk

gejala

Tutup mata tdk

mengubah gejala

Arah nistagmus

Satu arah

Bervariasi

Aksis Nistagmus

Horizontal atau
rotatorik

Horizontal, vertikal,
oblik, atau rotatorik

Tipe nistagmus

Fase lambat / cepat

Fase ireguler /
seimbang

Gejala Visual

Penglihatan kabur

Diplopia, bintik buta

Gejala telinga

Ada

Tidak ada

Nyeri kepala

Tak ada (mgkn hny rasa Ada

penuh dlm telinga)

Efek sistemik

Mual, muntah

Tak ada

Hasil
Elektronistamografi

Uji kalori unilateral

menurun

Sakade abnormal,
kesulitan mengikuti
sasaran

Diagnosis Banding
Vertigo Perifer
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Neuritis Vestibularis
Labirinitis
Penyakit Meniere

Benign
Paroxysmal
Positional
Vertigo

Definisi
Gangguan keseimbangan perifer yang sering ditemui
dengan gejala vertigo yang datang tiba-tiba dengan
perubahan posisi kepala, bisa timbul pada posisi tertentu,
dirasakan hanya beberapa detik dan sangat berat dan
sering berulang.

Epidemiologi
Merupakan penyakit degeneratif yang idiopatik yag
kebanyakan dijumpai pada usia dewasa muda dan usia
lanjut.

Patofisiologi
Otolith terlepas dari sel rambut
Kalsium karbonat 2 kali lebih berat dibanding endolimfe
sehingga ketika kepala bergerak dan menyebabkan
pergerakan endolimfe, menstimulasi ampula kanal yang
terkena sehingga menimbulkan vertigo.

Gejala klinis
Pusing berputar saat perubahan posisi
Lama serangan hanya beberapa detik saja
Terdapat masa laten; jeda antara waktu perubahan posisi
dengan timbulnya sensasi berputar
Nistagmus
Mual-muntah

Pemeriksaan Fisik BPPV

Dix-hallpike maneuver
Sidelying

DixHallpike

45o ke lateral

20-30o dari meja

pemeriksaan

Perasat Sidelying

Hasil provokasi
Nistagmus
Nistagmus hilang <1 menit (kanalitiasis) : otolith
bergerak bebas di dlm KSS
Nistagmus hilang >1 menit (kupolitiasis) : otolith lepas
dari makula utrikulus & menempel pada permukaan
kupula.
Serangan vertigo berat timbul bersamaan dengan
nistagmus.

Tes Kalori (1)

Tes Kobrak
Posisi : tidur terlentang dgn kepala fleksi 30o / duduk dgn
kepala ekstensi 60o.
Alat : spuit 5 / 10 cc, ujung jarum disambung dgn kateter,
air es 0oC 5ml.
Cara :
1. Alirkan air es 5ml selama 20s ke dlm liang telinga. 2.
Hitung lama nistagmus.
Normal 120-150s
< 120s paresis kanal

Tes Kalori (2)

Tes kalori bitermal
2 macam air : dingin (30oC) & panas (44oC)
1. Masukan air dingin 250ml dlm wkt 40s ke liang telinga
kiri.
2. Catat lama nistagmus
3. Istirahat 5 menit
4. Lakukan juga di telinga kanan dengan air dingin.
5. Setelah itu lakukan dengan air panas.
Yang dilaporkan : delta t nistagmus kiri & kanan
< 40s kedua fx vestibuler seimbang
> 40s paresis kanal pada t nistagmus yg lbh kecil

Penatalaksanaan
CRT (canalith repositioning treatment) Epley manuever,
Semont liberatory segera setelah Dix-hallpike
Brandt-darof

Canalith Repositioning Treatment

(CRT) atau Epley maneuver

2. Latihan Semont
Liberatory
Pertama posisi duduk , bila terdapat keterlibatan kanal posterior
kanan, untuk, kepala menoleh ke kiri. Perasat dimulai dengan
penderita diminta untuk duduk pada meja pemeriksaan dengan
kepala diputar menghadap ke kiri 45
Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat
tidur, denganposisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang
(30-60 detik)
Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri
tunggu 30-60detik, baru kembali ke posisi semula.
Penopang leher kemudian dikenakan dan diberi instruksi yang
sama dengan pasien yang diterapi dengan CRT.
Bila kanal anterior kanan yang terlibat, perasat yang dilakukan
sama, namun kepala diputar menghadap ke kanan.

