Identitas Pasien

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Suku
Pekerjaan
Tanggal MRS
Tanggal pemeriksaan
No. RM

: Nn. S
: 16 tahun
: Perempuan
: Banjaran
: Jawa
: Pelajar
: 27 september 2016
: 27 september2016
: 35.58.26

Anamnesis
Pada saat dilakukan Pemeriksaan tanggal 27
september 2016 : pasien mengeluhkan muntah sejak 2
jam yang lalu sebanyak 5 x, isi apa yang dimakan dan
diminum,awalnya pasien mengaku sehabis memakan
indomie dan minum es cincau.Nyeri perut (+). BAB cair
sejak 2 jam yang lalu warna tinja coklat kehitaman
BAK(+) warna kuning jernih.Pasien juga sering makan
tidak teratur.
Pasien menyangkal meminum alkohol
RPT : sakit maag(+)
RPO : -

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 27 september 2016
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Tampak lemas
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Tanda Utama :

TD
Nadi
Frekuensi napas
Suhu

: 90/60 mmHg
: 60 x/menit
: 18 x/menit
: 35,6 oC

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Sensorium
: CM
Tek. Darah
: 90/60 mmHg
Anemis
Nadi : 60 x / menit
Icterus
:(-)
Oedema
:(-)
Respirat.rate
: 18 x / menit
Dyspnoe
Temp.Tubuh
: 35,06OC
GCS : 4 56
Cyanosis
:(-)

Status Lokalisata

Kepala
Mata : Konjunctiva palpebra pucat (-),
Hidung
: dbN
Mulut : dbn
Wajah
: pucat
Leher : dbN
Thorax
: dbN

:(-)

:(-)

Pemeriksaan fisik
Abdomen
Inspeksi : dbN
Palpasi
:
Hepar/Lien/Ren tidak teraba
nyeri tekan perut bagian tengah dan atas
Auskultasi : Bising usus dbn

Ekstremitas

: akral dingin

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 27/09/2016
JENIS PERIKSA
HEMATOLOGI

NILAI

NORMAL

Hemoglobin

14,4

13,3-16,6 gr/dL

Leukosit
Eusinofil
Basofil
Netrofil

17,91
0,8
0,2
86,7

4,00-10,0x109/L
0,00 7,00
0,00 1,00
40,0 74,0

Hematokrit
Trombosit

40,7
244

35,2-46,7 %
150-450 x109/L

FAAL HATI

SGOT
SGPT

29
21

15-37 U/L
12-78 U/L

Kreatinin Serum
BUN

0,94
13

0,5-1,2 mg/dL
6-20 mg/dL

Gula darah acak

84

80-125 mg/dl

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 27/09/2016
JENIS PERIKSA

NILAI

NORMAL

HEMATOLOGI

Cholesterol

175

200 mg/dL

Cholesterol LDL
Cholesterol HDL
Trigliserida

96
46
52

< 150 mg/dl

> 45 mg/dl
< 200 mg/dl

29
21

15-37 U/L
12-78 U/L

FAAL HATI

SGOT
SGPT
Kreatinin Serum
BUN

0,94
13

0,5-1,2 mg/dL
6-20 mg/dL

Gula darah acak

84

80-125 mg/dl

Resume
Anamnesis
Pasien perempuan usia 16 tahun
Pasien mengeluhkan muntah sebanyak 5 kali sejak 2 jam yang lalu
Perut terasa nyeri
Bab cair warna coklat kehitaman
BAK normal warna kuning jernih
Riwayat makan tidak teratur

Resume
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: lemah, compos mentis
Tanda-tanda utama : tekanan darah 90/60, nadi 60 x/menit,
pernafasan 18 x/i, suhu 35,6 derajat celcius
Perut
: perut soepel, H/L/R tidak teraba, nyeri
perut (+)
Akral dingin (+)

Diagnosis
Obs vomiting + GE

Therapy
Terapi dari igd tanggal 27 september 2016 :
-Infus Pz loading II kolf evaluasi TD
-Inj Ondancentron 3 x 1 amp
-Inj Lasgan 1 x 1 amp
-Ulsafate syr 3 x c1 ac
-Imunos tab 1 x 1

Follow up
Tanggal 28 september 2016 di ruangan
S : nyeri perut (+)
O : Ku tampak lemah
TD : 110/70 N : 88 x/menit
A : gastropati ec colic abdomen
P : - inf pz
- inj ranitidin 3 x 1 amp iv
- sucralfat syr 3 x c1

Follow up
Tanggal 29 september 2016 di ruangan
S : nyeri perut (-)
O : Ku baik
TD : 120/80 N : 84 x/menit
A : gastropati ec colic abdomen
P : - inf pz
- inj ranitidin 3 x 1 amp iv
- sucralfat syr 3 x c1

Obat pulang : Lansoprazole 2 x 1 tab

sucralfat syr 3 x c1

prognosis
Dubia ad bonam

SEKIAN DAN TERIMA KASIH