2. Latihan Semont Liberatory :

3. Manuver BrandDarrof
Pasien melakukan gerakan-gerakan dari duduk ke
samping yang dapat mencetuskan vertigo (dengan kepala
menoleh ke arah yang berlawanan) dan tahan selama 30
detik, lalu kembali ke posisi duduk dan tahan selama 30
detik, lalu dengan cepat berbaring ke sisi yang
berlawanan (dengan kepala menoleh ke arah yang
berlawanan) dan tahan selama 30 detik, lalu secara cepat
duduk kembali. Pasien melakukan latihan secara rutin 1020 kali, 3 kali sehari sampai vertigo hilang paling sedikit 2
hari.

NEURITIS
VESTIBULARIS

DEFINISI
Neuronitis vestibularis adalah suatu keadaan hilangnya fungsi vestibular secara
tiba-tiba disertai vertigo hebat, mual, muntah dan nistagmus spontan.
Biasanya tidak dijumpai gangguan pendengaran ataupun tinitus.
Neuronitis vestibularis bisa terjadi setelah menderita flu yang lama. Gejala klinik
dimulai dengan tanda infeksi virus umumnya yaitu demam dengan suhu tinggi,
sakit di sendi-sendi dan malaise.

Vertigo terjadi beberapa hari kemudian dan cukup berat, disertai muntah tapi
hanya satu kali serangan.
Penyakit ini dapat sembuh sendiri (self limiting disease) bila istirahat beberapa
minggu.

Epidemiologi
Merupakan penyakit ketiga terbanyak disfungsi vestibular
perifer.
Insiden 3,5 per 100000 populasi sekitar 5,6% dari pasien
yang didiagnosis dengan neuronitistis vestibular sekitar
150.000 pasien.
tidak pernah dijumpai pada anak-anak, melainkan pada
orang dewasa saja yang berumur antara 20 sampai 60
tahun.
Tidak ada perbedaan jumlah yang signifikan antara pria
dan wanita.4,5

Etiologi
Infeksi virus pada saraf vestibular
Jenis infeksi neuronitis vestibularis sendiri belum pernah
diungkapkan.
Disebabkan oleh HSV-1
Iskemia akut lokal dari struktur ini juga dapat menjadi
penyebab penting.
Terutama pada anak-anak, dapat didahului oleh gejala flu
biasa. Namun, mekanisme penyebab ini masih belum
jelas.

PATOFISIOLOGI
Neuronitis vestibularis terjadi apabila terjadi infeksi pada nervus vestibular di
telinga dalam
Apabila nervus ini terinfeksi akan menyebabkan suatu keadaan vertigo.
Biasanya terjadi hanya pada satu telinga saja.

Tanda-tanda kunci dan gejala neuritis vestibular adalah:

Onset akut dari vertigo berputar berkelanjutan
Ketidakseimbangan postural dengan tanda Romberg
(yaitu, jatuh, dengan mata tertutup, ke arah telinga yang
terkena dampak)
Nistagmus spontan horisontal (arah telinga terpengaruh)
dengan komponen rotasi, dan mual.
Pengujian kalori (irigasi telinga dengan air hangat atau
dingin) selalu menunjukkan hyporesponsiveness
ipsilateral atau nonresponsiveness.

TANDA DAN GEJALA

Vertigo adalah gejala utama, biasanya terjadi secara tiba-tiba.
Tidak adanya tanda-tanda keterlibatan koklea.
Tidak adanya tanda-tanda dan gejala neurologis.
Nistagmus spontan.
Gejala sistemik seperti demam yang tinggi, malaise, sakit pada sendi-sendi.

Penegakan diagnosa
Untuk menilai klinis disfungsi vestibular
1. anamnesa cermat
2. Pemeriksaan klinis kemudian meliputi penilaian
gerakan mata, postur, dan gaya berjalan
3.Pemeriksaan tes nistagmus posisi penting dalam
mendefinisikan dan lokalisasi patologi vestibular

Pemeriksaan untuk memprovokasi nistagmus dan

menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer.
a. Tes nistagmus posisi dengan perasat dix hallpike
b. Tes Kalori
( merupakan gold standar neuritis vestibularis)

Komplikasi
10 -15% menderita vertigo posisi paroksismal jinak dalam
beberapa minggu.
Peradangan pada labirin dan kanalolitiasis.
Vertigo postural somatoform fobia

Manajemen terapi
Pengobatan simptomatik
Pengobatan kausal dengan kortikosteroid
Terapi fisik (vestibular latihan dan latihan keseimbangan)

Prognosa
Kebanyakan pasien mengalami pemulihan lengkap dalam
beberapa minggu.
(1,9%) mengalami neuronitis vestibularis kedua kalinya

Berdasarkan letak lesi

Lesi vestibular perifer (vertigo posisi

Lesi sentral (Lesi batang otak, sklerosis

paroksismal jinak)

multipel, tumor infratentorial)

1. Vertigo dan nistagmus yang telah

1.Vertigo dan nistagmus yang

dibangkitkan cepat berhenti dan

dibangkitkan berlangsung lama sekali

intensitas yang tidak biasa

2. Hanya timbul bila kepala berputar kea
rah tertentu saja.
3. Bangkitnya sejenak setelah kepala
menoleh ke samping tertentu
4. Pada tes nistagmus posisi
terdapat kelelahan, vertigo
berat
5. Nistagmus kalori paresis

2.Timbul pada setiap perubahan sikap

kepala
3.Timbulnya sesaat setelah posisi kepala
dirubah.
4.Pada tes nistagmus posisi tidak
terdapat kelelahan, vertigo
ringan
5.Nistagmus kalori normal

LABIRINITIS

Labirin
Labirin organ keseimbangan
Organ keseimbangan terbagi menjadi :
Labirin statik
meliputi :utrikel & sakula dr vestibula
Fungsi :mengevaluasi posisi kepala terhadap gaya gravitasi
Labirin kinetik
meliputi:Kanalis semisirkularis
Fungsi:mengevaluasi gerakan kepala

Labirinitis
Labirinitis infeksi pada telinga dalam (labirin) yang
disebabkan oleh bakteri atau virus. Dapat terjadi karena
komplikasi otitis media, meningitis, ISP & stlh infeksi telnga
tengah.
Jenis Labirinitis:
Labirinitis Bakterial
Infeksi berkembg dtelinga melalui kanalis audotorius
internus yg disebabkan kolesteatoma dan bakteri
Labirinitis Viral
Virus yg mempengaruhi gondongan, rubela, rubeola &
influeza.

Labirinitis bakterial...
1.

LABIRINITIS SEROSA
Labirinitis serosa difus masuknya toksin bakteria
dan zat-zat yang diproduksi secara difus melalui
membran fenestra ovale dan fenestra
rotundum.Infeksi tersebut mencapai endosteum
melalui saluran darah. Labirinitis serosa difus ini
adalah satu proses inflamasi yang steril. Pada
labirinitis serosa toksin menyebabkan disfungsi labirin
tanpa invasi sel radang,

2. LABIRINITIS SUPURATIF AKUT DIFUS

Merupakan kelanjutan dari labirinitis serosa yang
infeksinya masuk melalui fenestra ovale dan fenestra
rotundum .Bakteria secara langsung masuk ke dalam
membran dan erosi tulang labirin.
Selama fase akut, posisi pasien sangat khas.Pasien akan
berbaring pada sisi yang sakit, jadi ke arah komponen
lambat nistagmus.Posisi ini akan mengurangi perasaan
vertigo.Jika fungsi koklea hancur, akan mengakibatkan tuli
saraf total permanen.

3.LABIRINITIS KRONIK (LATEN) DIFUS

Terjadi sesudah gejala vestibuler akut berkurang.Hal
ini mulai dari 2-6 minggu sesudah awal periode akut.
Telinga dalam hampir seluruhnya terisi oleh jaringan
granulasi setelah 10 minggu serangan akut.Jaringan
granulasi secara bertahap berubah menjadi jaringan ikat
dengan permulaan kalsifikasi.Pembentukan tulang baru
dapat mengisi penuh ruangan-ruangan labirin dalam 6
bulan sampai beberapa tahun.Tes kalori tidak
menimbulkan respons di sisi yang sakit.

Labirinitis toksik
Labirinitis toksik dapat disebabkan oleh keracunan zat-zat
toksik seperti arsen, zink, kuinin dan pemakaian obat
antibiotik yang ototoksik seperti streptomicin,
aminoglikosida, dan dihydrostreptomicin.

LABIRINITIS VIRAL
Infeksi saluran pernafasan atas, faktor kongenital yaitu infeksi
campak dan rubella pada trimester pertama atau infeksi
cytomegalovirus pada kontraksi uterus setelah persalinan yang
menyebabkan kokleolabirinitis. Infeksi virus ini menjalar secara
hematogen ke telinga dalam.
Prognosis baik karena biasanya terjadi pada usia muda dan jira
terapi yang diberikan adekuat.Vertigo boleh sembuh dalam jangka
masa satu minggu tetapi gangguan keseimbangan akan tetap
bertahan selepas beberapa bulan jika terdapat stress.

Labirinitis Viral
Infeksi saluran pernafasan atasinfeksi campak dan
rubella pada trimester pertama / infeksi cytomegalovirus
pada kontraksi uterus kokleolabirinitis menjalar secara
hematogen ke telinga dalam.

Tanda tanda klinis

Gejala klinis yang timbul pada keduanya hampir sama,
yaitu:
Gangguan vestibular,
vertigo,
nistagmus,
mual dan muntah
gangguan fungsi pendengaran sensorineural, hanya
gejala klinis pada labirinitis difusa bersifat lebih berat
Tinitus

Pemeriksaan Diagnostik
Labiirinitis Bakterial
Pemeriksaan histologik pada potongan labirin
menunjukkan infiltrasi seluler awal dengan eksudat
serosa atau serofibrin.
Labirinitis Viral
Pemeriksaan infeksi virus/jenis virus

Penatalaksanaan Medis
Labirinitis bakterial : antibiotik IV, penambahan cairan,
pemberian supresan vestibular, obat antiemetik, drenase
nanah dari labirin untuk mencegah terjadinya meningitis
Labirinitis Viral : pengobatan simtomatik, sesuaikan
dengan gejala, Pemberian vestibular suppresent
( diazepam).

PENYAKIT
MENIERE

Penyakit Meniere
Terjadi karena hidrops mendadak yang hilang timbul ini
disebabkan:
1.

Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri

2.

Berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler

3.

Meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler

4.

Jalan sakus keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga

terjadi penimbunan cairan endolimfe.

Pemeriksaan histopatologi :
-tulang temporal ditemukan pelebaran dan perubahan membran
resner.
-Penonjolan ke dalam skala timpani (apeks koklea helikoterma)
-Pelebaran di sakulus menekan utrikulus
Awalnya pelebaran dari apeks koklea meluas melalui bagian tengah
dan basal koklea (tuli saraf nada rendah)

Gejala klinis
Trias/sindrom meniere : vertigo, tinitus, tuli sensorineural nada
rendah.
-Serangan pertama (setiap kali berusaha berdiri merasa berputar
mual dan muntah)
-Berlangsung beberapa hari sampai minggu (berangsur baik)
-Bisa sembuh tanpa obat gejala hilang sama sekali
-Serangan kedua (vertigonya periodik)
-Tanda khusus: perasaan penuh di dalam telinga

Diagnosis
Anamnesis : riwayat fluktuasi pendengaran
Pemeriksaan fisik : tuli sensorineural
-tes gliserin (membuktikan adanya hidrops)
-Menentukan prognosis tindakan oprasi pada pembuatan shunt : jika
terdapat hidrops orasi akan berhasil

Pengobatan
-Simtomatik : sedatif, anti muntah
-Vasodilator perifer : untuk mengurangi tekanan endolimfe
-Antiiskemia, Antineurotonik : menguatkan sarafnya
-Traksi leher dan fisioterafi, latihan-latihan untuk rehabilitasi